卒中后肩手綜合癥康復(fù)護(hù)理

1、卒中后肩手綜合征康復(fù)護(hù)理進(jìn)展,眉山市心腦血管病醫(yī)院 黃淑明,,1,什么是肩手綜合癥？,2,一、定義,肩手綜合征（Shoulder-Hand Syndrome,SHS） 肩手綜合征又稱作反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為12.5%-70%，常在中風(fēng)后1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但最早可能在發(fā)病第3天即發(fā)生，發(fā)病晚者可在發(fā)病6個(gè)月后才出現(xiàn)。,3,SHS是以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙,及同側(cè)手腫痛和肢體

2、運(yùn)動(dòng)障礙,為主要表現(xiàn)的癥候群：前期：疼痛、感覺(jué)異常，血管功能障礙、水腫、出汗異常及營(yíng)養(yǎng)障礙；后期：手部肌肉萎縮，手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，進(jìn)而導(dǎo)致上肢功能受限。,4,研究表明，僅有20%的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動(dòng)。如遇不當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩、手、指的永久畸形。因此，偏癱病人肩手綜合癥的早期預(yù)防與護(hù)理是腦卒中康復(fù)過(guò)程的關(guān)鍵之一。 SHS的發(fā)病年齡在45-78歲，90%在50歲以上，女性多余男性。心臟梗死、頸椎病、截癱、上肢創(chuàng)傷

3、、肩部半脫位等均可引起SHS，其中腦卒中偏癱后肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%-70%。,5,二、發(fā)病機(jī)制,肩手綜合癥（SHS） 據(jù)推測(cè)卒中后肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的疼痛和交感系統(tǒng)失調(diào)，可能是肩手綜合癥形成的關(guān)鍵因素。 周?chē)M織損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)原性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變等神經(jīng)原性損傷、卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、關(guān)節(jié)炎性粘連等促使或加重了SHS的發(fā)生發(fā)展。,6,二、發(fā)病機(jī)制,與交感神經(jīng)功能障礙有

4、關(guān)。 繼發(fā)于中樞性損傷，腦部病灶刺激或影響交感神經(jīng)1系統(tǒng)出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體的功能紊亂。 運(yùn)動(dòng)中樞麻痹---患肢交感神經(jīng)興奮性增加---血管痙攣性反應(yīng)---血管性水腫。 文獻(xiàn)顯示： 大腦運(yùn)動(dòng)前區(qū)損傷是腦卒中后偏癱引起肩手綜合征的初始原因，與周?chē)窠?jīng)損害所致的神經(jīng)軸索變性有關(guān)。,7,二、發(fā)病機(jī)制,（1）與淋巴及靜脈回流受阻有關(guān)。 ①腕關(guān)節(jié)持續(xù)屈曲受壓----手背側(cè)淋巴回流受阻--

5、--手遠(yuǎn)端腫脹。 ②腕被動(dòng)屈曲還可累及手部靜脈回流。當(dāng)臂向下的力使腕處于屈曲位時(shí)大靜脈回流受阻。,8,二、發(fā)病機(jī)制,（2）患側(cè)上肢不適當(dāng)訓(xùn)練，過(guò)度牽拉引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛。,9,二、發(fā)病機(jī)制,（3）與血管損傷及回流障礙有關(guān)，例如：患手輸液時(shí)，液體滲漏。,10,二、發(fā)病機(jī)制,（4）患側(cè)手外傷跌倒、灼傷或偏身忽略患手被卷入輪椅的輪子,11,三、分期臨床表現(xiàn),12,三、分期臨床表現(xiàn),Ⅰ期(急性期)肩痛，伴隨活動(dòng)受限同側(cè)手指

6、出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血液增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛，持續(xù)3-6個(gè)月，20%是兩側(cè)性。,,,,,,特點(diǎn)有： ★疼痛 ★水腫 ★溫?zé)?★指甲變白,13,三、分期臨床表現(xiàn),Ⅱ期（進(jìn)行期）肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮。手指ROM受限日益加重。平均持續(xù)3-6個(gè)月，如果治療不當(dāng)將進(jìn)入Ⅲ期。,,特點(diǎn)有： ★疼痛加重 ★肌肉萎縮 ★關(guān)節(jié)

7、痙攣由于腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的限制，前臂不能旋后。,14,三、分期臨床表現(xiàn),Ⅲ期（萎縮期）手部皮膚干燥、發(fā)涼、肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重形成固定的特征性畸形手。X線可見(jiàn)廣泛骨質(zhì)疏松，損害不可逆。,特點(diǎn)有： ★皮膚干燥 ★皮溫下降 ★畸形手,15,四、康復(fù)護(hù)理評(píng)定,1.綜合評(píng)估：外觀、皮溫、血液循環(huán)等2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定3.肌力評(píng)定4.感覺(jué)功能評(píng)定5.疼痛評(píng)定,16,四、康復(fù)護(hù)理評(píng)定,1、水腫的評(píng)估:（程度、范圍等）

8、LENT-SOME淋巴水腫分級(jí),17,四、康復(fù)護(hù)理評(píng)定,2、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定：,18,四、康復(fù)護(hù)理評(píng)定,3、肌力評(píng)定: MMT檢查通常采用美國(guó)哈弗大學(xué)Robert Lovett教授提出來(lái)的6級(jí)分級(jí)法。,19,四、康復(fù)護(hù)理評(píng)定,4、感覺(jué)功能評(píng)定: 包括淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)。檢查時(shí)患者的反應(yīng)有： a、正常 b、消失 c、減低或減退,20,四、康復(fù)護(hù)理評(píng)定,5、疼痛的評(píng)定:

