小兒腹瀉護(hù)理查房(新)

1、,,小兒感染性腹瀉護(hù)理查房,日期：2015.5.11主講內(nèi)容：小兒感染性腹瀉護(hù)理主講人：指導(dǎo)老師：地點(diǎn)：參加人員：,,25床，黃粲然，女，7歲入院：2015.5.4初步診斷：感染性腹瀉主訴：發(fā)熱3天，腹瀉半天現(xiàn)病史:患兒3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高在40℃左右，家長(zhǎng)自行予以口服布洛芬（具體用法不祥）家長(zhǎng)未予以重視，昨夜出現(xiàn)腹瀉初大便成形，后解稀水樣便，約30-40次，今來(lái)門診就診，查大便常規(guī)示RBCO-5個(gè)/H

2、PF,WBC+，門診擬“感染性腹瀉”收入我科?；純喝朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，明確診斷“感染性腹瀉”，遵醫(yī)囑予頭孢他啶抗感染，退熱、補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)支持等對(duì)癥處理，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療護(hù)理，患兒病情趨于穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)，2015.5.8出院。,病例介紹,一般情況介紹,患者： 黃粲然 床號(hào)： 25 年齡： 7歲 入院日期：2015.5.4以“ 感染性腹瀉 ”病癥收入我科主訴：發(fā)熱3天，腹瀉半天等級(jí)護(hù)理：二級(jí)護(hù)理飲食

3、：流質(zhì)飲食入院查體： 生命體征：體溫：38.3℃ 脈搏：110 次/分 呼吸：26 次/min 血壓100/60 mmHg 體重: 21 Kg 臨床表現(xiàn)特征：患兒神志清楚，精神反應(yīng)佳，全身皮膚彈性佳，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，眼窩無(wú)凹陷，咽紅口腔黏膜完整，雙肺呼吸音粗。門診大便常規(guī)示R

4、BCO-5個(gè)/HPF,WBC+醫(yī)生臨床診斷：感染性腹瀉,病情介紹,病情評(píng)估：控制體溫，防止出現(xiàn)發(fā)熱性驚厥，積極控制感染，防止病變向鄰近器官組織蔓延，進(jìn)入血液導(dǎo)致敗血癥；注意飲食衛(wèi)生，禁忌辛辣刺激食物，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，防止出現(xiàn)脫水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。入院后治療方案：頭孢他啶抗感染，補(bǔ)液及支持對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查（大便培養(yǎng)、電解質(zhì)、三大常規(guī)、CRP）,實(shí)驗(yàn)室檢查,2015.5.4門診大便化驗(yàn):RBCO-5個(gè)/HPF,WB

5、C+2015.5.4血常規(guī)中性細(xì)胞比率：86.2%（參考值45%-77%）；血涂片描述：部分中性粒細(xì)胞漿顆粒較粗重；血生化電解質(zhì)：鈉130mmol,氯94mmol,二氧化碳結(jié)合力17.4mmol,鐵2.05mmol2015.5.6 該患兒復(fù)查大便隱血（—）;大便培養(yǎng)結(jié)果正常菌群生長(zhǎng)++；c反應(yīng)蛋白：76.3mg/l,腹瀉的分類,腹瀉：在我國(guó)小兒腹瀉是居第二位的小兒常見(jiàn)多發(fā)病發(fā)病年齡多在2歲以下。每年有1—2次發(fā)病高峰。1為

6、：6、7、8月，稱夏季腹瀉，主要病原是埃希氏大腸桿菌與痢疾桿菌。2為：10、11、12月，稱秋季腹瀉，主要病原是指輪狀病毒腹瀉根據(jù)病程可分為急性腹瀉（病程在2周以內(nèi)）、遷延性腹瀉（病程在2周～2個(gè)月）和慢性腹瀉（病程在2個(gè)月以上）。,感染性腹瀉的分類,我國(guó)感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細(xì)菌性病原為主（城市57.6%，農(nóng)村占64.9%）細(xì)菌1.致瀉性大腸桿菌:包括致病性大腸

