深靜脈血栓后綜合癥

1、深靜脈血栓后綜合癥（Postthrombotic Syndrome，PTS）,保定市第一中心醫(yī)院心臟血管外科,1.定義,深靜脈血栓后綜合征（Postthrombotic Syndrome,PTS）是深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）后，由于靜脈阻塞和深靜脈瓣膜功能受損，導(dǎo)致長(zhǎng)期的靜脈高壓和肢體靜脈回流障礙所引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至皮膚難愈性潰瘍等一系列綜合征。,根據(jù)2008年VEIN-T

2、REM會(huì)議共識(shí)，PTS定義為“繼發(fā)于DVT的慢性靜脈癥狀和/或體征”(chronic venous symptoms and / or signs secondary to deep vein thrombosis),,約50%的急性DVT患者2年內(nèi)可發(fā)生PTS，即使經(jīng)過(guò)正規(guī)抗凝治療，其發(fā)生率仍可達(dá)30%-50%。5%-10%的DVT患者可發(fā)生嚴(yán)重的PTS,2.發(fā)病機(jī)制,,,3.臨床癥狀,PTS通常發(fā)生于DVT后1-2年典型的癥狀包

3、括受累肢體疼痛、痙攣、沉重感、感覺(jué)異常、瘙癢。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)行走后患肢“爆裂樣”疼痛、休息后緩解，即靜脈性跛行。,,上述癥狀在不同的患者會(huì)有不同的癥狀組合?？砷g斷性或持續(xù)性發(fā)作。特征為所有癥狀在站立或行走后加重，平臥休息后減輕。,4.體征,PTS常見(jiàn)體征包括肢體水腫、足踝部或更大范圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張、足靴區(qū)皮膚色素沉著、瘀滯性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性久治不愈的靜脈性潰瘍。此外，還可出現(xiàn)繼發(fā)性靜脈曲張。,,靜脈性潰瘍?yōu)橛俜e性潰瘍。為表淺的

4、、富含纖維蛋白、邊緣有炎癥、遷延不愈的或愈合后很容易復(fù)發(fā)的潰瘍。易發(fā)生于腳踝內(nèi)側(cè)區(qū)域。,癥狀及體征缺乏特異性,慢性靜脈功能不全慢性充血性心力衰竭下肢的創(chuàng)傷淋巴回流障礙,5.診斷,,尚不存在金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)病史+臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）既往有DVT病史，并且患者已處于慢性期（通常認(rèn)為3個(gè)月-2年內(nèi)）。出現(xiàn)下肢反復(fù)酸痛、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍形成等典型的PTS癥狀及體征。如不能明確既往是否有DVT病史，應(yīng)根據(jù)進(jìn)一步影像學(xué)檢查以

5、明確。,對(duì)于沒(méi)有PTS的臨床表現(xiàn)，而僅通過(guò)影像學(xué)檢查（如彩超、靜脈造影等）發(fā)現(xiàn)靜脈功能異常（ 如返流、靜脈阻塞、靜脈高壓等），即便之前患有DVT，也不能診斷為PTS,6.評(píng)分系統(tǒng),有關(guān)PTS 診斷及臨床嚴(yán)重程度分層有6 種評(píng)估系統(tǒng)：Ginsberg 定義、Widmer 分級(jí)、Brandjes 評(píng)分、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）、CEAP 分級(jí)及Villalta 評(píng)分,Vi

6、llalta 評(píng)分系統(tǒng),,被認(rèn)為是最適合PTS 診斷的,,,,評(píng)估指標(biāo)包括5項(xiàng)臨床癥狀（沉重，疼痛，痙攣，瘙癢和感覺(jué)異常）和6項(xiàng)臨床體征（ 脛前水腫，皮膚硬結(jié)，色素沉著，靜脈擴(kuò)張，潮紅和小腿擠壓痛），每項(xiàng)指標(biāo)按照從無(wú)到嚴(yán)重評(píng)為0-3分?？偡秩?-4分無(wú)PTS，5-9分為輕度PTS，10-14分為中度PTS，>14分或潰瘍形成則為重度PTS。,周圍型,中央型,混合型,7.分型,按解剖部位分型,,,,,,,,,,周圍型,中央型,混合型

7、,上型,下型,上下聯(lián)合型,以腹股溝韌帶為界,DVT,PTS,,根據(jù)血栓閉塞的部位、范圍和再通的情況，以及血流動(dòng)力學(xué)改變分型,,局段型　急性期血栓僅局限于部分靜脈主干。全肢型　原來(lái)的血栓形成累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)，包括腹股溝韌帶近，遠(yuǎn)段的靜脈。,,全肢型又分為三型和2個(gè)亞型。 Ⅰ型 完全閉塞型 Ⅱ型 部分再通型 Ⅱa型，深靜脈部分再通，仍以阻塞為主。 Ⅱb型

8、，深靜脈再通的程度大于閉塞。 Ⅲ型 完全再通型,8.治療,保守治療手術(shù)治療,,壓力治療,藥物治療,a.壓力治療,佩戴彈力醫(yī)療襪（ECSs） PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕肢體腫脹、緩解沉重感及瘙癢。禁忌證為癥狀性外周動(dòng)脈疾病的患者，可能加重間歇性跛行。（一般40mmHg）間歇式壓力泵治療 每日間歇應(yīng)用壓力泵治療可有效改善PTS癥狀。,b.藥物治療,抗凝治療：可防止血栓蔓延、預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，降低

9、PTS的發(fā)生率。 有研究表明DVT后長(zhǎng)期抗凝治療可促進(jìn)靜脈內(nèi)血塊的消融，并能加快靜脈壁再內(nèi)膜化。 常用藥物：低分子肝素、華法林鈉、利伐沙班、阿加曲班等,b.藥物治療,ACCP的VTE診治指南建議：對(duì)于有手術(shù)或其他短暫誘因的DVT抗凝時(shí)限為3個(gè)月，不能過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；對(duì)于無(wú)明顯誘因的DVT患者抗凝治療3個(gè)月后再次評(píng)估再?zèng)Q定是否繼續(xù)抗凝。,b.藥物治療,改善靜脈功能 減低靜脈淤血、改善血管壁通透性，緩解水

10、腫，促進(jìn)潰瘍愈合。 主要藥物：邁之靈（有效成分為馬栗樹(shù)籽提取物中的無(wú)水七葉皂苷素）、蕓香苷類藥物、地奧司明（主要成分為黃酮）、己酮可可堿、曲克蘆丁等,c.手術(shù)治療,目的： 1.早期解除近端靜脈回流障礙．緩解靜脈高壓，減少甚至避免遠(yuǎn)端繼發(fā)性瓣膜功能破壞。 2.重建或修復(fù)深靜脈瓣膜，糾正血液倒流。,c.手術(shù)治療,介入手術(shù)：球囊擴(kuò)張及支架置入，術(shù)后需終身抗凝治療（主要適用于髂股靜脈狹窄或閉塞患者）外科手術(shù)：大隱靜脈交