拇外翻個案護理

1、,,掌握拇外翻的功能鍛煉,,了解拇外翻解剖特點,,熟悉拇外翻的病因及分型，治療原則,,掌握拇外翻的定義及臨床表現,,,,,,,了解拇外翻治療新進展,教學目標,姓名：朱金蘭性別： 女年齡：55歲床號：11床住院號：201606263診斷：雙足拇囊炎,病史匯報,病史介紹,患者系雙足大腳拐數十年，伴穿鞋困難及行走疼痛7-8年，雙足拇趾外翻進行性加重，足拇趾內側骨凸處穿鞋紅腫，疼痛明顯，左足更重，于2016年3月7日辦理入院。體格

2、檢查：T:36.8℃，P：78次/分 R:20次/分 BP:135/85mmhg?？茩z查：雙足拇趾明顯外翻畸形，第一跖骨頭內背側凸起明顯，局部皮膚發(fā)紅無破潰。背側及內側有壓痛（+）。第二足趾近側趾間關節(jié)形成皮膚硬結，壓痛不明顯，騎跨于趾與第三足趾上方，雙足及第二跖趾關節(jié)背面及跖面壓痛（++），足縱弓、橫弓正常。既往史：既往體健，無高血壓，心臟病，糖尿病史。,3月7日患者入院后予入院知識宣教，積極完善各項檢查。護理評估：疼痛評分4分；

3、自理能力評分105分，Braden評分24分 ；Morse評分0分。3月15日在全麻下行“左足第一跖趾關節(jié)三維截骨矯形+韌帶松解術，右足第一掌跗關節(jié)融合術”，術后于15:45返回病房；雙足拇趾于八字繃帶加壓包扎中、敷料外觀有少許滲血，監(jiān)測：BP 140／95mmhg P:80次／分 R :18次／分；鎮(zhèn)痛泵應用中，抬高患肢，保留導尿暢，醫(yī)囑予囑其禁食水6小時，去枕平臥位6小時，并予抗炎、止痛、止血、護胃、促進骨折愈合、補液等對癥

4、治療。 護理評分：疼痛評分4分；自理能力評分50分； Brade評分20分；Morse評分10分。術后護理重點加強功能鍛煉，消除腫脹并促進切口愈合，患者能積極配合治療。患者切口愈合良好，予3月28日辦理出院。,病史介紹,查 體,一般檢查,局部檢查,一般檢查要觀察足部皮膚的狀態(tài)，足部的血運情況，感覺，肌肉的狀態(tài)，步態(tài)。,局部檢查要在足非負重和負重狀態(tài)下分別完成。,拇外翻：也叫大腳骨病，是指拇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，是目前

5、最常見的足病之一。一般認為拇趾的外翻角＞15º可診斷為拇外翻。,>15度,一、概 述,,,前后位觀察和測量,拇外翻角（HVA) ：拇趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角。正常為15°～20° 第1、2跖骨間夾角(IMA)： 第1、2跖骨中軸線之夾角。正常為9°，拇外翻時此角通常大于正常。,,A為正常，B圖中拇外翻角約15°，C、D、E的拇外翻角以15°遞增。,

6、術前X片,術前 LHVA 38.15°IMA 15.3°,術前X片,術前 RHVA 45.13°IMA 20.23°,術后X片,術后 LHVA 0.35°IMA 4.18°術后RHVA 10.91°IMA 9.84°,拇趾外翻后，第一跖骨頭內側骨贅形成，與鞋面摩擦，形成滑囊炎，成為拇囊炎。,由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病

7、變，如錘狀趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人稱拇外翻為“拇外翻復合體”或“拇外翻綜合征”,文獻報道拇外翻發(fā)病率從2％—50％，差別很大女性發(fā)病多于男性，男女比例 約1︰9～1︰15。,近節(jié)拇趾和遠節(jié)拇趾組成趾間關節(jié)； 第一跖骨頭與近節(jié)拇趾組成第一跖趾關節(jié)； 第一跖趾關節(jié)背側的拇長伸肌腱； 第一跖趾關節(jié)腹側的拇長屈肌腱； 止點在拇趾基底外側、外側籽骨的拇收??； 止點在拇趾基底內側、內側籽骨的

8、拇展肌。,二、解剖,,,跖骨頭關節(jié)面延伸于跖骨頭的跖側，并被一嵴分為兩個斜形關節(jié)面分別與脛、腓側籽骨成關節(jié),第1跖骨頭遠端呈橢圓形，與近節(jié)趾骨基底的凹形關節(jié)面形成關節(jié),拇趾籽骨是組成第1跖趾關節(jié)的重要結構，起著保護屈拇長肌腱和跖骨頭的作用，同時類似一個滑車增加了屈拇長、短肌腱的力量。,,拇趾跖趾關節(jié)周圍有6條肌腱通過或附著,足背側,足底側,拇長伸肌腱通過關節(jié)背側止于遠節(jié)趾骨基底背側。拇短伸肌腱止于近節(jié)趾骨基底背側。拇展肌腱止于近節(jié)趾

