拇外翻分型及治療

1、拇外翻,北京大學(xué)人民醫(yī)院 徐海林,拇外翻的英文書寫,Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV)最后一個(gè)是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個(gè) 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。,拇外翻

2、的概念,50年代：拇趾斜向外側(cè)70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起，前足增寬，前橫弓減弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）?10~12°， HVA（拇外翻角） ?20 °，伴有明顯 拇趾外翻畸形或拇囊炎。,拇外翻的病因,遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒有踇外翻，一般認(rèn)為

3、沒有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。關(guān)節(jié)炎性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)肌肉性創(chuàng)傷性穿鞋習(xí)慣,拇外翻的病理,（一）直接變化第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅 局部形成滑囊 滑囊炎，此時(shí)稱為拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使腓側(cè)有時(shí)伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。,,,,（二）繼發(fā)變化 前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收）

4、 前橫弓減弱或消失 第二跖骨頭負(fù)重加大 第二跖骨頭下胼胝 第二趾錘狀趾。,,,,,X線片測量,關(guān)節(jié)面匹配情況,匹配關(guān)節(jié) 不匹配關(guān)節(jié),拇外翻角Hallux Valgus Angle HVA第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角正常 < 20°,X 線片測量,跖骨間角Intermetatarsal Angle IMA第一、二

5、跖骨縱軸延長線之夾角正常6~12°,,X 線片測量,趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角正常11~18°,,X 線片測量,近側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Proximal Articular Set Angle PASA第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常3~8°。,,

6、X 線片測量,遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角Distal Articular Set Angle DASA第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常1~7°,,X 線片測量,跖楔角Metatarsal Cuneiform Angle MCA第一跖骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角正常6~15°,,X 線片測量,跖骨內(nèi)收角Metatarsal Adducent Angle MAA在跗骨內(nèi)

7、外側(cè)緣的連線上各作中點(diǎn)；然后把兩點(diǎn)連成線，在此線上作垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線之夾角正常8~12°,,X 線片測量,第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2 mm。,,X 線片測量,籽骨位置可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度。,,X 線片測量,足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量： 除H

8、VA外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。,,負(fù)重位,非負(fù)重位,拇外翻的分型,（一）按物理檢查分型：I 度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓II 度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓III度： 外翻的拇趾與第二趾相互重疊,（二）按X線片有關(guān)角度測量分型：,拇外翻的治療,穿合適的鞋子：寬、松、平貼墊療法：在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭 保守療法效果不佳?。?！,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,拇外翻以手術(shù)治療

9、為主。手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。手術(shù)方法如此之多說明拇外翻的治療較復(fù)雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因人而異，方可取得較好的療效。,手術(shù)方法,軟組織手術(shù)骨性手術(shù)趾骨截骨術(shù)跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù),概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù),軟組織手術(shù),Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。,改良Silver手術(shù)（1928年）

10、切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱,Mc Bride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛,Hiss手術(shù)（1931年）切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊把拇展肌腱止點(diǎn)從跖側(cè)抬高移止背外側(cè)同時(shí)切斷拇內(nèi)收肌腱。,Dalton手術(shù)（1993年）實(shí)際是改良McBride手術(shù)拇內(nèi)收肌腱切斷在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。,骨性手術(shù)概念：指需要對跖骨或趾骨進(jìn)行截骨 的手術(shù)。,第一趾近節(jié)

11、趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）,適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角矯正拇指外展,第一跖骨截骨,主要用于糾正IMA角過大 遠(yuǎn)端截骨近端截骨跖骨干截骨,第一跖骨遠(yuǎn)端截骨,Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者。,改良Reverdin手術(shù),也叫Reverdin-Greed Laird手術(shù)。,Mitchell(1958)手術(shù)：從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)同時(shí)保留頭端折塊的外側(cè)部分用

12、縫線固定弊端:固定不牢靠,有短縮,Wilson(1963)手術(shù)：跖骨頸斜形外移截骨弊端:有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定,Austin(1981)手術(shù)：在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨同時(shí)糾正IMA及PASA角短縮僅1mm，需內(nèi)固定,Chevron截骨術(shù)與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨只改善ＩＭＡ角目前應(yīng)用廣泛,Kramer截骨(1990)術(shù)式：,Hohmann截骨 (1951)術(shù)式：,A .

