推拿診療的技術(shù)特點(diǎn)

1、第三章 推拿治療的基本知識(shí),河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院推拿科 董升,第一節(jié) 推拿診療的技術(shù)特點(diǎn),一 診療思維特點(diǎn),中醫(yī)臨床診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，也是臨床基本技能，是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用中醫(yī)理論和四診信息合參，分析和判斷疾病發(fā)生的病因、發(fā)展規(guī)律、疾病的本質(zhì)，制定治療和預(yù)防疾病的原則以及處方用藥、實(shí)施治療過(guò)程中所表現(xiàn)

2、的思維活動(dòng)。主要包括臨證思維、診斷思維和治療思維。整體觀念、辨證論治和動(dòng)態(tài)平衡是中醫(yī)學(xué)的核心理論，指導(dǎo)著中醫(yī)診療的全過(guò)程。推拿是以手法為主要治療手段的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，診療思維有其自身的特點(diǎn)。,（一）推拿臨證思維特點(diǎn)--- 1.癥因相關(guān),“有癥必有因”“癥因要相關(guān)”是推拿臨證思維的基本原則。癥狀和體征是疾病的外在表現(xiàn)，但是并不一定能反映其本質(zhì)，有的甚至是假象，臨床上必須要明察秋毫。一般而言，“因”是個(gè)性的，一種因只能產(chǎn)生一種或一組癥

3、；“癥”是共性的，同一種癥可由多種因所引起。因有主次之分，癥有先后之序。一般情況下，主因與先癥關(guān)系密切，在癥狀持續(xù)或反復(fù)的情況下，主、次因可相互交雜，互為因果；先、后癥會(huì)交替反復(fù)，臨床要仔細(xì)鑒別，關(guān)鍵是審癥求因。臨診時(shí)必須做到“三細(xì)”：一是細(xì)聽(tīng)，認(rèn)真聽(tīng)患者訴說(shuō)病情，全面了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程等，從“聽(tīng)”中掌握有效信息；二是細(xì)問(wèn)，詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、癥狀前后與關(guān)系、診斷與治療經(jīng)過(guò)、癥狀變化情況等，從“問(wèn)”中梳理出病證之因；三是細(xì)查，根據(jù)癥

4、狀仔細(xì)做體征檢查，對(duì)于脊柱源性病癥，即使有明確的影像學(xué)報(bào)告，也要查體征，以辨別其因果關(guān)系，要善于在查體過(guò)程中應(yīng)用診斷性治療手法予以鑒別，從“查”中明確癥與因的相關(guān)性，建立“有癥必有因，無(wú)因不成癥”“癥因要相關(guān)，無(wú)關(guān)非診斷”的臨證思維。,（一）推拿臨證思維特點(diǎn)--- 2.辨經(jīng)辨筋,辨證論治是將人體作為一個(gè)大系統(tǒng)來(lái)觀察病因和人體抗病能力兩方面為基礎(chǔ)的，是中醫(yī)理論體系的精髓。推拿作為中醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，要采用辨證論治的原則，是不言而喻的。但推

5、拿治療作為外治法，又不同于藥物治療，主要依靠手法直接作用于體表，對(duì)皮部、穴位、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋的刺激，產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)感應(yīng)，從而激發(fā)人體固有的調(diào)整和自愈能力來(lái)治療疾病。治療的效果不僅與手法的種類、壓力的大小有關(guān)，更與手法刺激部位的選擇存在密切的相關(guān)性。因此，推拿除必須遵循辨證論治原則外，還應(yīng)根據(jù)自身規(guī)律重視辨經(jīng)辨筋論治，仔細(xì)查詢究竟病在何處，傷在何經(jīng)（筋），再遵循循經(jīng)取穴的原則，選擇最合理有效的經(jīng)絡(luò)、穴位和經(jīng)筋進(jìn)行治療，才能取得理想的治療效果。如

