崔礫銖病例討論

1、神經(jīng)內(nèi)科病例討論,患者劉國(guó)義，男，76歲，以“漸進(jìn)性雙下肢無(wú)力5年，加重2天”于2015-09-16入院?，F(xiàn)病史：患者在5年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，呈漸進(jìn)式階梯式進(jìn)展，起初患者可拄拐緩慢行走，步行時(shí)小碎步，走路前沖，逐漸至加重前行走20-30余步，且伴近記憶力減退，常回憶過(guò)去事情，言語(yǔ)啰嗦，答非所問(wèn)，間斷出現(xiàn)精神障礙及幻聽(tīng)，幻聽(tīng)以夜間常發(fā)，曾頻繁就診于不同醫(yī)院，考慮為“精神分裂癥”和“腰椎間盤突出癥”，給予“利培酮”及相關(guān)治療

2、，癥狀無(wú)明顯改善，2天前患者雙下肢無(wú)力較前加重，僅能行走4-5米，并頻繁跌倒，癱坐于地，精神差，反應(yīng)差，間斷不應(yīng)答。 發(fā)病以來(lái)，患者神志清楚，精神尚可，飲食正常，睡眠正常，體力正常，二便正常。,既往史,既往史：既往2012-09-27日感冒后出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力在我院住院治療，于“滄州市醫(yī)院”查“頭MRI示左側(cè)半卵圓中心腔隙性或變性灶，建議治療后復(fù)查；兩側(cè)篩竇及右側(cè)上頜竇輕度炎癥，塔氏囊腫。”我院強(qiáng)化頭MRI示左頂半卵圓中

3、心點(diǎn)高信號(hào)，副鼻竇炎，咽喉壁囊腫；頸椎MRI示曲度變直?？紤]脫髓鞘腦病，給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，癥狀緩解，遞減停用激素。于2016-01-09上感后再次出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，給予“銀杏葉、七葉皂苷”后好轉(zhuǎn)，但癥狀未完全緩解；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)吸煙、飲酒史。,入院后查體,入院后查體：T：36.5℃ P：84次/分 R：18次/分

4、 BP：110/70mmHg 神志清楚，言語(yǔ)流利，雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)到位，無(wú)眼震、復(fù)視，雙側(cè)面紋對(duì)稱，伸舌居中，咽反射（+），頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率84次/分 ，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫，左上、下肢肌力正常，右上、下肢肌力V-級(jí)，肌張力正常，左側(cè)腱反射（+++），右側(cè)腱反射（+++），雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)Chaddock征（-），左側(cè)痛溫

5、覺(jué)正常，右側(cè)面部及肢體、軀干痛溫覺(jué)減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠佳，雙側(cè)腹壁反射消失，腦膜刺激征（-）,診療經(jīng)過(guò),入院后給予一級(jí)護(hù)理，丹參川芎嗪活血化瘀、復(fù)方麝香注射液醒腦開竅，奧拉西坦促智，羥乙基淀粉擴(kuò)容。經(jīng)治療患者肢體力量較前稍好轉(zhuǎn)，能緩慢行走30-40余米。 治療期間發(fā)現(xiàn)患者日常生活能力差，近記憶力差，總愛(ài)回憶過(guò)世事情，常走錯(cuò)病情，應(yīng)答及反應(yīng)差，間斷幻聽(tīng)，且患者行走時(shí)啟動(dòng)緩慢，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，步基小，身體前沖，轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，擺臂動(dòng)作減少。,輔助

6、檢查,1）、腰穿壓力正常、常規(guī)、生化正常。2）、化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、心肌酶示大致正常。 甲狀腺功能三項(xiàng)示促甲狀腺激素0.107uIU/ml,游離三碘甲腺原氨酸3 7.88pmol/L,游離甲狀腺素 24.60pmol/L。視覺(jué)誘發(fā)電位未見(jiàn)異常。,2012年9月核磁報(bào)告,,2016年1月頸椎核磁,,2016年1月頭核磁平掃,,,,2016年1月頭核磁強(qiáng)化,,2016年3月頭核磁強(qiáng)化,,頭MRA,,協(xié)和血自身