危重病人感染的病理常識(shí)

1、第十九章　危重病人的感染,,概 述,危重病人的感染是重大挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性感染 入院前已存在醫(yī)院獲得性感染（醫(yī)院感染 ） 指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。發(fā)生率約6%～17%。危重病人中發(fā)生率可達(dá)25%以上，且呈上升趨勢(shì)。,內(nèi) 容,第一節(jié) 危重病人的感染因素第二節(jié) 感染的病理生理第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷第四節(jié) 危重病人感染的治療第五節(jié)

2、常見(jiàn)危重病人的幾種感染,第一節(jié) 危重病人的感染因素,病人因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素,基礎(chǔ)疾病高齡并存病多發(fā)傷直接感染內(nèi)原性感染,,第一節(jié) 危重病人的感染因素 —— 醫(yī)源性因素,診療措施 藥物鎮(zhèn)靜藥——抑制咳嗽、呼吸道纖毛、吞咽H2受體抑制藥——胃酸pH↑，胃細(xì)菌增殖抗生素——菌群失調(diào)；耐藥菌生成免疫抑制藥——免疫力↓導(dǎo)管 引流、輸液、通氣環(huán)路入人體——外源性感染遷移——內(nèi)源性感染,http://ww

3、w.120sysdyy.com/jrsy/http://www.120sysdyy.com/jrsy/by/http://www.120sysdyy.com/jrsy/wh/http://www.120sysdyy.com/jrsy/yf/http://www.120sysdyy.com/jrsy/zd/http://www.120sysdyy.com/jrsy/zl/http://www.120sysdyy.com/jrs

4、y/zz/http://www.120sysdyy.com/kfal/http://www.120sysdyy.com/kydt/http://www.120sysdyy.com/lylx/http://www.120sysdyy.com/qt/http://www.120sysdyy.com/qt/azb/http://www.120sysdyy.com/qt/fl/http://www.120sysdyy.com/qt

5、/lb/http://www.120sysdyy.com/qt/md/http://www.120sysdyy.com/qt/rtr/http://www.120sysdyy.com/qt/rxg/http://www.120sysdyy.com/rdxwhttp://www.120sysdyy.com/szqpz/http://www.120sysdyy.com/szqpz/by/http://www.120sysdyy

6、.com/szqpz/wh/http://www.120sysdyy.com/szqpz/yf/http://www.120sysdyy.com/szqpz/zd/http://www.120sysdyy.com/szqpz/zl/http://www.120sysdyy.com/szqpz/zz/http://www.120sysdyy.com/yydt/http://www.120sysdyy.com/zjfc/htt

7、p://www.120sysdyy.com/zljs/,第一節(jié) 危重病人的感染因素 —— 環(huán)境,ICU滯留時(shí)間長(zhǎng)ICU設(shè)計(jì)與布局不當(dāng)病人來(lái)源廣泛,第二節(jié) 感染的病理生理,多為院內(nèi)感染：致病力強(qiáng)、耐藥不同部位致病菌不同病源體多為細(xì)菌；耐藥菌增多G- 多見(jiàn)；以多源性、散發(fā)性為特點(diǎn)G+ 逐步增多真菌發(fā)生率逐步增多可有條件致病菌,醫(yī)院感染 攜帶致病微生物的狀態(tài)不同 ：,內(nèi)源性感染（自身感染）：免疫機(jī)能低下病

8、人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)引起自身感染。外源性感染：由環(huán)境或他人處帶來(lái)的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染 在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護(hù)者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染 由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。,http://www.sdwtrl.com/wtrl/http://www.sdwtrl.com/zy/htt

9、p://www.sdwtrl.com/yc/http://www.sdwtrl.com/yl/http://www.sdwtrl.com/shqh/http://www.sdwtrl.com/gwy/,誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素,1. 基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度 降低整個(gè)機(jī)體對(duì)感染侵襲的抵御能力；在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件。  2. 住院的時(shí)間 染的發(fā)生率與病人住院時(shí)間長(zhǎng)短正相關(guān)  3.

10、 抗生素的應(yīng)用 誘導(dǎo)PPM產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性作用，而受到耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。,第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷,危重病人感染的臨床特點(diǎn)起病隱匿 感染的臨床表現(xiàn)和原發(fā)病引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)很難區(qū)分，早期難認(rèn)識(shí)。發(fā)展迅速 危重病人免疫低下，感染病灶難以徹底清除，多為耐藥菌，因此，較難控制，易發(fā)展成為膿毒癥，從而導(dǎo)致或加重多器官功能不全綜合征。,危重病人感染的臨床特點(diǎn),癥狀多樣

