接診流程

1、主 要 內(nèi) 容,一、掌握監(jiān)護(hù)程序的目的二、ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)三、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)與流程四、ICU護(hù)士工作常規(guī)五、ICU護(hù)理常規(guī)（ICU分級(jí)監(jiān)測(cè)的意義及要求）六、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程七、外出檢查流程,目的,掌握危重病人的接診、轉(zhuǎn)診流程縮短初次接診的時(shí)間，為危重病人的搶救及治療贏得時(shí)間更好的了解病情，為患者制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃讓病人安全及家屬放心，減少糾紛的發(fā)生,收治標(biāo)準(zhǔn),ICU收治對(duì)象為各科危重病人，即所有需要監(jiān)測(cè)及臟器功能支持、隨時(shí)

2、有生命危險(xiǎn)的病人均為ICU收治對(duì)象，病人多來源于各?？撇》俊⑹中g(shù)室、急診室或事故現(xiàn)場(chǎng)。包括：各種復(fù)雜大手術(shù)后的危重病人需行呼吸管理和呼吸支持的病人心功能不全，或有嚴(yán)重心律紊亂者急性心肌梗死各類休克嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷各種原因所致急性腎小管壞死器官移植病人心肺復(fù)蘇后的處理急性藥物中毒其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多器官系統(tǒng)功能減退的急性衰竭的病人,不屬ICU收治范圍的疾病,精神病腦死亡者急性傳染病無(wú)急性病狀的慢性病病人

3、惡性腫瘤晚期老齡自然死亡過程治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者,轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)危重病人的病情輕重分為第一優(yōu)先權(quán)病人、第二優(yōu)先權(quán)病人和第三優(yōu)先權(quán)病人 第一優(yōu)先權(quán)病人：為危重的不穩(wěn)定病人并需要呼吸機(jī)支持、持續(xù)血管活性藥物維持等 第二優(yōu)先權(quán)病人：此類病人具有需要隨時(shí)加強(qiáng)治療的危險(xiǎn)性 第三優(yōu)先權(quán)病人：這些危重的不穩(wěn)定病人以前為健康狀態(tài)，或伴有基礎(chǔ)性疾病或急性疾病狀態(tài)，經(jīng)過ICU治療后有可能恢復(fù)或獲得好處，達(dá)到其嚴(yán)重程度減輕，病

4、人為緩解急性疾病可接受加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,轉(zhuǎn)入流程,物品準(zhǔn)備：儀器設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀全套、呼吸機(jī)或吸氧裝置、吸痰裝置、除顫儀、氣管插管箱、輸液泵、微量泵、冰毯機(jī)等物品：體溫表、吸痰用物、胃管、尿管、靜脈切開包及穿刺包、套管針、加壓輸液輸血袋、約束帶等藥品：代血漿類如萬(wàn)汶、貨斯、右旋糖苷、血管活性藥及鎮(zhèn)靜肌松藥品床位：氣墊床或硬板床,第一步：體位安置,如為全麻術(shù)后危重病人未清醒，取去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)休克者采取中凹位脊柱損傷者應(yīng)臥硬板床

5、，搬運(yùn)時(shí)注意保持脊柱在同一水平有人工氣道、頭部及頸椎受傷者搬運(yùn)時(shí)應(yīng)專人負(fù)責(zé)氣道及頭頸部,第二步：氣道管理,有人工氣道者立即給予吸痰、吸氧或機(jī)械通氣舌后綴者放置口、鼻咽通氣管呼吸窘迫者給予面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸者立即進(jìn)行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管,放置口咽通氣管,放置鼻咽通氣管,經(jīng)口氣管插管（常用）,第三步：意識(shí)、瞳孔的觀察,意識(shí)狀態(tài)及程度瞳孔觀察大小、形態(tài)、光反射采用格拉斯哥評(píng)分（GCS）,GCS評(píng)分,第四步：生命體征測(cè)定

