國內(nèi)外前列腺癌指南更新要點(diǎn)

1、2014國內(nèi)外前列腺癌指南更新及解讀,國內(nèi)外指南,中國泌尿外科疾病診斷治療指南（CUA）,NCCN指南,歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南（European Association of Urology，EAU）,美國泌尿外科協(xié)會(huì)指南（American Urological Association）,EAU指南對(duì)篩查和早期檢測有了明確的推薦,應(yīng)該向身體狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過10-15年，能夠充分溝通的男性提供個(gè)體化的依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的早期檢測策略（3

2、，B）在有前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的男性中進(jìn)行早期PSA檢測（2b，A）50歲以上45歲以上有家族史40多歲PSA＞1ng/ml60多歲PSA＞2ng/ml根據(jù)初始PSA水平，那些初始就有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該每2年進(jìn)行一次檢測，那些初始沒有風(fēng)險(xiǎn)的患者可以延遲至8年（3，C）,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,DRE與PSA對(duì)前列腺癌診斷的意義,直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期疑似前列腺癌最佳方法D

3、RE大部分前列腺癌發(fā)生在前列腺的外周帶，當(dāng)腫瘤的體積達(dá)到了大約0.2ml或者更大的時(shí)候，可以通過DRE能夠發(fā)現(xiàn)，大約有18%的前列腺癌病人是僅僅通過DRE發(fā)現(xiàn)的PSA血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,PSA對(duì)前列腺癌診斷的意義,血清總PSA（tPSA））＞4.0ng/ml為異常PSA＞10ng/ml時(shí)，需要進(jìn)行前列腺穿刺活檢PSA 4-10

4、ng/ml時(shí)，f/tPSA異常值或PSAD值異常即使PSA＜4ng/ml時(shí)，仍然存在前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn),fPSA：游離PSA，不與血漿蛋白結(jié)合而游離存在的PSAPSAD：PSA密度，即血清總PSA值與前列腺體積的比值PSAV：PSA速率，即連續(xù)觀察到的PSA水平的變化,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,前列腺癌穿刺活檢指征匯總,直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異

5、常影像，任何PSA值PSA ＞10ng/ml時(shí)，任何PSA和PSAD值PSA 4-10ng/ml時(shí)，f/tPSA異常值或PSAD值異常,2014EAU與CUA指南對(duì)前列腺穿刺活檢的推薦,2014 EAU指南活檢的決定基于PSA和DRE檢查的結(jié)果（2b，A）對(duì)于初始診斷，應(yīng)該在超聲影像引導(dǎo)下對(duì)外周帶進(jìn)行系統(tǒng)性10-12針經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰活檢（2a，B）（2013 EAU推薦8針）經(jīng)直腸活檢需要抗生素預(yù)防（1b，A）前列腺不同部位

6、的活檢組織應(yīng)該獨(dú)立提交病理并獲得病理報(bào)告（3，A）如果有發(fā)現(xiàn)異常DRE、PSA上升或者初次活檢的病理學(xué)結(jié)果提示惡性，可進(jìn)行再次活檢（2a，B）,2014 CUA指南為提高診斷率，減少合并癥，建議使用冠狀、矢狀面實(shí)時(shí)成像的B超設(shè)備，使用帶有雙穿刺通道的探頭目前數(shù)據(jù)顯示初始的飽和穿刺比逐步穿刺的效果好，不增加并發(fā)癥穿刺術(shù)前通常需預(yù)防性口服抗生素，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,,,,,,2014 EAU Prostate Cancer Guid

7、eline；2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南,EAU指南前列腺癌分期的更新,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2013 EUA Prostate Cancer Guideline,小結(jié),在有前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的男性中進(jìn)行早期PSA檢測直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期疑似前列腺癌最佳方法應(yīng)該在超聲影像引導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)性10-12針經(jīng)直腸或者經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢局部分期（T分期）的最相關(guān)信息主要來

8、自于前列腺穿刺活檢的部位的陽性率，腫瘤分級(jí)以及血清PSA水平,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?極低?；颊咧委熗扑]-2013 NCCN,極低危：T1CGleason 評(píng)分≤6小于3針前列腺活檢陽性且每針癌細(xì)胞數(shù)≤50%PSA＜10ng/ml、PSA密度＜0.15ng/ml/g,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,極低?；颊咧委煾?2014 NCCN,2014 NCC

9、N Prostate Cancer Guideline,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?低?；颊咧委熗扑]-2013 NCCN,低危：T1-T2aGleason 評(píng)分≤6PSA＜10ng/ml,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,低?；颊咧委煾?2014 NCCN,低危：T1-T2aGleason 評(píng)分≤6PSA＜10ng/ml,2014 NCCN Prosta

