前列腺癌的早期診

1、前列腺癌的早期診斷,,,前列腺癌在歐美常見(jiàn)惡性腫瘤中居第二位，而在美國(guó)居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。在我國(guó)前列腺癌發(fā)病率相對(duì)較低，但隨著男性平均壽命的提高，臨床檢查方法的改進(jìn)，其發(fā)病率也逐漸提高，成為危害老年男性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一。前列腺已居泌尿男性生殖系腫瘤的第三位，前列腺癌早期治療可能使患者獲得治愈，所以早期診斷和治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。,目前檢測(cè)前列腺癌的三種主要手段是：·直腸指檢（DRE），·

2、血清前列腺特異抗原（PSA）的檢測(cè)·直腸超聲檢查（TRUS）。前列腺癌的確診要靠穿刺活檢術(shù)。,直腸指檢（DRE）,前列腺癌早期，患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，而大多數(shù)在DRE時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常。一般來(lái)說(shuō)，前列腺癌DRE表現(xiàn)為前列腺被膜不規(guī)則，可觸及石樣堅(jiān)硬的腫塊。其大小不一，質(zhì)地也有很到差異，如為浸潤(rùn)較大或間變的病灶也可能相當(dāng)軟。,,在所有前列腺癌的檢查中，DRE是最簡(jiǎn)單的方法，但它非常重要。特別是對(duì)無(wú)癥狀的前列腺癌患者，認(rèn)真，仔細(xì)的D

3、RE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要意義。如前列腺癌能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療可以明顯提高生存率，降低癌轉(zhuǎn)移的發(fā)生。因此在沒(méi)有更好的檢測(cè)早期前列腺癌的方法之前，50歲以上的男性，應(yīng)每年進(jìn)行一次DRE。 值得強(qiáng)調(diào)的是，在早期診斷前列腺癌方面仍有一定的局限性，檢出者的癌變多已超過(guò)前列腺包膜。,前列腺特異抗原（PSA）,PSA是主要由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白分解酶。正常人PSA主要存在于精液中，其濃度（0.5~5.5g/L）約為血清（

4、＜0.4μg/L）的100萬(wàn)倍，每克前列腺癌組織可使血清中PSA升高1.5μg/L，每克增生的前列腺組織可使血清中PSA升高0.15μg/L。,,正常情況下PSA被分泌入前列腺液或精液中，以有活性的游離形式（f-PSA）存在，血清中的PSA主要以結(jié)合形式（c-PSA）存在，通常以f-PSA與c-PSA的和即總PSA（t-PSA）代表血清總的PSA水平。 血清PSA測(cè)定精確度性高，穩(wěn)定，重復(fù)性好，而且是無(wú)創(chuàng)的，有助于：

5、早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌臨床分期和預(yù)后的判斷監(jiān)測(cè)前列腺癌的復(fù)發(fā),,目前臨床上PSA正常值為0~4μg/L，此值對(duì)前列腺癌診斷的敏感性和特異性的報(bào)道不一，國(guó)外資料，其敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽(yáng)性率25%，而假陰性率可達(dá)38%~48%，體積小的局限性前列腺癌，其血清PSA可無(wú)升高，有25%~30%的前列腺癌患者，其血清PSA值低于4.0μg/L，由于BPH患者血清PSA也可升高，有20%的BPH患者，其血清PSA值高于4.0μ

6、g/L。,,大量資料說(shuō)明，以PSA 0~4μg/L為正常值來(lái)作為前列腺癌的篩選診斷，尚有不足之處。為提高血清PSA的特異性，改善PSA的早期診斷能力的措施：,,⑴ 以年齡調(diào)整參考值范圍的上限。隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺本身體積增大，血清PSA也會(huì)相應(yīng)升高。臨床上常需根據(jù)患者年齡調(diào)整PSA正常值上限。40~49歲為1.5μg/L，50~59歲為3.0μg/L，60~69歲為4.5μg/L，70~79歲為5.5μg/L，=80歲為8.0μg

7、/L。,,⑵ PSA升高的速率（血清PSA水平的年變化率：PSAV），高速增長(zhǎng)者（0.75μg/（L*y））為癌癥。,,⑶ PSA密度，即PSA濃度/超聲測(cè)量的前列腺體積，如PSA為4~10μg/L，單位體積的前列腺癌組織，其PSA的分泌量是良好組織的10倍，所以當(dāng)血清PSA值超過(guò)一定體積前列腺應(yīng)有的PSA值上限時(shí)，即考慮為前列腺癌。直腸指檢陰性，但密度呈陽(yáng)性，則可能是前列腺癌;PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。國(guó)內(nèi)以0.15的PS