7、桿菌(EPEC)、產(chǎn)毒型大腸桿菌（ETEC）、侵襲型大腸桿菌（ELEC）、出血性大腸桿菌（EHEC）和粘附性大腸桿菌（EAEC）。2.空腸彎曲菌：人類腹瀉中約有3-4%由此菌引起，健康人帶菌約1%，空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童。3.鼠傷寒沙門氏菌：是感染性腹瀉病的重要病原，近年來(lái)呈廣泛流行，傳染性強(qiáng)，癥狀嚴(yán)重，治療困難，病死率高。,,誘因,1、飲食因素、氣候因素和過(guò)敏因素。喂養(yǎng)不當(dāng)是引起腹瀉的主要原因之一。2消化系統(tǒng)發(fā)育不

8、成熟3機(jī)體防御功能較差,大便的幾種異常表現(xiàn),1.蛋花湯樣大便：每天大便5～10次，可含有較多未消化的奶塊，一般無(wú)粘液，表示消化不良2.綠色稀便：多在天氣變化著涼或吃了難以消化的食物后發(fā)生，每天大便次數(shù)多為5～10次3.水樣便：多見(jiàn)于秋季和冬季，多由腸道病毒感染引起。小兒大便次數(shù)多在每天10次以上，呈水樣，量較多,,4.粘液或膿血便：多見(jiàn)于夏季等天氣較熱時(shí)，多為細(xì)菌感染引起，應(yīng)及早就診。5.深棕色泡沫狀便：多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)

9、兒，多由于食物中淀粉類或糖過(guò)多所致。6.油性大便：糞便呈淡黃色，液狀，量多，象油一樣發(fā)亮，在尿布上或便盆中如油珠一樣可以滑動(dòng)，這表示食物中脂肪過(guò)多。,臨床表現(xiàn),1.胃腸道癥狀輕型腹瀉患兒有食欲不振，偶有嘔吐，大便每日數(shù)次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液； 中、重型腹瀉患兒常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體，每日大便可達(dá)10余次至數(shù)10次，每次量較多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。侵襲性大腸埃希

10、菌、空腸彎曲菌引起者大便呈膿血樣；出血性大腸埃希菌引起者大便可由水樣轉(zhuǎn)為血性。2.全身中毒癥狀：輕型腹瀉患兒偶有低熱，中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神萎靡或煩躁不安、意識(shí)朦朧甚至昏迷等。,臨床表現(xiàn),3.水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂表現(xiàn)（1）脫水主要為口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脫水程度分為輕、中、重三種。由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲

11、脫水為一般脫水表現(xiàn)，臨床最為多見(jiàn)；低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥；高滲性脫水臨床較少見(jiàn)，除一般脫水表現(xiàn)外還可出現(xiàn)口渴、高熱、煩躁、驚厥、肌張力增高等。,臨床表現(xiàn),（2）代謝性酸中毒腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多；血容量減少，血液濃縮，循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。故中、重度脫水有不同程度的酸中毒。臨床

12、將酸中毒分為輕、中、重三種程度。輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快；中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神萎靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。,臨床表現(xiàn),（3）低鉀血癥嘔吐、腹瀉時(shí)大量丟失鉀；進(jìn)食減少，鉀攝入不足；腎臟的保鉀功能比保鈉差。故腹瀉時(shí)患兒多有不同程度的低鉀，尤其多見(jiàn)腹瀉時(shí)間長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒。表現(xiàn)為①精神萎靡，四肢無(wú)力，肌張力低下腱反射消失，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。②腸蠕動(dòng)減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻。③心音低

