心電圖心電向量圖圖解

1、心電向量圖操作步驟、分析與診斷基礎(chǔ)知識(shí),華陽(yáng)仔,心電向量圖是診斷心血管疾病的一個(gè)重要檢查手段。自臨床應(yīng)用以來(lái)，充分證明這種輔助診斷手段有很大的價(jià)值。 心電向量圖表示的是某一瞬間心臟除極與復(fù)極的心電向量的變化。用它來(lái)解釋心臟的電激動(dòng)更接近心臟電活動(dòng)的實(shí)際情況，同時(shí)可以完滿解釋心電圖波形變化的機(jī)理。心電圖僅能表示心臟電流大小與正負(fù)變化，所以稱數(shù)量心電圖；而心電向量圖不僅能反映心電大小，還能解釋瞬間的方位變化。 隨

2、著電腦的發(fā)展，利用高新技術(shù)，心電圖向量檢查得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，可以從時(shí)間域、空間域和瞬時(shí)空間域（淚點(diǎn)或時(shí)標(biāo)），整體、直觀細(xì)致,地表達(dá)出三位一體的心臟生物電空間解剖部位、傳導(dǎo)系系統(tǒng)順逆時(shí)相和心肌結(jié)構(gòu)與相應(yīng)的生物電擴(kuò)布特點(diǎn)，更有利于臨床應(yīng)用。 但由于心臟超聲等其它臨床檢測(cè)手段的逐步完善，很多心電圖已經(jīng)不用向量檢查就可確診，所以心電學(xué)界對(duì)向量檢查不夠重視。目前心電向量圖的應(yīng)用主要限于不典型的下壁、間壁及后壁心肌梗死、不典型的束支傳

3、導(dǎo)阻滯（左右束支、間隔支、左前分支、左后分支）、假性電軸偏移、預(yù)激綜合征的診斷及寬QRS性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷仍然有很大的幫助，對(duì)室上嵴型R` 、右胸導(dǎo)聯(lián)Ｊ波與不完全性右束支阻滯的鑒別診斷也有較大的價(jià)值。作者為了普及心電向量圖的知識(shí)，特編寫本教案與大家共同學(xué)習(xí)。,,,一、電極安放：先做一次常規(guī)心電圖，以便參考，然后按Frank導(dǎo)聯(lián)定好背部與前胸第五肋間對(duì)應(yīng)正中線上的M點(diǎn)，將V5的電極放到該處，再在同一橫面水平分別把V1放在右腋中線（ I

4、點(diǎn)）,V2 放在前正中線（E點(diǎn)）,V4 放在左腋中線上（ A點(diǎn)）, V3 放在V2 與V4 中點(diǎn)（C點(diǎn)）, V6 放到右側(cè)頸項(xiàng)部離中線約1厘米處（H點(diǎn)）,最后放四肢電極（左下肢為F點(diǎn)）。(以下按北泠Cardio 100型心電工作站為例,部分病例為美高儀工作站）,,,二、采集資料 ： 安放好電極后，再按不同機(jī)型的程序進(jìn)行資料采集（勿復(fù)蓋前面病人的資料） 。 采集時(shí)X、Y、Z軸的心電圖基線必須平穩(wěn)，如基線不平穩(wěn)要檢查電極是否松脫或病人肢體活

5、動(dòng)，并給予糾正。一般儀器采集15秒鐘后自動(dòng)結(jié)束該程序進(jìn)入下一步。,三、回放：采集資料后一般將采集的15秒的正交心電圖全部回放一次，觀察3秒鐘以后第幾秒心電圖基線最平穩(wěn)，以便截取P、QRS、T波受干擾最少的那次心搏作為本次分析、測(cè)量的目標(biāo)。確定目標(biāo)心搏后再次回放，截取前面確定的目標(biāo)心搏，回車，進(jìn)入下一步（波形劃分）。,本圖為回放至第5秒停止回放時(shí)的實(shí)時(shí)圖。P、QRS、T環(huán)起止未分清，呈顏色一致互相連接的曲線。,四、波形劃分： 波形劃分即在