8、AD值作為鑒別BPH與Pca的界值，當(dāng)PSAD大于界值時(shí)，應(yīng)警惕Pca的可能性，有必要作進(jìn)一步檢查。,,⑷ f-PSA和t-PSA的比例具有重要的診斷價(jià)值。特別是當(dāng)t-PSA在4.0~10.0μg/L時(shí)，血清中f-PSA/t-PSA比值為0.16可作為前列腺肥大和前列腺癌的鑒別臨界點(diǎn)，比值＜0.16前列腺癌的可能性較大。PSA濃度越高，f-PSA/t-PSA比值越小，前列腺癌的可能性就越大。臨床上常用血清中f-PSA/t-PSA的比值來(lái)

9、鑒別良，惡性前列腺腫瘤。,,⑸ cPSA是近年來(lái)開(kāi)展的一種酶聯(lián)免疫測(cè)定項(xiàng)目（cPSA測(cè)定困難：半衰期較短，方法學(xué)上難度大）。近年來(lái)的研究顯示，cPSA在鑒別BPH與前列腺癌的作用優(yōu)于tPSA。Miller等對(duì)于tPSA在2~20ng/ml之間的3006作比較分析后指出：對(duì)于tPSA在中等水平的患者，cPSA及c/tPSA可提供與tPSA及f/tPSA相等甚至更好的預(yù)測(cè)前列腺癌的作用。而cPSA比f(wàn)PSA及tPSA穩(wěn)定，受前列腺常規(guī)檢查影

10、響小，cPSA檢測(cè)更具有優(yōu)越性，所以cPSA可能會(huì)取代PSA。,,PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后一周，直腸指檢，膀胱鏡檢查，導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎，尿儲(chǔ)留等疾病。另外持續(xù)服用5年還原酶抑制劑6個(gè)月以上可使血清PSA水平回降低50%左右，在判斷血清PSA臨床意義時(shí)應(yīng)排除上述因素的干擾。,經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）,目前對(duì)前列腺癌早期診斷非常有意義的檢查為經(jīng)直腸前列腺B超檢查。

11、本檢查為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，直腸超聲可清晰的顯示前列腺的微小變化，可確認(rèn)直徑為5毫米的病變，是診斷前列腺癌的首選影像學(xué)檢查。經(jīng)直腸超聲檢查癌的敏感性遠(yuǎn)高于直腸指檢。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)組織學(xué)活檢更為臨床可疑早期癌患者提供病理診斷和鑒別診斷依據(jù)。,,前列腺癌聲像圖表現(xiàn)：1.前列腺癌的聲像圖分期：可將前列腺癌分成Ⅰ期，Ⅱ期和Ⅲ期。2.早期前列腺癌聲像圖（UA.UB期）通常為低回聲結(jié)節(jié)，位于外腺區(qū)；少數(shù)呈等回聲或非均質(zhì)性回聲增強(qiáng)。78%的結(jié)節(jié)邊界模糊不清

12、，較大的結(jié)節(jié)有包膜隆起。腺體基本上左右對(duì)稱或輕度不對(duì)稱。CDI示病變局部血流信號(hào)增加，但是并非特異表現(xiàn)。最后診斷有賴于經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)自動(dòng)組織學(xué)活檢病理學(xué)檢查。3.進(jìn)展期前列腺聲像圖（UC期）：1）前列腺各徑增大，前后徑增加更為突出。2）輪廓外形，呈不規(guī)則隆起，包膜不完整，回聲連續(xù)中斷，兩側(cè)常不對(duì)稱。3）內(nèi)部回聲不均勻，病變部位回聲增強(qiáng)和減弱參差不齊，內(nèi)外腺結(jié)構(gòu)和境界不清。4）臨近器官受累。,表1 前列腺增生與前列腺癌的聲像圖比較,,雖然

13、經(jīng)直腸超聲對(duì)前列腺癌的敏感性很高，但特異性不高，對(duì)小于1cm的結(jié)節(jié)其顯示率較低（53%）。前列腺癌人群普查必須結(jié)合指診，前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定和必要的引導(dǎo)活檢術(shù)。,CT和MRI在前列腺癌診斷中的作用,CT的分辨率高，鈣化敏感，密度差異有限，因前列腺癌病灶本身密度與正常腺體相似，不能顯示前列腺的周邊帶，中央帶及移行帶，故診斷率較低，分期受限 。,,CT在前列腺癌中主要用于向包膜外侵犯時(shí)的診斷，如前列腺，精囊間脂肪消失，以及向膀胱底