6、,注意事項(xiàng)：貼電極部位應(yīng)進(jìn)行備皮處理SpO2傳感器紅點(diǎn)面對(duì)指甲，并注意病人有無(wú)灰指甲 選擇合適的血壓袖帶，有標(biāo)志的箭頭指向肱動(dòng)脈搏動(dòng)處降溫毯及升溫毯治療時(shí)予連續(xù)肛溫監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑控制好溫度范圍，注意防止凍傷及燙傷,第五步：靜脈通道的建立與維護(hù),無(wú)靜脈通道者應(yīng)立即建立1-2條靜脈輸液通道有通道者檢查輸液通道是否有效及輸注速度是否符合病情的需要，了解所用藥物搶救休克病人時(shí)應(yīng)專人負(fù)責(zé)輸液、輸血，多通道輸液時(shí)注意控制總的輸注速度做

7、好深靜脈穿刺準(zhǔn)備,第六步：管道交接及安置,了解各引流管放置位置、名稱、放置時(shí)間、長(zhǎng)度、是否通暢并做好標(biāo)記安置尿管并觀察單位時(shí)間內(nèi)的尿量變化如為消化道大出血病人安置胃管型號(hào)至少18號(hào)以上，便于胃管沖洗,第七步：標(biāo)本采集,血液標(biāo)本如動(dòng)脈血?dú)?、生化、腎功、凝血象、血常規(guī)、血糖 體液標(biāo)本如引流液、痰液,第八步：肢體活動(dòng)及皮膚交接,肢體活動(dòng)采用肌力判斷的方法皮膚交接情況采用ICU皮膚危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分記錄,肌力分6級(jí),0級(jí) 沒有活動(dòng)1級(jí) 微

8、量活動(dòng)2級(jí) 在床上水平的移動(dòng)3級(jí) 可以提高肢體但不能對(duì)抗阻力4級(jí) 可以提高對(duì)抗阻力，但力量較正常弱5級(jí) 正?；顒?dòng),ICU皮膚危險(xiǎn)評(píng)估表,,第九步：病情信息攝取,向家屬或者陪送醫(yī)護(hù)人員了解治療及護(hù)理經(jīng)過收集病人有關(guān)資料如各種檢查報(bào)告、門診病歷及護(hù)理體檢的結(jié)果,第十步：入院宣教,向家屬交待現(xiàn)有病情、探視管理制度以及必要的保護(hù)性約束措施并簽字 交待家屬購(gòu)買或拿來病人的必備生活用物留下家屬的聯(lián)系方式，以便及時(shí)與家屬溝通病情,第十一

9、步：根據(jù)病情需要行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè)的意義及異常值的含義ART監(jiān)測(cè)的意義及方法,第十二步,及時(shí)記錄接診的病情及擬定護(hù)理計(jì)劃，建立各種記錄單,轉(zhuǎn)入流程,ICU病人轉(zhuǎn)入流程,,接到轉(zhuǎn)入通知，詢問病人大致情況，通知值班醫(yī)生，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位、監(jiān)護(hù)儀器及搶救設(shè)備,,,,,清醒病人,搶救病人,護(hù)士迎接病人，幫助病人臥床，與送診護(hù)士交接班，檢查病人皮膚情況,,一人負(fù)責(zé)與送診醫(yī)護(hù)人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行,,,連接監(jiān)護(hù)儀，做

10、自我介紹，并介紹主管醫(yī)生、環(huán)境及探視制度,貴重物品交給家屬保管并告知ICU謝絕探視的必要性，望雙方相互理解，并請(qǐng)家屬寫通訊錄,,貴重物品交給家屬保管并告知ICU謝絕探視的必要性，望雙方相互理解，并請(qǐng)家屬寫通訊錄,,,新病人建立病歷。轉(zhuǎn)入病人檢查病歷并書寫特護(hù)記錄單,觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄,,ICU護(hù)士工作常規(guī),1.病人神志是否清楚，瞳孔是否改變，肢體活動(dòng)是否正常；2.生命體征測(cè)定：血壓、脈搏、呼吸、體溫和脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)；3.立即