10、te Cancer Guideline,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?中危患者治療推薦-2013 NCCN,中危：T2b-T2a或Gleason 評(píng)分7或PSA 10-20ng/ml,2013 NCCN Prostate Cancer Guideline,中?；颊咧委煾?2014 NCCN,中危：T2b-T2a或Gleason 評(píng)分7或PSA 10-20ng/ml,2014 NCCN Pros

11、tate Cancer Guideline,觀察等待與主動(dòng)監(jiān)測的定義,2014 CUA觀察等待的定義：對(duì)已明確前列腺癌診斷，通過密切觀察、隨診，直到出現(xiàn)局部或系統(tǒng)癥狀（下尿路梗阻、疼痛、骨相關(guān)事件等），才對(duì)其采取一些姑息性治療如下尿路梗阻的微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療來緩解轉(zhuǎn)移病灶癥狀的一種保守治療前列腺癌的方法，適用于不愿意或體弱不適合接受主動(dòng)治療的前列腺癌患者,2014 CUA主動(dòng)監(jiān)測的定義：對(duì)已明確前列腺癌診斷，有治愈性治療適應(yīng)

12、癥的患者，因擔(dān)心生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，不即刻進(jìn)行主動(dòng)治療而選擇嚴(yán)密隨訪，積極監(jiān)測疾病發(fā)展進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展達(dá)到預(yù)先設(shè)定的疾病進(jìn)展閾值時(shí)再給予治療,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2014 CUA 主動(dòng)監(jiān)測轉(zhuǎn)積極治療的指征,GS評(píng)分超過4+3，或穿刺組織中腫瘤組織明顯增多患者意愿PSA倍增時(shí)間2ng/mlGS評(píng)分<6而PSA快速上升，多項(xiàng)檢查有意義一項(xiàng)納入452名臨床分期T1c或T2a并且PSA≤10ng/ml

13、患者的研究顯示，最終接受主動(dòng)監(jiān)測的患者中仍有30%接受了根治性治療,,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline,慎重選擇觀察等待,2014 EAU對(duì)觀察等待的推薦：不愿意接受積極治療帶來的副作用，尤其是那些預(yù)期壽命短的患者（1b,A）開始非治愈性治療的決定基于疾病進(jìn)展以及癥狀（1a,B）,斯堪的納維亞前列腺癌研究所組織納入了1898年值1999年的695名臨床分期T

14、1-T2的患者隨機(jī)1:1分成等待觀察組和根治性前列腺切除術(shù)，在12.8年的隨訪后，研究顯示接受根治性前列腺切除術(shù)的患者腫瘤特異性死亡率、總死亡率以及轉(zhuǎn)移性進(jìn)展和局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低,前列腺癌根治術(shù)是T1-T2期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一,適應(yīng)癥：低中危局限性前列腺癌（cT1a-T2b和GS2-7和PSA<20ng/ml和預(yù)期壽命<10年）T1a-T1b：如果患者預(yù)期壽命比較長，尤其是對(duì)于那些分化較差的腫瘤，應(yīng)該考慮到前列腺癌根治

15、術(shù)T1c-T2a：對(duì)于一個(gè)cT1c患者，很難去區(qū)分這個(gè)腫瘤是否潛在地威脅生命。也有很多研究報(bào)道顯示cT1c有高達(dá)30%的比例在最終的病理學(xué)分析中被證明是局部晚期。如何選擇合適的患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)很關(guān)鍵對(duì)于T2a預(yù)期壽命大于10年的患者，推薦RP作為標(biāo)準(zhǔn)治療，因?yàn)槿绻颊卟唤邮苤委煟?5%-55%的患者在5年后會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展中危局限期患者：cT2b-T2c或者Gleason評(píng)分=7或PSA在10-20ng/ml之間，根治術(shù)是

16、推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。T2b的患者不接受治療，在5年內(nèi)有超過70%的患者會(huì)進(jìn)展,,極低?；颊咧改系臀；颊咧改现形；颊咧改细呶；颊咧改?2014 NCCN推薦：高?；颊呖蛇x擇根治術(shù),高危：T3a或Gleason評(píng)分8-10或PSA>20ng/ml,2014 EAU亦推薦根治術(shù)是高?；颊叩暮侠磉x擇,ADT=androgen deprivation therapy;eLND=extended lymph node dissec