6、“腰背委中求”這句名言雖來(lái)自幾百年的臨床實(shí)踐，但并非對(duì)所有的腰背痛都有良效，而只是對(duì)源自脊柱及脊柱附近的腰痛有很好的治療作用，對(duì)于源自腰背兩旁的腰痛并無(wú)確切的效果；治療腰三橫突綜合征時(shí)，選擇足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位刺激療效更明顯，說(shuō)明推拿辨經(jīng)、辨筋診斷的重要性。,（一）推拿臨證思維特點(diǎn)--- 3.摸法為重,中醫(yī)診斷依靠“望、聞、問(wèn)、切”四診合參，切診包括切脈和觸診（又稱摸診、按診），推拿尤其重視切診?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》的“摸

7、、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法中，摸法為第一法，足以證明摸法的重要性。摸法是以診斷為主要目的的手法，通過(guò)醫(yī)者之手觸摸皮、肉、筋、骨、脈、臟腑等，動(dòng)態(tài)、靜態(tài)結(jié)合摸，盡悉皮、肉、筋、骨、脈、臟腑之異常，結(jié)合其他診法，為明確診斷提供翔實(shí)的依據(jù)。至于摸法的技巧，要掌握“輕摸腠理，重摸骨，不輕不重摸筋肌”的要領(lǐng)。摸法具有雙重作用，既為診斷提供可靠依據(jù)，也為治療明確重點(diǎn)。,（二）推拿治療思維特點(diǎn),1.治因?yàn)橄取端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》

8、曰：“治病必求其本?！薄氨尽奔幢驹矗@里引申為病因。“治病求本”是中醫(yī)治病的基本法則，告誡我們?cè)谂R床錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中，要善于探求導(dǎo)致疾病的根本原因，針對(duì)病因采取行之有效的治療方法，才是治病的正確之道。推拿治療明確病因是前提，“治因?yàn)橄取笔顷P(guān)鍵，“因之不去，其癥難消”。因此，“治因?yàn)橄取笔峭颇弥委煹幕驹瓌t。在推拿治療實(shí)施過(guò)程中，對(duì)因治療是上策，癥因同治是中策，對(duì)癥治療為下策。,（二）推拿治療思維特點(diǎn),2.調(diào)整為主 調(diào)整是推拿治療的特點(diǎn)和

9、優(yōu)勢(shì)，通過(guò)調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)整經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑、調(diào)整關(guān)節(jié)等，從而達(dá)到治愈和緩解癥狀的目的。推拿的這種調(diào)整作用是通過(guò)手法刺激穴位、經(jīng)筋、皮部等經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)手法壓力引起的感覺(jué)沖動(dòng)傳入，激活“應(yīng)答”中樞，從而激發(fā)人體本身固有的調(diào)整能力，對(duì)局部和整體生命活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，改變了陰陽(yáng)的不平衡，流通了氣血，恢復(fù)了臟腑的正常功能，從而治愈疾病。推拿的這種調(diào)整具有三方面的特點(diǎn)：一是雙向調(diào)整的作用，適用于內(nèi)、婦、兒、耳鼻喉科病證的推拿治療。例如，對(duì)高血壓

10、患者，既可使高血壓降低，也可使低血壓升高；同樣，在腹部推拿，只要改變操作方向，既有止瀉作用，也有通便作用；對(duì)婦科月經(jīng)不調(diào)的治療，既可調(diào)整月經(jīng)先期，也可調(diào)整月經(jīng)后期。二是調(diào)整筋骨關(guān)系作用，適用于脊柱及骨關(guān)節(jié)疾病的推拿治療。既可通過(guò)整復(fù)關(guān)節(jié)治療筋肌痙攣、疼痛，也可通過(guò)緩解筋肌痙攣調(diào)整關(guān)節(jié)錯(cuò)移，即“骨正筋自柔”和“筋柔骨自正”。三是形神俱調(diào)作用，體現(xiàn)在推拿治療疾病的同時(shí)，對(duì)患者的身心情緒也有良好的調(diào)整。,二、推拿操作特點(diǎn),1.自然療法 推拿臨

11、床依靠醫(yī)者的手法操作來(lái)消除病痛，緩解或治愈病證，具有低成本、無(wú)污染、消耗資源少、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效確切、無(wú)藥物毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，是一種綠色、低碳的治療技術(shù)，便于推廣使用。2.物理學(xué)原理 推拿是最早應(yīng)用物理學(xué)原理的中醫(yī)外治法學(xué)科。推拿手法操作完全符合生物力學(xué)和人類工程學(xué)的基本原理，用最小的作用力達(dá)到最大的效果，使力的使用趨于完美。推拿操作過(guò)程中，既強(qiáng)調(diào)功力到位（作用力的方向與大?。?、深透（作用力的層次與時(shí)間），使功力與技巧完美結(jié)合；又強(qiáng)調(diào)讓患