6、除極向量曲線上分別劃定P、QRS、T波的界限或?qū)挾?。注?、所選的除極向量曲線P、QRS、T曲線起止點(diǎn)應(yīng)清晰。如不清晰需另選一個(gè)受干擾最少的P、QRS、T波心電圖分析。2、必須準(zhǔn)確劃分P、QRS、T波的起點(diǎn)與終點(diǎn)。如以下圖形：（波形劃分后回車得出三面向量圖）,,,波形劃分最關(guān)鍵的是QRS終點(diǎn)的確定，象本圖如按早期復(fù)極綜合征的觀點(diǎn)J點(diǎn)應(yīng)劃到X軸的終末R`波頂點(diǎn)，實(shí)際上此時(shí)三軸除極向量曲線均未回到基線，故應(yīng)劃到三軸交點(diǎn)才正確。,波形劃分后回

7、車得出不同顏色的P、QRS、T環(huán)圖。,此圖X與Z軸均有小終末r`向量，劃法與前圖相同，T波起點(diǎn)較難確定，一般取T環(huán)明顯變密點(diǎn)為起點(diǎn)。,五、打?。翰ㄐ蝿澐趾笸顺鲈摮绦蚣醋詣?dòng)進(jìn)入打印程序 。打印前一般先在放大情況下分別觀察P、QRS、T環(huán)是否異常，得出初步印象并確定打印倍數(shù)。然后分別打印有參數(shù)各面心電向量圖與 P、QRS、T環(huán)分開(kāi)記錄的各面向量圖。后者打印比例一般取0.5mV=2cm。特殊情況下比例可取0.25mV=2cm使初始向量更清晰。

8、,六、分析 打印好向量圖片后，即進(jìn)行各面 P、QRS、T 環(huán)的形態(tài)（正常形態(tài)，環(huán)體光滑；異常形態(tài)，環(huán)體呈8字形、局部扭結(jié)、蝕缺、淚點(diǎn)密集等）、運(yùn)轉(zhuǎn)方向（順鐘向與逆鐘向轉(zhuǎn)），主體環(huán)、最大向量、初始向量、終末向量的方位、時(shí)限、電壓等分析。,（一）、分析依據(jù)：1、度數(shù)標(biāo)記：一般有兩種（1） Helm法：座標(biāo)中X軸左側(cè)為0度，按順時(shí)針?lè)较虬褕A周劃分為360度；（2）心電圖法：座標(biāo)中X軸左側(cè)為0度，右側(cè)為+180度或-180度，坐標(biāo)中Y軸上方

9、為 +270度或-90度。座標(biāo)中Y軸下方為+90度。,2、方位標(biāo)記：一般按幾何學(xué)分法，將三個(gè)面的方位分成四個(gè)象限，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ象限，也可按實(shí)際方位分為左上，左下，右上，右下，前上，后下等。診斷描述時(shí)，主體環(huán)、初始或終末向量、ST向量等常要說(shuō)明其方位。,Ⅰ,Ⅰ,Ⅰ,Ⅰ,Ⅰ,Ⅰ,Ⅱ,Ⅱ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅲ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅳ,Ⅳ,額面,右側(cè)面,橫面,3、等電點(diǎn)：（1）E點(diǎn)：P環(huán)起點(diǎn)為E點(diǎn)。它是P環(huán)前穩(wěn)定不動(dòng)時(shí)形成之點(diǎn)。相當(dāng)于心電圖的T-P段。(2