14、侵犯，精囊角異常，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移等中晚期表現(xiàn)的診斷，即只有在前列腺癌中，晚期時(shí)CT可顯示癌腫轉(zhuǎn)移情況，可有助于確定腫瘤分期。因此，CT在前列腺癌的早期診斷中難有所作為。,磁共振成像（MRI）,MRI對(duì)前列腺癌的分期診斷價(jià)值較高，可達(dá)82%~88%。但在臨床應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題：1）MRI診斷前列腺癌是基于T2WI在前列腺高信號(hào)的外圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)區(qū)，位于中央帶的前列腺癌無(wú)法檢出；2）外周帶的炎癥等亦可呈低信號(hào)，無(wú)法與癌鑒別；3）前列

15、腺癌患者經(jīng)內(nèi)分泌，放射，冷凍等治療后，其前列腺外周帶信號(hào)減低，與癌之間的對(duì)比減小甚至消失；4）穿刺活檢后的出血在T2WI亦可呈低信號(hào)，與癌不易鑒別；5）病灶顯示好壞與腫瘤部位有關(guān)，難于判斷輕微的包膜穿破(＜0.3mm),有時(shí)向膀胱輕度侵犯與前列腺增生突入膀胱難于區(qū)分 。,,MRI近來(lái)還發(fā)展了新的技術(shù),比如說(shuō)磁共振波譜檢查(MRS),磁共振擴(kuò)散成像(DWI)可用來(lái)觀察人體細(xì)胞代謝變化的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)?？梢越o前列腺癌的診斷和治療提供更敏感和準(zhǔn)確

16、的信息。,,比較起來(lái):MRI優(yōu)于直腸超聲,直腸超聲優(yōu)于CT。 經(jīng)直腸超聲（TURS）方便，定位準(zhǔn)，對(duì)液性，血管，腺體解剖顯示清楚，是篩選和引導(dǎo)活檢首選方法，但是視野小，準(zhǔn)確度有限。,前列腺穿刺活檢術(shù),前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。 前列腺穿刺指征：⑴直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。⑵PSA＞10ng/ml,任何f/tPSA和PSAD值。⑶PSA4~10ng/ml,f/tPSA異?；騊SA

17、D值異常。⑷PSA4~10ng/ml, f/tPSA和PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。,,前列腺穿刺時(shí)機(jī)： 因前列腺穿刺出血影響影像學(xué)臨床分期。因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后，在B超等引導(dǎo)下進(jìn)行。,,The past 過(guò)去前列腺穿刺活檢經(jīng)直腸指檢引導(dǎo)下，發(fā)展到應(yīng)用直腸探頭B超引導(dǎo)下穿刺活檢。 1989年Hodge最先提出六分儀穿刺

18、活檢（sextant biopsy），被廣泛采用，成為標(biāo)準(zhǔn)的前列腺穿刺活檢方法。六點(diǎn)系統(tǒng)穿刺是在前列腺中線兩旁的兩側(cè)矢狀面的基底部，中部和尖部作六點(diǎn)穿刺，取出六塊組織。 雖然sextant biopsy的前列腺癌檢出率明顯高于直腸指檢及B超引導(dǎo)的活檢，但重作穿刺活檢，仍有15%~34%的假陰性率，主要是因?yàn)閟extant biopsy的穿刺點(diǎn)尚嫌太少，尤其是外周帶穿刺點(diǎn)少所造成的，而前列腺癌80%發(fā)生于外周帶。,,The

19、 present 隨著六點(diǎn)穿刺的廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)其活檢的敏感性和特異性還是比較低，所以近幾年來(lái)推薦多針穿刺（extended biopsy），大體積前列腺，更要行多針穿刺，10針以上穿刺的診斷陽(yáng)性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥，至于要穿刺多少點(diǎn)及穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在什么部位最為合適，目前尚無(wú)定論。 雖然多針穿刺活檢可提高前列腺癌的檢出率，但僅一次穿刺活檢，并不能保證漏診而就不需要再次活檢。對(duì)臨場(chǎng)上疑診

20、為前列腺癌，但首次穿刺活檢陰性的病人，推薦行再次活檢，再次活檢包括移行帶及前列腺外側(cè)穿刺。,,The future 雖然目前臨床上前列腺活檢的趨勢(shì)是多針穿刺及重復(fù)多次穿刺。但是將來(lái)，隨著引導(dǎo)系統(tǒng)（guiding systems）技術(shù)的進(jìn)步，穿刺點(diǎn)及穿刺次數(shù)將會(huì)減少。超聲技術(shù)的進(jìn)步，如color Doppler,power Doppler,three-dimensional ultrasound的應(yīng)用，已提高了癌腫的檢出率