12、者感受舒適，切忌蠻力。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。”3.三個(gè)要素 手法作用點(diǎn)、作用力大小、作用力方向是推拿操作必須具備的三個(gè)要素，也是推拿療效好壞的關(guān)鍵。手法作用點(diǎn)必須與疾病癥結(jié)所在和治療重點(diǎn)部位相符合；手法作用力大小必須與解決疾病癥結(jié)所需的手法力度和患者的承受度相符合，使力達(dá)病所；作用力方向必須與疾病癥結(jié)所在部位和人體解剖結(jié)構(gòu)相符合。4.診治并用 推拿除診斷必須的摸診之外，還有隨治而診的特點(diǎn)。推

13、拿在治療過(guò)程中，對(duì)手下觸摸到的陽(yáng)性體征、病理改變，如筋結(jié)、痙攣、條索狀物，可隨時(shí)修正診斷，調(diào)整手法操作，具有診治并用的優(yōu)點(diǎn)，正如《醫(yī)宗金鑒》中指出：“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。”使治療部位更明確，治療重點(diǎn)更突出，治療效果更滿意。,二、推拿操作特點(diǎn),5.內(nèi)病外治《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相應(yīng)而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止也。”這段文字揭示了“有諸內(nèi)

14、，必形諸外”的理論，提示一是通過(guò)外部的觸摸可以診斷內(nèi)在臟腑病變；二是闡明了臟腑疾患與脊柱相關(guān)；三是通過(guò)外部推拿、按揉的方法治療內(nèi)在臟腑病證。推拿臨床上，按揉胸椎7~9左側(cè)椎旁能速止胃痛，與“寒氣客于胃腸之間，膜原之下……故按之痛止”吻合。調(diào)整胸12~腰1后關(guān)節(jié)可以緩解小腹脹，證明通過(guò)推拿可以治療臟腑病證。6.膏摩結(jié)合 手法結(jié)合膏摩的應(yīng)用是推拿治療的特色。膏摩始見(jiàn)于《金匱要略》記載的“頭風(fēng)摩膏”，晉代《劉涓子鬼遺方》記載“以膏摩腹”治難

15、產(chǎn)，宋代《太平圣惠方》載有膏摩方23種，明代《普濟(jì)方》載有近百種，治療范圍涉及9個(gè)部位、臟腑27個(gè)病證。遺憾的是，近代以來(lái)膏摩技術(shù)嚴(yán)重缺失，有必要進(jìn)一步研究弘揚(yáng)。7.適應(yīng)證廣 推拿治療適用范圍非常廣，幾乎涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、傷、耳、鼻、喉、眼臨床各科。既有治療作用，又有預(yù)防、保健、康復(fù)作用。,二、推拿操作特點(diǎn),8.穩(wěn)準(zhǔn)巧快 “穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”是脊柱類病證的整復(fù)類手法操作特點(diǎn)?！秱茀R纂·卷三·上髎歌訣·整

16、背腰骨歌訣》曰：“腰因挫閃身難動(dòng)，背或傴僂骨不平。大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開(kāi)弓崩。將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕?！薄妒?jì)總錄》指出：骨錯(cuò)縫的治療應(yīng)以手法“復(fù)還樞紐”。（1）所謂“穩(wěn)”一是手法操作要心中有底，毫不猶豫；二是充分考慮手法的安全性；三是用力要穩(wěn)，兩手動(dòng)作配合要協(xié)調(diào)；四是不強(qiáng)求整復(fù)時(shí)的“咔嚓”聲響。（2）所謂“準(zhǔn)”一是診斷要明確，有手法整復(fù)指征；二是定位要準(zhǔn)確；三是作用力點(diǎn)要精確；四是發(fā)力時(shí)機(jī)要恰當(dāng)。（3）所謂“巧”一