10、)O點(diǎn)：QRS起點(diǎn)為O點(diǎn)，亦稱為原點(diǎn)。相當(dāng)于心電圖的P-R段基線。(3)J點(diǎn)：T環(huán)的起點(diǎn)為J點(diǎn)。正常情況下三點(diǎn)重疊一起，由于QRS環(huán)是向量分析重點(diǎn)，習(xí)慣上把O點(diǎn)作為座標(biāo)軸心的參考點(diǎn)。,此為圖38-2放大8倍的橫面向量圖，P、QRS、T環(huán)清楚，初始與終末向量淚點(diǎn)清晰可數(shù)。,4、定量分析基礎(chǔ)：（1）淚點(diǎn)：時(shí)間標(biāo)記把電子束的光亮遮斷形成的輝點(diǎn)即淚點(diǎn)。若電子束每秒遮斷500次（部分儀器為400次），每個(gè)淚點(diǎn)相當(dāng)2毫秒。淚點(diǎn)的鈍頭表示運(yùn)行方向，

11、尖端表示運(yùn)行的后方。,向量環(huán)起始與終末處淚點(diǎn)較小且較密集，分別為初始向量與終末向量，J向量與T向量淚點(diǎn)更密集，環(huán)體淚點(diǎn)清晰可數(shù)。,離心支,回心支,（2）振幅：一般1mV=20mm，打印時(shí)0.5mV= 20mm。（3）QRS環(huán)分析相關(guān)標(biāo)測(cè)線：最大QRS向量，最大向上向量，最大向下向量，最大向左向量（左向力），最大向右向量（右向力），最大向前向量（前向力），最大向后向量（后向力）及初始或終末向量的各個(gè)方向的向量。,,,本圖定標(biāo)電壓為1m

12、V=40mm。測(cè)量最大向量為80mm，轉(zhuǎn)換成電壓為2.0mV。,回心支,F-額面,回心支,離心支,H-橫面,S面（右側(cè)面）,離心支,回心支,S-右側(cè)面,5、分析內(nèi)容：(1)P環(huán)：前半部代表右房除極，后半部代表左房除極，它的中段為左右房除極向量的重疊。起始向量向前下略偏左(P1 向量),代表右房激動(dòng)。以后轉(zhuǎn)向左下稍偏后 (P2 向量),代表雙房激動(dòng)。最后向量指向左后下（P3向量）。P環(huán)形態(tài)不規(guī)則，一般長(zhǎng)度大于寬度，任何一面P環(huán)最大向量均

13、＜0.2毫伏，時(shí)限＜110毫秒（放大觀察或看報(bào)告數(shù)據(jù)）。,,F,S,H,圖49 P環(huán)， 1：16 本圖E點(diǎn)不在正中點(diǎn)。,圖49 P環(huán)， 1：16 本圖E點(diǎn)不在正中點(diǎn),O點(diǎn),O點(diǎn),O點(diǎn),E點(diǎn),E點(diǎn),E點(diǎn),離心支,離心支,離心支,回心支,回心支,回心支,額面,右側(cè)面,橫面,例262圖P環(huán)放大16倍,E點(diǎn),E點(diǎn),E點(diǎn),O點(diǎn),O點(diǎn),O點(diǎn),回心支,回心支,回心支,離心支,離心支,離心支,額面,橫面,右側(cè)面,(2)QRS環(huán)：主要分析

14、環(huán)體形狀正常還是異常，有無(wú)畸形、扭曲、蝕缺，環(huán)體是否光滑，環(huán)體大小、長(zhǎng)短、寬度、各方位面積；各部的方位與運(yùn)行速度。三個(gè)面環(huán)體的轉(zhuǎn)向（順鐘向-CW或逆鐘向-CCW轉(zhuǎn)），呈8字形（小環(huán)須占長(zhǎng)環(huán)的1/4以上）者是先順后逆或先逆后順；最后確認(rèn)符合那種異常向量圖象。,正常QRS環(huán)無(wú)畸形、扭曲、蝕缺，環(huán)體光滑。初始15毫秒內(nèi)、終末最后20毫秒內(nèi)運(yùn)行緩慢，QRS環(huán)最大時(shí)限〈100毫秒（小于110毫秒較合理）。R向量三個(gè)面均＜2毫伏。,橫面：環(huán)體光滑，