11、了解血?dú)夥治?，血電解質(zhì)及血糖等指標(biāo)；4.持續(xù)胸前導(dǎo)聯(lián)心電活動(dòng)監(jiān)測(cè)，做全導(dǎo)聯(lián)心電圖；5.保持呼吸道通暢，吸氧。必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣支持；,ICU護(hù)士工作常規(guī),6.保持良好的靜脈通道，必要時(shí)建立深靜脈通路；7.觀察單位時(shí)間內(nèi)尿量；8.檢查各種引流管道是否通暢，了解引流量、 性質(zhì)及引流液的顏色；9.向家屬交待病情及探視管理制度；10.如病情需要可安置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。,ICU護(hù)理常規(guī),一般護(hù)理常規(guī)：1.根據(jù)病情，準(zhǔn)

12、備好所需物品和藥品。明確每個(gè)患者的責(zé)任護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)生；2.妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)?shù)捏w位，保證舒適的安全；3.根據(jù)病情給予分級(jí)監(jiān)測(cè)護(hù)理；4.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，定時(shí)觀察記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）；5.保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物,給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度。對(duì)人工氣道患者，按氣管和氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行；,ICU護(hù)理常規(guī),6.留置導(dǎo)尿管并記錄每小時(shí)尿量，維持各引流管通暢。 準(zhǔn)確記錄2

13、4h出入量，按時(shí)總結(jié)，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充差；7.酌情確定飲食種類、方式；8.熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理；9.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品；10.及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本；11.加強(qiáng)病情的觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)作必要處理。12.根據(jù)病情確定各種監(jiān)護(hù)儀報(bào)警上下限；,ICU護(hù)理常規(guī),13.對(duì)使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)處理；14.按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根

14、據(jù)病情需要作及時(shí)調(diào)整；15.對(duì)于動(dòng)脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導(dǎo)管和心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應(yīng)定時(shí)用12.525IU/ml肝素溶液沖管，加強(qiáng)局部護(hù)理和觀察，及時(shí)記錄有關(guān)參數(shù)。,ICU護(hù)理常規(guī),分級(jí)監(jiān)測(cè)護(hù)理一級(jí)監(jiān)測(cè)：病情：重要器官功能衰竭，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)要求：1.每4-6h查血?dú)?、電解質(zhì)、血糖2.每12h查血Hb、紅細(xì)胞壓積、血小板、血乳酸、滲透壓3.每24-48h查腎功、ECG、胸

15、片4.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、心電、SpO25.持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，每4h測(cè)全套指標(biāo)，計(jì)算氧供和氧耗,ICU護(hù)理常規(guī),二級(jí)監(jiān)測(cè)病情：兩個(gè)以上重要器官功能不全，生命體征相對(duì)穩(wěn)定監(jiān)測(cè)要求：1.每12h查血?dú)?、電解質(zhì)、血糖2.每24h查血Hb、紅細(xì)胞壓積、血小板、腎功能、滲透壓3.每72h查ECG、胸片4.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、心電、SpO25.持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，每6h測(cè)全套指標(biāo)，計(jì)算氧供和氧耗,ICU護(hù)理常規(guī),三級(jí)監(jiān)測(cè)病情：?jiǎn)蝹€(gè)重要

