多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)mri病例分析視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

1、2014多 發(fā) 性 硬 化 診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐,2014,主要內(nèi)容,ＭＳ　McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）,,病例復(fù)習(xí)分析,多發(fā)性硬化簡(jiǎn)介,多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS),一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病,臨床特征:病灶空間、時(shí)間多發(fā)性,病因,A、病毒感染與自身免疫B、遺傳因素C、環(huán)境因素,病理,CNS炎癥脫髓鞘早期髓鞘增生明顯晚期形成

2、髓鞘膠質(zhì)瘢痕,發(fā)病年齡10-60歲, 以20-40歲多見(jiàn)。有報(bào)道1例經(jīng)尸檢證實(shí)者僅1歲半, 尸檢證實(shí)年齡最大者64歲。 女性略高于男性 (2:1 ),起病快慢不一, 可急可緩, 亞急性起病多見(jiàn)。急性或亞急性起病者數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)即可出現(xiàn)巨灶性損害癥狀, 緩慢起病者常在一月內(nèi)病情達(dá)到高峰,臨床表現(xiàn),,肢體無(wú)力：最多見(jiàn)，約50%首發(fā)癥狀包括一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力。,臨床癥狀和體征多種多樣,臨床表現(xiàn),感覺(jué)異常：淺、深感覺(jué)障礙,眼部癥狀：最常表現(xiàn)為急

3、性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎,共濟(jì)失調(diào)：30-40% Charcot三主征10-15%,發(fā)作性癥狀：發(fā)作性神經(jīng)功能障礙、強(qiáng)直痙攣、感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、疼痛不適、Lhermitte sign,臨床表現(xiàn),精神癥狀：精神癥狀常見(jiàn)、認(rèn)知功能障礙,其他癥狀：膀胱功能、性功能障礙,臨床分型,1、國(guó)際通用臨床病程分型復(fù)發(fā)緩解型RR-MS 80~85%繼發(fā)進(jìn)展型SP-MS 50%RR-MS原發(fā)進(jìn)展型PP-MS 10%進(jìn)展復(fù)發(fā)

4、型PR-MS 5%,美國(guó)多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)1996,2、補(bǔ)充分型：良性型MS:在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無(wú)明顯影響(無(wú)法早期預(yù)測(cè))惡性型MS：爆發(fā)起病，短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到高峰，神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損甚至死亡,MS診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2011,IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè): CSF-IgG指數(shù)大于0.7/ 24h IgG合成率增高 70%以上MS CSF寡克隆IgG帶(OB)* 陽(yáng)性率95%以上,輔助檢

5、查CSF/EP/MRI,腦脊液 CSF,常規(guī)和生化外觀及壓力正常 MNC:一般15X106/L以?xún)?nèi)*,誘發(fā)電位 EP 視覺(jué)誘發(fā)電位 (VEP) 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 (BAEP) 體感誘發(fā)電位 (SEP) 50-90%以上MS患者有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常,側(cè)腦室周?chē)?lèi)圓形或融合性斑塊, 呈T1低信號(hào)T2高信號(hào), 大小不一,半卵圓中心、胼胝體的類(lèi)圓形斑塊, 腦干、小腦和脊髓的斑點(diǎn)狀

6、不規(guī)則斑塊, 呈T1低信號(hào)T2高信號(hào),多數(shù)病程長(zhǎng)的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象,磁共振成像MRI,MS MRI特征,發(fā)生的典型部位胼胝體U形纖維顳葉腦干小腦脊髓,MS MRI特征,顳葉：紅箭頭鄰近皮質(zhì)（U行纖維）：綠箭頭胼胝體：藍(lán)箭頭室周：黃箭頭,MS MRI特征,MS MRI特征,DAWSON征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周?chē)鷧^(qū)域的脫髓鞘病變,Gd增強(qiáng)T1加權(quán)成像顯示：均勻強(qiáng)化病灶（A,C）及