11、 發(fā)熱最常見(jiàn)，但程度和熱型不一。而頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主觀癥狀多不明顯。局部表現(xiàn)不典型 繼發(fā)感染的器官、系統(tǒng)定位癥狀和體征一般不很明顯 與危重病本身難鑒別 各種原因所致的危重病可能有一共同的病理生理過(guò)程——系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，而感染的本質(zhì)正是微生物所致的炎癥反應(yīng)，兩者的臨床表現(xiàn)很相象或重疊，特別是敗血癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征更難區(qū)分。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)不同：病情復(fù)雜；病源微生物多樣；有少見(jiàn)致病菌體溫 ↑、 WBC

12、↑最常見(jiàn)，但缺乏特異性；老年、衰竭病人敏感性↓感染病灶難尋，而定位診斷卻非常重要,診斷,病史 原發(fā)??？易發(fā)因素？體溫、血常規(guī)局部體征輔助檢查 明確感染部位標(biāo)本：培養(yǎng) + 藥敏 病原學(xué)診斷 鑒別非感染因素,病原學(xué)診斷,在可疑感染部位檢出肯定的病原微生物是確立診斷的重要手段。還能指導(dǎo)抗感染藥物治療。優(yōu)質(zhì)標(biāo)本是可靠的病原學(xué)診斷的前提。標(biāo)本均應(yīng) 盡可能無(wú)菌取材，嚴(yán)格避免污染。力求新鮮，采集后盡快送檢。

13、作厭氧培養(yǎng)時(shí)需隔氧條件下采集和送檢。藥敏結(jié)果通常用最低抑菌濃度或分敏感、中度敏感和耐藥三個(gè)等級(jí)。,病原學(xué)診斷,對(duì)病原學(xué)檢查結(jié)果的解釋時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到：病原學(xué)結(jié)果不是診斷感染癥的唯一依據(jù)，必須結(jié)合臨床分析。標(biāo)本的質(zhì)量是檢驗(yàn)準(zhǔn)確的前提。任何檢驗(yàn)方法均有局限性，可導(dǎo)致假陰性?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)有關(guān)。,第四節(jié) 危重病人感染的治療,基本原則清除感染灶——病源學(xué)治療病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展

14、的惡性環(huán)節(jié)對(duì)癥療法——爭(zhēng)取足夠時(shí)間以利痊愈,危重病人感染的治療方法-1,盡可能早期徹底清除感染灶對(duì)有明確病灶者是控制感染的關(guān)鍵。任何其他措施均只能作為輔助治療，決不能替代手術(shù)。盡可能充分引流化膿性病灶基本的外科原則，也是控制感染最有效的措施。撤除已經(jīng)感染的導(dǎo)管各種侵入性導(dǎo)管都是感染的誘因。一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。,http://www.xasg120.com/fkzl/http://www

15、.xasg120.com/fkzl/lc/http://www.xasg120.com/fkzl/wy/http://www.xasg120.com/fkzl/yd/http://www.xasg120.com/fkzl/zgjl/http://www.xasg120.com/fuke/http://www.xasg120.com/fuke/fujianyan/http://www.xasg120.com/fuke/gjy/

16、http://www.xasg120.com/fuke/ndy/http://www.xasg120.com/fuke/pqy/http://www.xasg120.com/fuke/ydy/http://www.xasg120.com/fuke/zigongneimoyan/http://www.xasg120.com/gongjing/http://www.xasg120.com/gongjing/feida/http

17、://www.xasg120.com/gongjing/gongjingai/http://www.xasg120.com/gongjing/milan/http://www.xasg120.com/gongjing/xirou/http://www.xasg120.com/gongjing/yanzheng/http://www.xasg120.com/jbzs/http://www.xasg120.com/jhsy/ht

18、tp://www.xasg120.com/jhsy/gwy/http://www.xasg120.com/jhsy/jiancha/http://www.xasg120.com/jhsy/shanghuanquhuan/http://www.xasg120.com/jhsy/wtrl/http://www.xasg120.com/jhsy/wutongyinchan/http://www.xasg120.com/jhsy/ya

19、oliu/http://www.xasg120.com/jryuyue/http://www.xasg120.com/weichuangfuke/http://www.xasg120.com/yyhj/http://www.xasg120.com/zhengxing/cnmxf/http://www.xasg120.com/zhengxing/xyczx/http://www.xasg120.com/zhengxing/yd

20、jss/http://www.xasg120.com/zhengxing/ydzx/,危重病人感染的治療-2,抗菌藥物及時(shí) 懷疑感染癥狀、體征；留區(qū)標(biāo)本后即開(kāi)始治療；積極尋找感染證據(jù)同時(shí)開(kāi)始用。有效 據(jù)經(jīng)驗(yàn)選強(qiáng)效、廣譜，不逐步升級(jí)；足量；聯(lián)合；足夠時(shí)間合理 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥避免用對(duì)肝、腎、心臟等有毒性的藥物,危重病人感染的治療-3,必要的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)保護(hù)重要器官功能控制感染只是危重病救治中的一個(gè)