15、呈逆鐘向轉(zhuǎn)，圓形、扇形或三角形，長(zhǎng)度大于寬度。成人QRS環(huán)的1/3（或更少）位于X軸之前，個(gè)別正常變異（矮胖者）例外。絕大部分初始15 秒指向右前方，但20毫秒一定指向左前方。正常終末向量50%位于右后方，右后方面積＜20%。最大向量一般在左后方。,,橫面,,最大向量,終末向量,初始向量,離心支,回心支,前,右,左,后,此為A型預(yù)激橫面向量圖：環(huán)體呈順鐘向轉(zhuǎn)位，初始向量指向左前，54ms內(nèi)淚點(diǎn)密集，大部分環(huán)體在左前，故胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波方

16、向均向上。,此為A型預(yù)激的右側(cè)面向量圖：環(huán)體呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，初始向量指向前下，呈S樣彎曲，初始向量54ms內(nèi)淚點(diǎn)密集，大部分環(huán)體在前上，故胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上。,此圖為前面A型預(yù)激綜合征向量圖的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處均有典型的δ波，V1-V5導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上， δ波方向也向上。,額面：環(huán)體呈柳葉或扁圓形，形態(tài)及轉(zhuǎn)向常隨心電位置不同而異。當(dāng)R向量〉60度時(shí)，一定順鐘向轉(zhuǎn)， R向量＜+20度則逆鐘向轉(zhuǎn)。R向量在40~6

17、0度之間環(huán)體可不展開(kāi)或呈8字形，或可順可逆。當(dāng)順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)時(shí)，初始向量指向右上或左上，20毫秒一定位于X軸之下；當(dāng)逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)時(shí)初始向量指向右下或左下，20毫秒應(yīng)位于Y軸左側(cè)，右下面積＜總面積的20%，R向量一般指向左下方。,此額面向量圖環(huán)體呈柳葉狀，初始向量指向正上方，順鐘向轉(zhuǎn)，終末向量在右上。,額面,額面最大向量電軸約59度,離心支,回心支,,額面,離心支,回心支,最大向量,此額面向量圖環(huán)體呈橢圓形，環(huán)體光滑，初始向量指向左下，呈逆鐘向

18、轉(zhuǎn)位，R向量約-4度（額面電軸） ，環(huán)體大部分在X軸左上方，20毫秒前在左下方，終末向量在右上為主，終于左上。,右側(cè)面：環(huán)體多卵圓形、長(zhǎng)形或8字形，呈順鐘向轉(zhuǎn)。初始15毫秒應(yīng)指向前上方或前下方，最大向量指向下后方。,此右側(cè)面向量圖呈長(zhǎng)扇形，環(huán)體光滑，初始向量指向前上，18毫秒后轉(zhuǎn)向前下指向后下，大部分環(huán)體在后下，終末向量大部分在后上，終于前上。,右側(cè)面,終末向量,初始向量,上,前,下,離心支,回心支,最大向量,此為異常右側(cè)面向量圖。環(huán)體

19、呈長(zhǎng)條形，或茄子狀，環(huán)體光滑，絕大部分環(huán)體在Z軸下方，初始向前向量消失，指向后下，終末向量在后上。,右側(cè)面,上,前,下,后,最大向量,回心支,離心支,(3)T環(huán)：T環(huán)總體運(yùn)行速度遲緩。正常T環(huán)轉(zhuǎn)向及最大方位與QRS環(huán)多數(shù)基本一致，婦女與兒童T環(huán)可指向左后，而使TV1~V3倒置。T環(huán)呈卵圓形，有時(shí)是8字形或重疊成線形，輪廓光滑。最大向量應(yīng)＞1/4R向量、但不應(yīng)大于R向量。T環(huán)多長(zhǎng)而窄，長(zhǎng)/寬（L/ W)＞2.5。QRS—T夾角（R-T夾角