13、 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨Scarf截骨(1967)術(shù)式：,第一跖骨短縮（平均2.6mm）第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨頭壞死改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1º一般只能推３-5mm，達(dá)到直徑的1/3-1/2,第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥,第一跖骨基底截骨,1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻）此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80年來幾乎沒有明顯變化,,

14、近端切骨面（實(shí)線）與第一跖骨長軸成40°角遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測得IMA角應(yīng)減少的值。,跖骨基底閉合楔形截骨,,Smith(1983) 提出開放楔形截骨采用滑動加壓螺釘或鋼板固定?？朔舜祟惤毓禽^難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。弊端：穩(wěn)定性差,跖骨基底開放楔形截骨,,不減少第一跖骨長度穩(wěn)定性好,跖骨基底弧形截骨,Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）,,,第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥,主要是跖骨抬

15、高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移Schuberth 隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視謹(jǐn)慎操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，制動足夠長時(shí)間。,第一跖骨干截骨,Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢。,第一跖骨干截骨,Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)，或稱Scarf截骨,小切口治療拇外翻（MIS）,70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦

16、少，術(shù)后病人可早期活動等特點(diǎn)。國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應(yīng)用較多，有許多經(jīng)驗(yàn)。,關(guān)節(jié)成形術(shù),Keller手術(shù)（1904）主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者切除近節(jié)趾骨基底1/3長度常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時(shí)推進(jìn)無力。,關(guān)節(jié)成形術(shù),Swanson人工關(guān)節(jié)置換,關(guān)節(jié)融合術(shù),對不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù),關(guān)節(jié)融合術(shù),Joplin術(shù)式：,Daniel手術(shù)（1980年）,其它手術(shù),踇外翻手術(shù)方法的選擇

17、,手術(shù)方法眾多如何選擇適合個(gè)體患者的手術(shù)方法,決定因素,患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？各種X片測量結(jié)果患者生活狀況和精神狀態(tài),一般原則,適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)炎,適合關(guān)節(jié),軟組織手術(shù)： IMA20Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角,不適合關(guān)節(jié),IMA13,HAV20,HAV>40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù)跖楔關(guān)節(jié)松弛： lapidus術(shù),關(guān)節(jié)炎,跖趾關(guān)節(jié)融合人工關(guān)節(jié),拇外翻手術(shù)治療幾

18、個(gè)應(yīng)注意的問題,建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA 外， IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。,問題,,非負(fù)重位,負(fù)重位,問題選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的測量選擇合適的術(shù)式,IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù),HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式,,問題,PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù)

19、,,問題,復(fù)合型可考慮如下幾種術(shù)式PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術(shù)IMA與HVA同時(shí)增大者應(yīng)選用Mcbride加跖骨近或遠(yuǎn)端截骨術(shù)對老年嚴(yán)重拇外翻者可采用Keller或swanson關(guān)節(jié)加基底截骨等術(shù)式。,,問題,,復(fù)合手術(shù)舉例基底截骨與其它手術(shù)復(fù)合,問題,關(guān)于腓側(cè)籽骨的切除據(jù)Haas測量脛側(cè)籽骨的位置若超過4時(shí)應(yīng)切腓側(cè)籽骨。現(xiàn)在大部分人不建議切,,問題,關(guān)于短跖骨的問題：正常情況下第一跖骨比第二跖骨短

20、2mm，有報(bào)道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨痛，故術(shù)中截骨應(yīng)避免跖骨短縮，可在術(shù)中延長跖骨。,,問題,特殊拇外翻的處理：有些拇外翻患者外觀畸形嚴(yán)重，但X線片IMA角正常，HVA可增大但不嚴(yán)重建議應(yīng)同時(shí)行１－４跖骨截骨術(shù)。此類病人跖骨內(nèi)收角增大，故有人稱為跖骨內(nèi)收足。,,問題,建議局麻當(dāng)前，國內(nèi)許多醫(yī)院行此類手術(shù)時(shí)大都采用腰麻或硬膜外麻醉使用局麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉完全能夠滿足手術(shù)要求術(shù)后病人可早期活動，減少了麻醉并發(fā)癥，對高齡