17、是要用巧勁，有“四兩撥千斤”之勢(shì)，不可用蠻勁、盲勁；二是強(qiáng)調(diào)巧用力學(xué)原理，以柔克剛，不可用暴力，不可強(qiáng)拉硬扳；三是順應(yīng)脊柱自身的生理功能，根據(jù)其結(jié)構(gòu)特征、活動(dòng)范圍、活動(dòng)方向及其特點(diǎn)來(lái)實(shí)施操作。（4）所謂“快”一是強(qiáng)調(diào)手指固定的支點(diǎn)、整復(fù)作用的應(yīng)力點(diǎn)及脊柱屈伸或旋轉(zhuǎn)角度支點(diǎn)，三點(diǎn)集中在整復(fù)的關(guān)節(jié)或節(jié)段時(shí)，用“寸勁”快速發(fā)力；二是強(qiáng)調(diào)手法“疾發(fā)疾收”，見(jiàn)效即收，要求發(fā)力的距離不宜過(guò)長(zhǎng)，完成整復(fù)后要放松，防止關(guān)節(jié)被卡交鎖。,三 推拿

18、層次特點(diǎn),1.推拿作用層次分類 推拿治病是通過(guò)手法做功的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)的，“深透”是推拿做功的基本要求。人體構(gòu)成由外而內(nèi)依次為皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈、經(jīng)筋、肉和骨，這與現(xiàn)代解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)相似，皮膚、皮下組織、肌肉和骨組織構(gòu)建了人體的基本框架，神經(jīng)和血管穿行其中。人的一切生命活動(dòng)和生理功能，是以此框架組織完整及功能正常為基礎(chǔ)的。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，其病位有深淺之分，病有新舊之別，癥有頑固與否。推拿治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病位深淺、病之新舊、癥之頑固分為：手法最佳作用

19、層次、次要作用層次、輔助作用層次、不適宜作用層次等。所謂“力達(dá)病所”，就是要求手法切中病位，作用于最佳作用層次，手法刺激量不在于大小深淺，“中病即止”，療效就好；反之，作用于次要作用層次、輔助作用層次，療效就差。如作用于不適宜作用層次，有可能引發(fā)各種干擾反應(yīng)，最終達(dá)不到好的療效，甚至發(fā)生推拿意外。,三 推拿層次特點(diǎn),2.不同手法與作用層次 推拿手法直接作用于人體，其深透程度如何，醫(yī)者可根據(jù)手法選擇、用力大小、接觸面積、用力方向、

20、作用時(shí)間等來(lái)控制；組織接受手法作用力，如何產(chǎn)生相適應(yīng)的生物效應(yīng)以達(dá)到良好療效，是由手法“深透”到的不同層次組織的生物特性所決定的。同一個(gè)手法在操作時(shí)，通過(guò)調(diào)整力量、接觸面積、操作時(shí)間等，可以作用到不同的層次。一指禪推拿流派有“平淺深陷”四勁之別，平勁手法刺激量最輕，僅作用于皮膚；淺勁手法刺激量介于平勁與深勁之間，作用于肌肉；深勁手法刺激量較重，作用于筋骨；陷勁手法刺激量最大，作用于骨關(guān)節(jié)及深層。不同的手法操作形式，其基本操作所作用到

21、的層次也不同。一般來(lái)說(shuō)，作用于表層（皮部）的手法是摩法、推法、擦法等；作用到淺層（絡(luò)脈）的手法，有揉法、捻法等；作用于深層（經(jīng)脈、經(jīng)筋）的手法包括法、一指禪推法、按法、拿法、搓法、彈撥法等；而運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，如拔伸法、搖法、扳法、抖法等，能作用到骨與關(guān)節(jié)。當(dāng)然，手法在具體操作時(shí)，變化很多，所能達(dá)到的層次有可能比較模糊，但隨著研究水平的不斷提高，這一認(rèn)識(shí)將會(huì)變得更清晰明了。,三 推拿層次特點(diǎn),手法作用層次的原則（1）根據(jù)病變部位