20、）各面均不應(yīng)＞ +75度，側(cè)面可稍大一些，但＜+120度，額面最小，應(yīng)＜+40度。,例155圖正常T環(huán)，離心支淚點(diǎn)密集，回心支淚點(diǎn)稀疏,顯示T波升支緩慢降支陡峭。放大16倍,離心支,回心支,回心支,離心支,離心支,回心支,右側(cè)面,額面,橫面,R-T夾角增大：額面約100度，（正常小于40度）橫面約150度（正常小于75度），兩個(gè)基本點(diǎn)面T環(huán)長(zhǎng)/寬小于2.5。,額面,右側(cè)面,橫面,T環(huán)異常：此為127-2 T環(huán)放大圖，兩個(gè)面長(zhǎng)/寬小于2

21、.5,升支與降支淚點(diǎn)密度一致。（1：16）,離心支,離心支,離心支,回心支,回心支,回心支,橫面,額面,右側(cè)面,(4)ST向量：QRS環(huán)終點(diǎn)沒(méi)有回到原點(diǎn)就產(chǎn)生ST向量, 即0-J 向量。此時(shí)QRS環(huán)呈開(kāi)放狀態(tài)。一般ST向量較小，振幅＜0.1毫伏，當(dāng)ST 向量增大時(shí)需要測(cè)量ST 向量的方位和振幅。有大J 波者，可有明顯的J 向量。如圖例86-1。,左,右,前,后,橫面,該圖是近期前間壁心肌梗死的橫面向量圖。其心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)還較明顯

22、呈凹面向上抬高。該橫面向量圖的J點(diǎn)在Z軸上，離X軸6mm處（6mm=0。2mV-----30mm=1mV），這6mm的線段就是ST向量。,陳舊性前間壁心肌梗死心電圖,陳舊性前間壁心肌梗死向量圖,橫面,額面,右側(cè)面,V1、V2呈QS型，V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓小于0.3毫伏，為右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足,右側(cè)面,額面,橫面,心電向量圖向前向量存在，不符合前間壁心肌梗死,下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，電軸極度右偏，胸導(dǎo)聯(lián)呈順鐘向轉(zhuǎn)，臨床可疑陣舊性下壁心肌梗死,F,橫

23、面,額面,右側(cè)面,F面初始向量指向左下，環(huán)體光滑無(wú)蝕缺，無(wú)局部扭結(jié)，電軸極度右偏不符合下壁心肌梗死,額面,放大額面向量圖顯示：初始14毫秒向量指向左下方，不符合下壁心肌梗死的向量圖特征,此圖為心房纖顫伴下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，臨床可疑陳舊性下壁心肌梗死,額面心電向量圖初始向量指向左上，初始向上向量的電壓、時(shí)限及左向力均符合下壁心肌梗死,典型的完全性右束支阻滯心電圖,88-2圖：典型的完全性右束支阻滯除極向量曲線圖。X軸有增寬挫折的終末S向量，

24、Z軸有寬大的終末R`向量。,88-2橫面向量圖：初始向量及離心支走向正常，約42毫秒突然快速轉(zhuǎn)向右前，62毫秒后明顯傳導(dǎo)延緩，淚點(diǎn)密集，延緩時(shí)限64毫秒，在右前形成附加環(huán)。 放大1：8。,V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr`型r` 大于r， S1與SV5無(wú)明顯增寬，常常診為不完全性右束支阻滯,常規(guī)第五肋間心電向量圖不符合不完全性右束支阻滯終末向量特征，終末延緩小于30毫秒。,上一肋間心電向量圖終末向量在右前上，橫面終末向量在右前，傳導(dǎo)延緩達(dá)34毫秒

25、，應(yīng)診為非典型性不完全性右束支阻滯。,V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，且r明顯粗鈍寬大， 通常診為不完全性右束支阻滯。且本圖額面電軸-57度，易與左前半阻滯混淆,五、四肋間心電向量圖也不符合右束支阻滯特征（終末延緩小于30毫秒），故診斷室上嵴?qǐng)D形。此外，電軸雖左偏明顯，但額面左上向量太少。不符合左前半支阻滯,室上嵴?qǐng)D形：本圖V1-V6終末均有R`波（或稱J波），其中V1導(dǎo)聯(lián)r`>r，V2導(dǎo)聯(lián)RSR`，極似不完全性有束支阻滯。但I(xiàn)、V5導(dǎo)均無(wú)S