7、環(huán)形強(qiáng)化病灶（B,D）,31歲女性RRMS患者,MS MRI特征,MS MRI特征,多發(fā)強(qiáng)化病灶（強(qiáng)化病灶僅見(jiàn)于1個(gè)月內(nèi)）,MS MRI特征-脊髓,ＭＳ診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年版 McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn),MS診斷要點(diǎn),空間的多發(fā)性 DIS（disseminated in space ) 時(shí)間的多發(fā)性 DIT（disseminated in time) 排除其他可能,肯定MS完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好

8、的解釋臨床表現(xiàn)可能MS不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑MS非MS在隨訪和評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷,MS診斷級(jí)別,,Ann Nerol 2005;58:840-846.,Ann Nerol 2010;69:292-302.,2010年MS McDonald背景,Ann Nerol 2001;50:121-127.,2005年版：1.對(duì)MRI所顯示的脊髓病灶和天幕下病灶視具有同等診斷價(jià)值依據(jù)；2.對(duì)于MRI

9、時(shí)間多發(fā)性的證據(jù)，為臨床30d后出現(xiàn)新的T2WI病灶；3.病灶大小須>3mm；4.腦脊液陽(yáng)性不再作為原發(fā)進(jìn)展型MS必不可少的條件,,2005vs2010增加診斷的敏感性(60% VS 72%),不降低診斷的特異性(87% VS 88%),簡(jiǎn)化關(guān)于DIS和DIT的MRI證據(jù),,,,主觀報(bào)告或客觀觀察到的中樞神經(jīng)系統(tǒng)典型急性炎癥性脫髓鞘性事件（現(xiàn)病史或既往史）病變至少應(yīng)已持續(xù)24小時(shí)沒(méi)有發(fā)熱或感染被同期神經(jīng)功能檢查證實(shí),沒(méi)有

10、神經(jīng)功能檢查證實(shí)，癥狀及演變具有MS特征的既往臨床癥狀，視為既往脫髓鞘事件的合理證據(jù)發(fā)作性癥狀應(yīng)至少持續(xù)24小時(shí)在確診MS前，至少有1次發(fā)作被神經(jīng)功能檢查、VEP（既往有視力障礙）、或能解釋既往癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI脫髓鞘病灶證實(shí),2010年DIS的MRI標(biāo)準(zhǔn),下列4個(gè)部位中至少2個(gè)部位出現(xiàn)≥ 1個(gè)病灶腦室旁的近皮質(zhì)的幕下的脊髓的,注：增強(qiáng)病灶不是必須的對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患者，其責(zé)任病灶應(yīng)被排除，不予計(jì)算,2010

11、年DIT的MRI標(biāo)準(zhǔn),任何時(shí)候MRI同時(shí)出現(xiàn)無(wú)癥狀性的增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶與基線MRI相比，有新的T2病灶或增強(qiáng)病灶,空間多發(fā)：側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下、脊髓多發(fā)病灶,18歲 女性,病例一,A:發(fā)病時(shí)，右側(cè)腦室旁結(jié)節(jié)性增強(qiáng)病灶和左側(cè)腦室旁非增強(qiáng)的低信號(hào)病灶B:發(fā)病12月，結(jié)節(jié)性增強(qiáng)病灶12月后完全成為等強(qiáng)度病灶,病例一,時(shí)間多發(fā)：同時(shí)存在增強(qiáng)與非增強(qiáng)病灶,A,B,A:發(fā)病時(shí)，2010.04 B:8月后，2010.12,空間多發(fā)：皮質(zhì)下、

12、側(cè)腦室旁多發(fā)病灶時(shí)間多發(fā)：發(fā)病后8月后幕下出現(xiàn)新發(fā)病灶,23歲 男性,病例二,MS的腦脊液證據(jù),,腦脊液證據(jù)腦脊液IgG指數(shù)： >0.7寡克隆帶： ≥2 條IgG寡克隆帶,在2005版標(biāo)準(zhǔn)中，有CSF證據(jù)者可以降低MRI標(biāo)準(zhǔn)2010版標(biāo)準(zhǔn)中， CSF證據(jù)不能在DIS 和 DIT的基礎(chǔ)上提高M(jìn)S診斷的敏感性和特異性,確診MS中有90-95％出現(xiàn)異常的寡克隆帶并非多發(fā)性硬化所特有感染性與炎癥性疾?。?0-50%腦梗塞