22、應(yīng)用原則 手法作用的層次和部位是由病變癥結(jié)大小、部位深淺、牽涉范圍大小以及期望所取得的療效來(lái)決定的。凡病變部位小，手法作用范圍宜小不宜大；病變部位大，手法作用范圍宜大不宜小；病變部位深，手法作用范圍宜深不宜淺；病變部位淺，手法作用范圍宜淺不宜深。（2）根據(jù)損傷程度應(yīng)用原則 《醫(yī)宗金鑒》曰：“或有骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流未暢……唯宜推拿，以通經(jīng)絡(luò)氣血也?！笔址ǚN類的選擇則由損傷程度決定。凡屬損傷部位較淺表的，手法作

23、用以平面用力為主；損傷部位較深的，手法作用以平面用力和垂直用力兼用；損傷部位深層的，手法作用以垂直用力為主；損傷部位在骨縫關(guān)節(jié)內(nèi)的，手法作用以斜向用力為主；損傷伴有關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的，手法作用以理筋整復(fù)為主。,第二節(jié) 推拿治療的基本要求,一、對(duì)醫(yī)師的基本要求,1.儀表端正，熱情大方，接待患者有禮有節(jié)，不卑不亢；推拿操作掌握分寸，落落大方。2.注意個(gè)人衛(wèi)生，推拿操作結(jié)束要洗手，尤其是做擦法操作后或在足部操作后；不宜濃妝異香；要勤剪指甲，以

24、免指甲過(guò)長(zhǎng)或有分叉，刺痛患者或傷皮出血等。3.推拿操作時(shí)不宜戴手表、戒指、手鏈及其他飾物，以免擦傷患者皮膚或鉤破衣服。4.站立操作時(shí)應(yīng)含胸拔背，蓄腹收臀，兩腿呈丁字步或呈弓步姿勢(shì)，通過(guò)胯部的扭轉(zhuǎn)來(lái)調(diào)節(jié)適合推拿操作的姿勢(shì)，不宜腳步過(guò)多的移動(dòng)，以免顯得雜亂無(wú)序。5.推拿操作時(shí)要保持精神飽滿、集中，身心放松，使患者在輕松的環(huán)境下接受推拿治療。,一、對(duì)醫(yī)師的基本要求,6.要掌握患者的心理，通過(guò)看、聽(tīng)及手下的觸覺(jué)來(lái)體察患者的反映，推拿時(shí)如患

25、者皺眉，發(fā)出“嘖、嘖”的聲音，扭動(dòng)體位回避手法刺激或手下感覺(jué)肌肉收緊等，表示可能手法刺激過(guò)重，應(yīng)及時(shí)調(diào)整刺激強(qiáng)度。7.推拿時(shí)可通過(guò)交流溝通，及時(shí)了解患者的思想狀況，做好心理疏導(dǎo)，幫助患者消除顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。8.當(dāng)推拿手法更換時(shí)，要協(xié)調(diào)連貫，避免斷續(xù)停頓，或忽輕勿重，忽快忽慢，使患者難以適應(yīng)。9.給異性患者治療時(shí)應(yīng)有護(hù)士或第三方在場(chǎng)，治療隱私部位或有較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)提前告知并獲得患者同意，必要時(shí)需要簽署書(shū)面同意書(shū)。,二、對(duì)患

26、者的基本要求,1.注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，衣服潮濕，或身上有汗時(shí)不宜操作，以免損傷皮膚。2.推拿治療時(shí)應(yīng)穿棉質(zhì)衣褲，松緊要適宜，穿脫要方便；不宜穿奇裝異服或過(guò)度暴露的衣服，不宜穿裙子、連衣裙推拿，以免影響推拿操作；不宜穿昂貴的衣料，以免損壞或污染。3.妥善保管好貴重物品，如錢包、戒指、手表、手鏈及其他首飾，以防失竊或損壞，造成經(jīng)濟(jì)損失。4.推拿前排空大、小便，以防中途硬忍或出現(xiàn)意想不到的事情。5.選擇好合適的體位，以利于推拿操作，配合

27、完成推拿治療。,二、對(duì)患者的基本要求,6.需要做特殊手法操作時(shí)，應(yīng)配合操作需要，如進(jìn)行擦法操作時(shí)裸露部分要充分，以免污染衣服，或影響操作。7.過(guò)饑、過(guò)飽、過(guò)度疲勞時(shí)不宜推拿治療；精神緊張、大汗淋漓、情緒不穩(wěn)定時(shí)，不宜馬上進(jìn)行推拿，應(yīng)待緩解后才能操作。8.在推拿過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、心慌、心跳突然加快或減慢、出汗過(guò)多等異常情況，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，以便立即停止推拿，采取相應(yīng)措施。,三、對(duì)診室環(huán)境的基本要求,1.診室內(nèi)應(yīng)有合理的空間和回旋余地，治