9、 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）,21,五、康復(fù)護(hù)理措施,治療目標(biāo)：減輕水腫，然后治療疼痛和僵硬。 1、傳統(tǒng)的三原則—降溫、降壓、抬高，以減輕水腫。 2、 Evans(1980)概括治療手炎性水腫的方法: M-輕柔肌肉運(yùn)動(dòng) I-用冰降溫 C-加壓 E-抬高 形成便于縮

10、寫(xiě)的記憶詞“MICE ”（邁克）。,22,五、康復(fù)護(hù)理措施,《2011版中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》中SHS治療推薦方法如下： ①對(duì)肩手綜合癥患者，建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。 ②對(duì)于手腫脹明顯的患者可采用短期應(yīng)用類固醇激素治療。 ③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。,23,五、康復(fù)護(hù)理措施,肩手綜合征,良姿位的擺放,向心性按

11、摩法,冷水-溫水浸泡法,壓力療法,被動(dòng)運(yùn)動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng),,,,,,,24,五、康復(fù)護(hù)理措施,1、良姿位 規(guī)范早期擺放能有效預(yù)防SHS，可減少由于腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，改善局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，改善和促進(jìn)局部的神經(jīng)循環(huán)。,25,五、康復(fù)護(hù)理措施,（1）良姿位擺放-坐位 上肢要抬高與前面的桌子上，臂下墊一枕頭，當(dāng)患者坐輪椅時(shí)應(yīng)當(dāng)在輪椅上放一桌板或保證患者的手不懸垂在一邊。,26,五、康復(fù)護(hù)理措施,（2）良

12、姿位擺放-臥位 各種體位擺放應(yīng)避免腕屈曲。,27,五、康復(fù)護(hù)理措施,防止腕關(guān)節(jié)掌曲！,28,五、康復(fù)護(hù)理措施,防止指關(guān)節(jié)掌曲！,29,五、康復(fù)護(hù)理措施,2、壓力療法（一）向心性纏繞壓迫手法 向心性纏繞壓迫手指或四肢被證明是一種簡(jiǎn)單、安全和非常有效的治療周?chē)运[的方法，促進(jìn)周?chē)苁湛s舒張自行調(diào)節(jié)。原則：直徑1-2mm的線繩，從遠(yuǎn)端向近端，先拇指后其它，最后纏手，直到腕關(guān)節(jié)。,30,五、康復(fù)護(hù)理措施,壓力療法（二）

13、空氣波壓力療法 通過(guò)多腔氣囊依次有序的反復(fù)充放氣，形成對(duì)組織和肢體的循環(huán)壓力，促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，從而達(dá)到消腫的目的。,,31,五、康復(fù)護(hù)理措施,3、冷水-溫水交替浸泡法 （1）準(zhǔn)備一盆0℃-10℃的冷水，一盆42℃-45℃的溫水 （2）將患者的手放入冷水中浸泡1-2分鐘，然后放入熱水中浸泡1-2分鐘，熱水中浸泡時(shí)對(duì)患者手指進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及向心性按摩推揉約1-2分鐘，或者從熱水

14、中拿出并進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及向心性按摩推揉約1-2分鐘。 （3）再將手放于冷水中浸泡1-2分鐘，反復(fù)進(jìn)行上述操作3-5次，時(shí)間為20-30分鐘。,32,五、康復(fù)護(hù)理措施,4、冰水浸泡法 冰與水按2:1比例混合，同健手共同浸入混合水中，時(shí)間以健手能耐受為度，反復(fù)3-5次，2-3次/天，兩次浸泡時(shí)間有短暫的間隔。此法在早期非常有效，可消腫止痛并解痙，注意避免凍傷和血壓升高。,,,,,,,,,33,五、康復(fù)護(hù)理措施,5、主運(yùn)

15、動(dòng) 盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。即使手完全癱瘓，也應(yīng)結(jié)合有主動(dòng)功能的肌肉進(jìn)行鍛煉，充分發(fā)揮肌肉泵的作用，打破疼痛-制動(dòng)-活動(dòng)障礙的惡性循環(huán)。,34,五、康復(fù)護(hù)理措施,6、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 小心的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也能輕柔，不應(yīng)引起疼痛。,35,五、康復(fù)護(hù)理措施,肌內(nèi)效貼技術(shù) ①改善循環(huán)，消除消腫 ②皮膚和肌肉同時(shí)被刺激，通過(guò)肌內(nèi)效貼增加了皮膚與肌肉的間隙，直接減輕了皮下痛覺(jué)感受

16、器的刺激，達(dá)到減輕疼痛的作用。 ③改善ROM,36,五、康復(fù)護(hù)理措施,早期適當(dāng)運(yùn)用肩固定帶。防止肩關(guān)節(jié)脫位、防止肩關(guān)節(jié)的過(guò)渡牽拉。,37,六、肩手綜合征的預(yù)防,1.正確的體位擺放，避免掌屈和長(zhǎng)時(shí)間的患手下垂2.患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)控制3.避免患手輸液4.避免過(guò)渡牽拉，防止患手的任何外傷。5.早期適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，防止肩關(guān)節(jié)半脫位、重力牽拉和血液回流不暢。,38,,,,,,,,感謝大家的聆聽(tīng)！,