26、波，aVR終末也無(wú)寬鈍的r波。V1-V6終末R波或J波及ST段抬高實(shí)際上為心室基底處最后除極所產(chǎn)生的終末向量形成。,此圖為前圖四肋間橫面向量圖。右前無(wú)附加環(huán)，終末向量在左前，向左前突出，不符合不完全性右束支阻滯特征。,第四肋間橫面向量圖。左前終末向量增大，O-J向量也增大，指向左前，此向量使V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，形成所謂的早期復(fù)極綜合征，實(shí)際上為室上嵴等基底處除極產(chǎn)生的電位差所致。不符合右束支阻滯特征。,圖40常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。V

27、2導(dǎo)聯(lián)明顯終末R`。S1、V5無(wú)增寬，屬典型的右胸導(dǎo)聯(lián)大J 波而非右束支阻滯。,圖40第三、第二肋間V1~V3心電圖， V1~V3導(dǎo)聯(lián)均有明顯終末R`波，與完全性右束支阻滯相似。,此為圖40第五肋間除極向量曲線圖，Z軸無(wú)終末R`向量，X軸無(wú)增寬S向量，不符合右束支阻滯。,圖40:正常Frank導(dǎo)聯(lián)心電向量圖橫面右前無(wú)附加環(huán)，不符合右束支阻滯向量圖特征,圖40:第三肋間除極向量曲線圖。X軸無(wú)明顯增寬的終末S向量，而Z軸有明顯終末R`向量

28、，且R`大于R，Y軸S 向量粗鈍增寬。,圖 40:第三肋間向量圖，終末向量主要在左前上，橫面右前無(wú)附加環(huán)，終末向量與T環(huán)間有明顯J向量,故此圖屬右胸導(dǎo)聯(lián)大J波，而非不完全性右束支阻滯。,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1V2導(dǎo)聯(lián)呈rsr`形,而且r`大于r，通常診為不完全性右束支阻滯。,第三肋間心電圖。V1V2導(dǎo)聯(lián)終末r`更明顯，但V5導(dǎo)聯(lián)S波無(wú)明顯增寬。,二肋間心電圖,五肋間心電圖,第五、第四肋間V3R~V5R,第三、第二肋間V3R~V5R,

29、此為第五肋間除極向量曲線圖，X軸無(wú)增寬終末S向量，Z軸也無(wú)終末R`向量,五肋間向量圖，右前無(wú)附加環(huán)，終末延緩小于30毫秒,四肋間除極向量曲線圖：Z軸有終末R`向量，X軸無(wú)明顯增寬終末S向量。不符合右支阻滯特征。,此為261第四肋間向量圖，右前無(wú)附加環(huán)，終末延緩時(shí)限26毫秒，有明顯J向量。故屬右胸J波向量圖。,261四肋間除極向量曲線圖：Z軸有明顯終末R`向量，但X軸無(wú)明顯增寬S向量，故不符合右束支阻滯。,261四肋間向量圖：右前無(wú)典型終

30、末附加環(huán)，終末延緩28毫秒，有明顯J向量。故不符合右束支阻滯。屬右胸導(dǎo)聯(lián)J波。,馬海氏預(yù)激綜合征伴房性早搏二聯(lián)律：心率96次/分，各導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部有ð波，P-R間期0.14s，QRS時(shí)限0.136s，V1~V6均呈R波為主伴ST段下斜性壓低及T波倒置。后段為房性早搏二聯(lián)律。,馬海氏預(yù)激綜合征的心電向量圖：向量圖顯示初始向量約50ms淚點(diǎn)密集，并呈彎曲樣，離心支與回心支淚點(diǎn)稀疏，終末約32ms淚點(diǎn)也密集，但橫面向量圖終末右