13、鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大（4）低鈣和低鎂血癥腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，但一般不嚴(yán)重，腹瀉較久或合并活動(dòng)性佝僂病的患兒血鈣較低,出現(xiàn)低鈣癥狀。（5）低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等；極少數(shù)患兒經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮為低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥,小兒感染性腹瀉并發(fā)癥,1、營(yíng)養(yǎng)不良：2、病毒性心肌炎：3、腸套疊：4、脫水和電解質(zhì)紊亂,治療要點(diǎn),治 療,

14、1.急性腹瀉的治療：①脫水的防治：②糾正酸中毒：③鉀的補(bǔ)充：④鈣和鎂的補(bǔ)充：⑤飲食治療：⑥藥物治療：⑦護(hù)理：2.遷延性和慢性腹瀉的治療：①：預(yù)防、治療脫水：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。②：營(yíng)養(yǎng)治療。,用藥原則,1、不要馬上用抗生素和止瀉藥大多數(shù)情況下，人體自身可以有效應(yīng)對(duì)病原微生物，同時(shí)，區(qū)分腸道感染病原是病毒或是細(xì)菌比較困難，因此不建議馬上使用抗生素或抗病毒藥物。盲目濫用抗生素反而可能殺滅腸道益生菌，致使腹瀉

15、遷延不愈。同樣，也不應(yīng)馬上使用止瀉藥物，否則可因延遲病原微生物排出而加重病情。 2、補(bǔ)充益生菌和鋅目前推薦使用益生菌類制劑和適量補(bǔ)充微量元素鋅作為腸道感染時(shí)的輔助治療藥物。益生菌和微量元素鋅具有增強(qiáng)腸道益生菌，保護(hù)和修復(fù)黏膜細(xì)胞，調(diào)節(jié)腸道通透性，增強(qiáng)免疫力的作用，可以減輕病情，縮短病程。,護(hù)理診斷,1.體液不足2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3.體溫過(guò)高4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5.知識(shí)缺乏,護(hù)理措施,一、病情觀察1．判斷脫水

16、程度 評(píng)估患兒大便次數(shù)、量、性質(zhì)、顏色，正確及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢， ①建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，遵循先鹽后糖、先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則。以8—10 ml/kg/h的速度輸入，8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)損失量，正確指導(dǎo)用藥如蒙脫石散最好餐前服，而且與藥隔開(kāi)半小時(shí)。避免同時(shí)服用時(shí)蒙脫石散將其他藥物包裹從而影響藥效?；純撼霈F(xiàn)明顯口唇、皮膚干燥，眼睛周圍出現(xiàn)皺紋，眼眶凹陷，眼淚少或無(wú)，尿量減少，精神差，應(yīng)及時(shí)做好補(bǔ)液準(zhǔn)備。同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察經(jīng)過(guò)補(bǔ)充液體后

17、脫水癥狀是否得到改善。2觀察代謝性酸中毒表現(xiàn) 當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、口唇櫻紅、昏睡或昏迷、血pH及CO：CP下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及使用堿性藥物糾正。,護(hù)理措施,3觀察低血鉀表現(xiàn) 常發(fā)生于輸液后脫水糾正時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒全身乏力、肌張力低下、精神萎靡、惡心嘔吐、腹脹及聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行血生化和心電圖檢查。如提示有低血鉀癥應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。4 小兒哭鬧不安易發(fā)驚，手足抽搐等表現(xiàn)提示有低血鈣，應(yīng)

18、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)充鈣劑。5 監(jiān)測(cè)體溫變化體溫過(guò)高>38．5℃應(yīng)給予患兒多喝水、擦干汗液、減少衣物、頭部冷敷等，進(jìn)行合適的物理或藥物降溫。,護(hù)理措施,二、皮膚受損的護(hù)理： 觀察記錄患兒皮膚受損程度，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理方法，每次排便后用40—50°C溫水清洗臀部后蘸干涂油劑保護(hù)皮膚（鞣酸軟膏效果更好），盡可能使肛周皮膚充分呼吸，指導(dǎo)家長(zhǎng)勤洗勤換，操作時(shí)動(dòng)作要熟練，避免不必要的損傷。輸液時(shí)多加巡視，避免藥液外滲刺激局