28、療床與治療床之間不宜過(guò)度擁擠，以免妨礙推拿操作；臥姿治療與坐姿治療最好有獨(dú)立的空間，以免相互影響。2.保持診室內(nèi)整齊清潔，尤其是診療臺(tái)、治療床、治療椅上要收拾整潔，保持舒適的診療環(huán)境。3.推拿時(shí)要用治療巾，避免不文明操作。床單、枕套、治療巾要勤換勤洗，努力創(chuàng)造條件實(shí)行一人一單、一人一巾、一單一巾一操作，避免交叉感染。4.保持一定的室溫，診室內(nèi)應(yīng)配備必需的風(fēng)扇和取暖設(shè)備，有條件的應(yīng)安裝冷暖空調(diào)。不宜在溫度過(guò)低或過(guò)高的環(huán)境下推拿，以防

29、患者感冒或中暑，同時(shí)也影響推拿療效和推拿操作。5.診室內(nèi)應(yīng)設(shè)有保護(hù)隱私的裝置，如移動(dòng)式掛簾、屏風(fēng)等，以滿足女性患者或特殊人群檢查或治療的需要。6.保持室內(nèi)良好的通風(fēng)和照明，按照院內(nèi)感染防治的要求對(duì)診室實(shí)行紫外線消毒。,四、對(duì)推拿治療體位的基本要求,在推拿臨床治療過(guò)程中，無(wú)論是醫(yī)者還是患者，都應(yīng)選擇一個(gè)最佳的體位，以利于手法的操作，防止異常情況的發(fā)生。在選擇體位時(shí)，應(yīng)考慮以下兩個(gè)方面：有利于患者心身放松，舒適、安全的體位；有利于疾病治

30、療需要和醫(yī)者推拿操作。,四、對(duì)推拿治療體位的基本要求,1.臥位（1）仰臥位 適用于顏面部、胸腹部及四肢前側(cè)方等部位的操作。根據(jù)治療需要，可隨意調(diào)整上肢或下肢的外展、內(nèi)收、上舉、屈曲體位的操作，做肢體屈曲位操作時(shí)，宜在屈側(cè)肢體下墊枕，方便手法操作。（2）俯臥位 適用于肩背、腰臀及上、下肢后外側(cè)等部位的操作。根據(jù)治療需要，可隨意調(diào)整上肢或下肢的上舉、外展或屈曲體位的操作。（3）側(cè)臥位 適用于肩部及上肢外側(cè)或臀部及下肢外側(cè)等部位的操作。

31、根據(jù)治療需要，可隨意調(diào)整雙下肢屈曲位，一側(cè)下肢屈曲、另一側(cè)下肢伸直等體位的操作。腰部斜扳法常采用側(cè)臥位操作。（4）半臥位 適用于老年人、哮喘、肺氣腫及久病體虛患者的操作。主要用于腿、膝、踝等部位操作。2.坐位（1）端坐位 適用于頸、肩、背及上肢等部位的操作。根據(jù)治療需要，可隨意調(diào)整上肢或下肢體位方便操作。主要用于頸部、肩部、背部或膝部操作。做頸部扳法、拿肩井、肩關(guān)節(jié)搖法、腰部搖法、直腰旋轉(zhuǎn)扳法常采用此體位。（2）俯坐位 適用于頸

32、項(xiàng)部及腰背部等部位的操作。根據(jù)治療需要，可隨意調(diào)整體位方便操作。主要用于頸項(xiàng)部及腰背部手法操作。頸項(xiàng)部及肩背部擦法、肘壓法、濕熱敷時(shí)常采用此體位。,四、對(duì)推拿治療體位的基本要求,醫(yī)者體位1.醫(yī)者一般根據(jù)手法和患者被操作的部位與體位選擇合適的體位。在頭面部和胸腹部進(jìn)行操作時(shí)，醫(yī)者多采用坐位；在肩部操作時(shí)，有時(shí)也采用坐位；如在頸項(xiàng)部、腰背部及下肢部操作時(shí)，醫(yī)者大多采用站立位。醫(yī)者為便于操作，在不同體位操作時(shí)，或者面對(duì)患者，或者側(cè)對(duì)患者，或