21、環(huán)節(jié)挽救生命是最終的目標(biāo)保護(hù)全身重要器官功能是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的基礎(chǔ)免疫療法 種輔助治療；可能有效。高壓氧治療 在厭氧菌，特別是創(chuàng)傷厭氧菌感染中有獨(dú)到療效。,第五節(jié) 常見(jiàn)危重病人的幾種感染,膿毒癥肺部感染腹部感染尿路感染,膿毒癥(sepsis),指機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等)感染引起的全身炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。 在有急性炎癥反應(yīng)表征的危重病人，膿毒癥與其它非感染性疾病往往難以鑒別 有明確

22、感染或炎性部位時(shí)用其他診斷。但血培養(yǎng)陽(yáng)性卻找不到感染灶, 或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀稱(chēng)為膿毒癥,膿毒癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflamatory response syndrome,SIRS） ：感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過(guò)度反應(yīng)的結(jié)果。,膿毒癥診斷1,有明確感染或可疑感染加上以下SIRS的指標(biāo):     1. 一般指標(biāo):① 發(fā)熱(&

23、gt;38.3C°);② 低體溫(90次/分;④ 氣促>30次/分;⑤ 意識(shí)改變;⑥ 明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg超過(guò)24小時(shí);⑦ 高血糖癥(血糖>110 mg/dl,而無(wú)糖尿病史)。     2. 炎癥指標(biāo):① WBC增多(>12×109/L);② WBC減少(10%;④ 血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差; ⑤降鈣素原>正常值2

24、個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,膿毒癥診斷2,3. 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):①低血壓(SBP40 mmHg, 或按年齡下降 > 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差);②混合靜脈血氧飽和度>70%;CI 3 mmol/L);② 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。,膿毒癥診斷3,5.器官功能障礙參數(shù):① 低血氧癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)4 mg/L)。,治療1,除去感染病灶——關(guān)鍵抗生素： 臨床初步診斷成立、留標(biāo)本培養(yǎng)后立即開(kāi)始；選經(jīng)驗(yàn)用藥——后藥敏調(diào)整；

25、聯(lián)合；長(zhǎng)程生命支持：補(bǔ)血容量；足夠灌注壓；機(jī)械通氣；血液透洗；,肺部感染,主要與機(jī)械通氣有關(guān)以G-桿菌為主，多為混合感染免疫缺陷病人最常發(fā)生術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素：氣管插管/切開(kāi)；長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；昏迷；既往史診斷：膿痰；肺功能變化；羅音；肺部實(shí)變,腹部感染,包括：臟器炎癥；腹膜炎；膿腫；術(shù)后感染細(xì)菌：多內(nèi)源性；多混合感染穿孔：早期積極抗菌素，膿腫形成后徹底引流急性化膿性腹膜炎：盡早手術(shù)，抗菌是輔助急性膽囊炎、膽管感染：

26、盡早手術(shù)解除梗阻，同時(shí)足量、有效抗菌,http://www.029nk.com/fkyz/http://www.029nk.com/byby/http://www.029nk.com/fkzl/http://www.029nk.com/gjjb/http://www.029nk.com/jhsy/http://www.029nk.com/fkzx/http://www.029nk.com/gjjb/gjml/http://

27、www.029nk.com/fkyz/ydy/http://www.029nk.com/fkzl/zgjl/http://www.029nk.com/byby/byjc/http://www.029nk.com/fkzx/cvmxf/http://www.029nk.com/jhsy/rljs/http://www.029nk.com/fkyz/bdyc/http://www.029nk.com/byby/nxby/htt

28、p://www.029nk.com/fkzx/yczx/http://www.029nk.com/jhsy/wtrl/http://www.029nk.com/jhsy/yaoliu/http://www.029nk.com/gjjb/gjxr/http://www.029nk.com/fkyz/fjy/http://www.029nk.com/fkzl/lcnz/http://www.029nk.com/byby/byzl

29、/http://www.029nk.com/jhsy/gwy/http://www.029nk.com/byby/lcxby/http://www.029nk.com/fkzx/ydjs/http://www.029nk.com/jhsy/jyzs/http://www.029nk.com/gjjb/gjfd/http://www.029nk.com/fkyz/pqy/http://www.029nk.com/fkzl/y

30、dnz/http://www.029nk.com/byby/byyy/http://www.029nk.com/fkzx/yjbt/http://www.029nk.com/gjjb/gjy/http://www.029nk.com/fkyz/ndy/http://www.029nk.com/fkzx/ydzx/http://www.029nk.com/byby/gjxby/http://www.029nk.com/fkz