19、部皮膚組織。,護(hù)理措施,三、飲食護(hù)理 合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食腹瀉患兒存在著消化功能紊亂，根據(jù)患兒病情，合理安排飲食，達(dá)到減輕胃腸道負(fù)擔(dān)、恢復(fù)消化功能目的。對(duì)于輕型腹瀉患兒不必禁食，應(yīng)少量多次給患兒營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，以防止因腹瀉而丟失營(yíng)養(yǎng)成分所致的營(yíng)養(yǎng)不良或體重下降。腹瀉期間應(yīng)忌食生、冷、油膩食物，如瓜果、飲料、油炸食物等。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，每日至少喂6次；在腹瀉停止后兩周內(nèi)每天至少加餐一次直至體重恢復(fù)正常。腹瀉伴嘔吐的患兒一般在補(bǔ)

20、充累積損失階段可暫禁食4～6h(母乳喂養(yǎng)者除外)，腹瀉嘔吐次數(shù)減少后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡到正常飲食,護(hù)理措施,四 、評(píng)估病兒是否有腹部不適和其程度，指導(dǎo)病兒或家長(zhǎng)減輕腹部不適的方法：如玩具、講故事，分散注意力，給患兒喝熱米湯，用松節(jié)油擦腹后用手掌心輕柔按摩臍部周圍致皮膚發(fā)紅。五、安撫病人家屬情緒減輕焦慮。六、知識(shí)缺乏的護(hù)理：向家長(zhǎng)進(jìn)行飲食衛(wèi)生宣教，注意食物新鮮、清潔和

21、食具消毒，避免腸道內(nèi)感染以及合理喂養(yǎng)方法等知識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理患兒方法，注意飲食衛(wèi)生，培養(yǎng)患兒良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，不吃生冷或不潔食物，勤剪指甲。,護(hù)理措施,七、嚴(yán)格消毒隔離1.防止感染傳播按腸道傳染病隔離，做好床邊隔離，護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，防止交叉感染。2.護(hù)理輪狀病毒感染的患兒時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在做各種操作及檢查后一定要洗手3. 每完成一個(gè)病人的護(hù)理及治療要洗手消毒再為另一個(gè)病人進(jìn)行操作。4.病人的污物(大小便的尿

22、褲)不能隨地亂扔，要放在指定的筐內(nèi)。,護(hù)理措施,5.空氣消毒每日用紫外線照射病室。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖。6.地面消毒 消毒液擦拭每天2～3次。7.水籠頭、門把手按要求6h用消毒液擦拭1次。床頭桌椅每日用消毒液擦拭1次。8.病人的藥杯、水瓶用消毒液浸泡后用清水洗凈在消毒9.臉盆、便盆要集中浸泡消毒。10.病人出院做好終末消毒。,護(hù)理評(píng)價(jià),1、家長(zhǎng)情緒得到安撫，焦慮隨之減輕。2、  家長(zhǎng)對(duì)衛(wèi)生知識(shí)認(rèn)識(shí)深刻

23、，能做到餐前便后洗手餐具開(kāi)水燙過(guò)后再用，能做到飲食衛(wèi)生和合理喂養(yǎng)3、入院后第三天排便次數(shù)明顯減少，排便形態(tài)基本正常。4、肛周皮膚正常5、予松節(jié)油擦腹按摩臍周后病人能安靜入睡,出院指導(dǎo),囑患兒家屬出院后要注意飲食衛(wèi)生，合理喂養(yǎng)，避免到空氣不流通的公告場(chǎng)所玩耍，防再次感染，氣候變化時(shí)要注意保暖，特別注意腹部受涼，不給小兒吃生冷和不潔食物,衣服要遮過(guò)腹部。切忌隨便給小兒服用抗菌藥物，以免造成腸道菌群失調(diào)而致腹瀉遷延。注意幼