9、骨基底內側。,拇長屈肌腱通過內、腓側籽骨間溝，向遠側止于遠節(jié)趾骨基底．拇短屈肌腱在跖趾關節(jié)跖側分為內、外側腱兩部分，分別經籽骨止于近節(jié)趾骨基底內、外側跖面。,一、鞋襪因素拇外翻患者大多出現在人類使用鞋的時代里，穿鞋過緊，前足受壓是拇外翻的一個病因。在第二次世界大戰(zhàn)后高跟鞋引進日本，但隨之而來的是拇外翻患者快速增多。 中國的研究數據表明穿高跟鞋者拇外翻患病率為不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。,三、致 病 因 素

10、,致 病 因 素,二、遺傳因素有專家研究報道：69.48%患者有家族史，其中55％的患者在20歲之前就出現了拇外翻至少50％以上的患者在20歲之前就已經發(fā)生拇外翻,三、足部結構異常 第1跖骨內翻 第1跖骨過長 前足或拇趾的旋前 跖趾關節(jié)形態(tài)異常 扁平足,致 病 因 素,致 病 因 素,其他因素（1）類風濕性關節(jié)炎，痛風性關節(jié)炎（2）小兒麻痹后遺癥（3）創(chuàng)傷,拇外翻，跖趾關節(jié)半脫位第一跖骨內翻，拇囊炎第2、

11、3跖骨頭胼胝第2趾錘狀指第1跖趾關節(jié)骨關節(jié)炎,病 理,鞋的推擠及不平衡的肌力是拇外翻的可能誘因，它們均會加重拇趾外翻、第一跖骨內翻和第一跖骨籽骨關節(jié)脫位。,,,好發(fā)于成年人女性多于男性癥狀最多為拇囊炎、疼痛第2、3趾錘狀指以及胼胝痛注意：畸形與疼痛不成比例,臨 床 表 現,,1,,外觀拇趾外翻畸形，部分有家族史或長久站立工作或經常穿尖頭鞋史,Ｘ線攝片,有拇囊處紅腫，疼痛，穿鞋行走受限,2,(1)拇外翻角&g

12、t;15º，第一、二跖骨夾角>9º以上,(2)第一跖趾關節(jié)內側關節(jié)附近處可有骨贅形成， 嚴重者可產生骨性關節(jié)炎,(3)足拇的跖趾關節(jié)輕度脫位,診 斷,HVA>25º或（和）IMA<13º。拇趾跖趾關節(jié)對合欠佳，拇囊處疼痛。,HVA在25º~35º之間，或（和）IMA在13º~16º之間，拇趾跖趾關節(jié)半脫位，可伴有跖骨頭下胼胝體疼痛，錘狀

13、趾畸形等。,HVA>35º，或（和）IMA>16º，拇趾跖趾關節(jié)脫位，可伴有其趾跖關節(jié)脫位，伴跖骨頭下胼體疼痛，錘狀趾、疊趾畸形等。,分 型,四、治療原則,保守治療： 1. 常規(guī)治療 2.輔助治療 3.按摩療法 4.家庭治療,可以采取溫水足浴或者熱敷，緩解

14、足部疼痛，促進血液循環(huán)。,專業(yè)人員操作可幫助改變變形骨的位置。操作者也可幫助減輕拇囊炎的疼痛，可使患者改變行走的方式。,各種減輕疼痛和炎癥的療法可有效地用于拇囊炎的治療。,醫(yī)生可能建議使用阿司匹林或其他止痛藥，或給予特殊的治療解除腫脹和炎癥。,保守治療,減輕局部壓力，穿寬松的鞋。消腫止痛。使用矯形支具。功能鍛煉。能減輕癥狀，但不能糾正已發(fā)生的畸形！,足拇外翻的各種支具治療,手術治療： 目的,糾正拇趾外翻（HAA）。切

15、除第1跖骨頭內側骨贅和拇囊。糾正增大的IMA。穩(wěn)定足的內側序列。重建已有骨關節(jié)破壞的第1跖趾關節(jié)。調整跖骨頭負重，處理外側足趾病變。,手術方式,軟組織手術 1.內側切口：切除拇囊，切除骨突。 2.外側切口：切斷拇收肌腱止點，懸韌 帶和跖間橫韌帶，縱行切開關節(jié)囊。 跖骨遠端Chevron截骨術