17、tion;GS=Gleason score;LND=lymph node dissection;PCa=prostate cancer;RP=radical prostatectomy,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,2014 CUA推薦高?；颊呖蛇x擇根治術(shù)并輔以內(nèi)分泌治療,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南,前列腺癌根治術(shù)對(duì)高危及局部晚期患者的獲益,2014 EAU Prostate Can

18、cer Guideline,這些研究部分都包括術(shù)后聯(lián)合輔助放療或內(nèi)分泌治療,各大指南對(duì)于手術(shù)的推薦,手術(shù)方式：CUA-機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)正逐漸成為局限性前列腺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)NCCN-腹腔鏡和機(jī)器人輔助RP是經(jīng)常采用的方法。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，這些方法可取得與開放式手術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果EAU-多參數(shù)MRI能夠幫助在中危和高危的患者中決定是否進(jìn)行神經(jīng)保留術(shù)淋巴結(jié)的處理：EAU術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性：2個(gè)以上淋巴結(jié)陽性推薦輔助ADT

19、2個(gè)及以下淋巴結(jié)陽性可以選擇等待處理低危前列腺癌，沒有必要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除，因?yàn)榱馨徒Y(jié)陽性的概率不超過5%中危前列腺癌，如果預(yù)估淋巴結(jié)陽性的風(fēng)險(xiǎn)超過5%，以及高危的患者，都應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除，因?yàn)檫@些情況下，估計(jì)的淋巴結(jié)陽性風(fēng)險(xiǎn)是15%-40%極高危的患者也應(yīng)該實(shí)施擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)楣烙?jì)的淋巴結(jié)陽性率達(dá)21-49%,高危患者根治性治療后ADT治療療程,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南；2014 EAU Prost

20、ate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,2014版CUA指南更新：藥物去勢3月劑型更方便,,2011版CUA指南：未提及劑型問題,2014版CUA指南：與1個(gè)月的劑型相比3個(gè)月的劑型使用更方便（諾雷德 10.8mg）,第1個(gè)月 第2個(gè)月 第3個(gè)月 第4個(gè)

21、月,第1個(gè)月 第2個(gè)月 第3個(gè)月 第4個(gè)月,休息,患者甲,患者乙,小結(jié),針對(duì)極低危、低危組治療策略根據(jù)壽命分層極低危、低?；蛑形＝M<10年，選擇由“主動(dòng)監(jiān)測”更改為“觀察”，后者不是以根治為目的，而是以姑息性治療為目的，關(guān)注減少治療副反應(yīng)中?；颊咴黾恿藛渭兘嚯x放療的選擇前列腺癌根治術(shù)是T1-T2期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一對(duì)于

22、高危及局部晚期患者，各大指南均推薦根治術(shù)作為治療的一種選擇對(duì)于淋巴結(jié)陽性、精囊侵犯以及高?；颊吒鞔笾改辖ㄗh術(shù)后或放療后進(jìn)行內(nèi)分泌治療2014 CUA更新推薦內(nèi)分泌藥物去勢治療3月劑型更方便,前列腺癌單純PSA生化復(fù)發(fā)的定義,放療后，PSA比最低值升高≥2ng/ml手術(shù)后，連續(xù)2次PSA值≥0.2ng/ml無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù),,2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南；2014 EAU Prostate Cancer Gu

23、ideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,單純PSA生化復(fù)發(fā)的治療選擇,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,小結(jié),對(duì)前列腺癌單純PSA生化復(fù)發(fā)，目前各指南的定義是一致的單純PSA生化復(fù)發(fā)的內(nèi)分泌治療是學(xué)者們探討和研究的熱點(diǎn)，ADT越早效果可能更好,EAU對(duì)CRPC定義的更新,血清睪酮2

24、ng/ml或放射學(xué)進(jìn)展：骨掃描顯示2個(gè)及以上的骨破壞或者使用RECIST發(fā)現(xiàn)有軟組織損傷的擴(kuò)大,2014 EAU Prostate Cancer Guideline,EAU/AUA指南推薦的CRPC治療新藥-目前都僅限二線治療使用,EAU,AUA,2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 AUA CRPC Guideline,CUA/NCCN指南推薦的CRPC治療新藥,2014中國泌尿外科疾

25、病診斷治療指南；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline,NCCN,CUA,Take Home Message,應(yīng)在有前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的男性中進(jìn)行早期PSA檢測直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期疑似前列腺癌最佳方法應(yīng)在超聲影像引導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)性10-12針經(jīng)直腸或者經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢極低危、低?；蛑形＝M<10年，選擇由“主動(dòng)監(jiān)測”更改為“觀察”，后者以姑息性治療為目的，關(guān)注減少治療副反應(yīng)前列腺癌根