13、腦腫瘤外周神經(jīng)系統(tǒng)病變，如格林巴利綜合征內(nèi)科系統(tǒng)：血管炎、結(jié)締組織病等，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害意義結(jié)果陰性否定MS更勝于結(jié)果陽(yáng)性提示MS,寡克隆IgG區(qū)帶,常規(guī)腦脊液分析指南,常規(guī)腦脊液分析指南,病　例,病例特點(diǎn),57歲男性，7周前突發(fā)右眼失明，激素治療3天明顯改善，1周前再發(fā)右眼視力明顯下降，伴左側(cè)偏身麻木，經(jīng)激素（DXM 10mg ivgttX7d）治療視力較明顯恢復(fù)15年前突發(fā)右下肢麻木、無(wú)力病史，遺留右下肢力弱；便

14、秘5年陽(yáng)性體征：右眼瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍；視力下降；右下肢肌力5-級(jí)；腹壁反射消失；雙下肢腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性，病理征陽(yáng)性,病例特點(diǎn),血、尿常規(guī)正常生化 GLU：6.34mmol，TC 6.9mmol/L,LDL-C５mmol/L右側(cè)VEP、雙側(cè)SEP異常顱腦MRI:１.腔隙性腦梗塞，動(dòng)脈硬化性腦白質(zhì)變性，中度腦萎縮；不能排除合并其他脫髓鞘；２.右額部頭皮及右眼眶周?chē)饘賯斡埃虼?，?qǐng)結(jié)合臨床。脊髓MRI：1.頸、

15、胸、腰椎及椎間盤(pán)退行性變，頸椎多發(fā)椎間盤(pán)輕度突出/膨出；2.腰4、5錐體終板炎,顱腦MRI,顱腦MRI,脊髓MRI,脊髓MRI,2010年McDonald版MS診斷標(biāo)準(zhǔn),患者的MS依據(jù)：有2次發(fā)作，2個(gè)病變的客觀臨床證據(jù),病例分析,,,因此，診斷：MS？,,NMO VS MS,,,,,,,,,因此，診斷：MS？,新概念：NMO譜系疾病NMOSDs,經(jīng)典的視神經(jīng)脊髓炎：包括單相和復(fù)發(fā)性NMO,不完全性視神經(jīng)脊髓炎（臨床上視神經(jīng)炎或脊髓炎

16、，但抗AQP4抗體陽(yáng)性）包括：,中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志2010年9月第17卷第5期,指潛在免疫病理機(jī)制與NMO相近但臨床受累局限，不完全符合NMO者,病因,A、病毒感染與自身免疫B、遺傳因素C、環(huán)境因素,水通道4（AQP4),CNS主要通道蛋白，主要在血腦屏障和腦-腦脊液屏障上的星形膠質(zhì)細(xì)胞終足表達(dá)，主要調(diào)節(jié)水平衡以及參與鉀離子的攝取和釋放,抗AQP4抗體（NMO-IgG）,中國(guó)醫(yī)療前沿 2012年3月第7卷第7期,亞洲國(guó)

17、家的視神經(jīng)脊髓型MS(OSMS）,伴有癥狀性或無(wú)癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例,NMO伴有器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病,復(fù)發(fā)性雙側(cè)視神經(jīng)炎BON和復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎R(shí)ION,,單發(fā)或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎 LEYM（脊髓 MRI病灶3個(gè)或以上椎體長(zhǎng)度）,NMOSDs,小結(jié),2010年MS的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)： 一次發(fā)作 MRI DIS/DIT診斷標(biāo)準(zhǔn) CSF OB結(jié)果陰性否定MS更勝