16、1.于第1跖骨頭內側作水平位“ V”形截骨，開口向近端 ，截骨后將遠端跖骨頭向外側推移3-5mm，切除多余骨 質，固定截骨面。 2.利用截骨時軸線的變化可以調整跖骨頭位置和第1跖骨長度。,手術方式,Weil截骨術：轉移性跖骨痛。 第一趾骨近節(jié)Akin截骨術：趾骨內側楔形截骨，兩側打孔，閉合截骨面，固定。 適應癥：DMAA增大且跖趾關節(jié)適合者。 可單獨使用，糾正單純趾骨外翻。多于其他手術后拇趾仍 有

17、外翻時合用。不適用于跖趾關節(jié)不適合或半脫位的病人 ，可加重畸形。,第一跖趾關節(jié)融合術：跖趾關節(jié)骨性關節(jié)炎，對負重行走功能有一定要求者；Keller手術或人工跖趾關節(jié)置換術后失敗的補救手術。,適合關節(jié)手術選擇,不適合關節(jié)手術選擇,如何做好圍手術期的護理,,,,,,,術 前,P1: 3月7日 10:00知識缺乏 缺乏疾病的相關知識 I: 1 、告知患者該疾病的相關知識及治療方法。

18、 2、解釋術前需要配合的注意事項。 3、鼓勵患者說出自己的需要，給予針對性處理。 0: 3月13日 09:00 患者已基本掌握疾病相關知識。,1、疼痛 2、有血液循環(huán)障礙的危險 3、生活自理能力下降 4、有管道滑脫的危險 5、有切口感染的危險 6、知識缺乏 缺乏術后功能鍛煉相關知識

19、,術后護理診斷,P1:3月15日 17:00 切口疼痛（評分為4分,I: 1、給予患肢抬高，利于靜脈回流。 2、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，正確應用鎮(zhèn)痛泵。 （Ns250ml+氯諾昔康8mg） 3、評估患者疼痛的程度，及時發(fā)現病情變化，告知患者在疼 痛時及時告知醫(yī)護人員。 4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。 5、指導患者采取放松

20、技術，深呼吸、播放音樂，分散患者注 意力。 O: 3月18日 10:00 患者主訴疼痛較前減輕，睡眠不受影響。 （評分為3分） 3月19日 患者主訴主動活動時感到疼痛。（評分為2分）,P2:3月15日 17:00生活自理能力下降（評分50分）,I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床單元清潔整齊舒適。 3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小

21、便。 4、隨時巡視患者，及時發(fā)現患者的需要，并給予滿足， 鼓勵病人逐步完成各項自理活動。O：3月23日 15:00 患者住院期間生活需要得到滿足 評分為70分,P3:3月15日 16:40 有管道滑脫的危險 評分為3分,I: 1、妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊。 2、教育告知病人注意事項。 3、加強巡視，密切觀察管道固定情況。 4、懸掛防脫管標識

22、牌。 5、搬動病人時勿牽拉管道。O: 3月18日 15:00 患者置管期間未出現脫管。,P4：3月16日 09:00 有血液循環(huán)障礙的危險,I: 1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、足部腫 脹程度。 2、評估患者疼痛的性質； 3、抬高肢體20-30cm，有利于靜脈血液回流，消除腫脹， 不引起壓迫局部組織為原則并鼓勵患者活動非固定關節(jié)。 4

23、、指導患者及時報告麻木、刺痛或疼痛加劇情況。O: 3月23日 患者肢端血運正常，未出現血液循環(huán)障礙。,P5：3月16日 09:00 有切口感染的危險,I: 1、加強傷口護理，傷口滲液多時，及時通知醫(yī)生， 協(xié)助換藥,檢查傷口有無紅、腫、熱、痛癥狀。 2、注意觀察傷口有無滲出，密切觀察傷口周圍皮膚 顏色，保持傷口敷料清潔干燥。 3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時處理。 4

24、、遵醫(yī)囑應用抗生素預防傷口感染 。 （0.9%NS100ml+鹽酸頭孢替安1.0g 靜脈滴入）O: 3月28日 15:00 患者住院期間未發(fā)生切口感染。,3-4,,,,,,I:（1）術后當天為防止損傷血管出血不易活動。 （2）術后24小時即可開始拇趾關節(jié)及踝關節(jié)的主動 功能運動，拇趾關節(jié)的被動進行背伸，趾屈運動， 防止神經肌腱

25、粘連影響功能障礙。 （3）下地后前兩周的活動量以室內活動，生活自理為宜，盡量不要做不必要的行走。 （4）兩周后可增加活動量，術后六周左右一般截骨愈 合，去繃帶固定，穿較寬松鞋,6個月內不允許穿 窄鞋或高跟鞋。,P6: 3月16日 08：00 知識缺乏缺乏術后功能鍛煉相關知識,O:3月23日 16:00 患者基本掌握功能鍛煉的方法。