16、器官功能不全，生命體征穩(wěn)定監(jiān)測(cè)要求：1.每24h查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖2.每6h測(cè)CVP3.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、心電、SpO24.3-5天查ECG、胸片,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),第一優(yōu)先權(quán)轉(zhuǎn)出條件：當(dāng)病人不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，或者當(dāng)治療失敗且短期預(yù)后差，經(jīng)過持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療恢復(fù)或好轉(zhuǎn)可能性小。如病人包括三個(gè)或者更多器官衰竭，經(jīng)進(jìn)一步處理無(wú)反應(yīng)的病人； 第二優(yōu)先權(quán)轉(zhuǎn)出條件：當(dāng)突然需要加強(qiáng)治療的可能性減少者； 第三優(yōu)先權(quán)轉(zhuǎn)出條件：當(dāng)加強(qiáng)治療的需

17、要已不存在時(shí)，必須轉(zhuǎn)出，但經(jīng)過持續(xù)加強(qiáng)治療其恢復(fù)或好轉(zhuǎn)可能性小者，也需提前轉(zhuǎn)出。（包括慢性肺部疾病、末期心臟或肝臟疾病、廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤等）；,轉(zhuǎn)出流程,物品準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)平車或輪椅脈氧儀氧氣枕病人相關(guān)物品（生活用品、病歷、病號(hào)衣褲）及影像學(xué)片子物品交接本,轉(zhuǎn)出流程,1.經(jīng)管醫(yī)生充分評(píng)估患者病情及?？漆t(yī)生查看病人后，病情允許轉(zhuǎn)出2.醫(yī)生聯(lián)系接收科室3.醫(yī)生通知病人家屬，說明轉(zhuǎn)出原因4.停止ICU醫(yī)囑，確定轉(zhuǎn)出時(shí)間，聯(lián)系保障中心

18、5.辦公護(hù)士告知床旁護(hù)士轉(zhuǎn)出信息6.床旁護(hù)士與當(dāng)班組長(zhǎng)根據(jù)病情做好準(zhǔn)備（心理護(hù)理、必備用物及藥物）并交接帶出物品7.書寫轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄,轉(zhuǎn)出流程,8.離開ICU前認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，與清醒病人進(jìn)行有效溝通，安撫病人的緊張情緒9.根據(jù)病情要求將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至平車上10.醫(yī)生、護(hù)士一同護(hù)送病人至接收科室（轉(zhuǎn)運(yùn)過程中認(rèn)真觀察病人的病情變化、意識(shí)狀態(tài)、生命體征等，應(yīng)充分供氧、注意保暖、保證各種管路通暢、儀器正常運(yùn)行、治療不間斷）,轉(zhuǎn)出流程,11.

19、與普通病房的護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行床旁交接（病情、特殊檢查、特殊用藥、診療護(hù)理 措施執(zhí)行情況、管路、皮膚情況及病人思想情緒波動(dòng)等）12.移交醫(yī)療護(hù)理文書及病人相關(guān)物品13.移交清楚后在轉(zhuǎn)出交接本上雙方簽字確認(rèn)14.清理本科室物品帶回并與組長(zhǎng)交接15.消毒整理床單位（床單元、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量泵、輸液泵、吸氧裝置、體溫表等）,轉(zhuǎn)出流程,,ICU病人轉(zhuǎn)出,經(jīng)醫(yī)師綜合評(píng)估可轉(zhuǎn)出者,聯(lián)系接收科室，確定轉(zhuǎn)出時(shí)間,通知病人家屬，說明轉(zhuǎn)出原因,停止

20、ICU醫(yī)囑，整理病人相關(guān)物品及影響學(xué)片子,書寫轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄,確定轉(zhuǎn)出方法，必要時(shí)備搶救物品及藥品護(hù)士/醫(yī)師護(hù)送病人轉(zhuǎn)至接收科室,,,,,,,與普通病房的護(hù)士/醫(yī)師床邊交接，移交醫(yī)療文書,,消毒床單位,,外出檢查流程,1.根據(jù)下達(dá)醫(yī)囑認(rèn)真評(píng)估外出檢查的必要性和可行性，評(píng)估病人的病情，充分估計(jì)意外，及時(shí)告知病人及家屬并簽同意書；2.全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同；3.根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；4.離開ICU前認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，與