33、者背對(duì)患者。為了方便操作和借助體重以達(dá)到省力的目的，醫(yī)者與患者的距離多以近為宜。2.醫(yī)者在操作過(guò)程中，應(yīng)注意肩手、腰髖、膝踝和足的協(xié)調(diào)性，根據(jù)手法操作的需要，身形、腳步要隨時(shí)做相應(yīng)的變換，保持施術(shù)過(guò)程中全身動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致。體位、身形、手法的變化還需要與呼吸、意識(shí)相配合，做到手隨心轉(zhuǎn)、法從手出。,第三節(jié) 推拿治療的適應(yīng)證與禁忌證,一、推拿治療的適應(yīng)證,推拿作為中醫(yī)外治技術(shù)，可用于臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和保健醫(yī)學(xué)，涵蓋臨床各科

34、。（一）骨傷科病證脊柱病證：包括落枕、頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥、寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、前斜角肌綜合征、胸脅迸傷、棘上（間）韌帶損傷、脊椎小關(guān)節(jié)紊亂、急性腰扭傷、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、第三腰椎橫突綜合征、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫癥、腰椎間盤(pán)突出癥、腰骶部勞損、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、骶髂關(guān)節(jié)損傷等。四肢關(guān)節(jié)病證：包括肩關(guān)節(jié)周圍炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腕關(guān)節(jié)扭傷、腱鞘囊腫

35、、腕管綜合征、彈響指、指關(guān)節(jié)扭傷、髖關(guān)節(jié)滑囊炎、梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)（外）側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷、髕骨軟骨軟化癥、髕下脂肪墊勞損、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腓腸肌痙攣、踝關(guān)節(jié)扭傷、踝管綜合征、跟痛癥等。,一、推拿治療的適應(yīng)證,（二）內(nèi)科病證：內(nèi)科病證包括感冒、咳嗽、頭痛、眩暈、不寐、哮喘、脅痛、郁證、胸痹、心悸、胃脘痛、胃下垂、嘔吐、呃逆、泄瀉、便秘、面癱、面肌痙攣、淋證、癃閉、陽(yáng)痿、消渴、痹證、痿證、中

36、風(fēng)等。（三）兒科病證：兒科病證包括嬰兒腹瀉、便秘、疳積、厭食、腦性癱瘓、小兒肌性斜頸、咳嗽、哮喘、發(fā)熱、感冒、遺尿、尿頻、驚風(fēng)、夜啼等。（四）婦科病證：婦科病證包括月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、慢性盆腔炎、圍絕經(jīng)期綜合征、帶下病、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后缺乳、乳癰、乳癖等。（五）五官科病證：五官科病證包括牙痛、顳下額關(guān)節(jié)功能紊亂征、近視、斜視、高眼壓癥、干眼癥、慢性咽炎、失喑、慢性鼻炎、耳鳴等。,二、推拿治療的禁忌證,推拿作為一種物理治療，應(yīng)嚴(yán)格掌

37、握適應(yīng)證，下列情況列為推拿禁忌證。1.急性傳染病，如呼吸道、腸道以及結(jié)核等。2.皮膚有破損，如燙傷、燒傷、感染等。3.惡性腫瘤的局部，包括轉(zhuǎn)移灶的局部。4.感染性疾病的局部。5.局部有出血以及有止血或凝血功能障礙的，如急性軟組織損傷，局部仍在出血者；或者內(nèi)臟潰瘍、穿孔；或者有血友病等。6.內(nèi)臟器官功能衰竭或者體質(zhì)極度虛弱者。7.嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。8.精神疾病患者、極度疲勞或酒醉后不能配合者。9.經(jīng)期或妊娠期婦女的腹部和腰

38、骶部。,第四節(jié) 推拿意外情況的預(yù)防與處理,一、推拿意外情況的預(yù)防,1.初診時(shí)對(duì)患者的疾病性質(zhì)及身體狀況全面了解，做出科學(xué)的評(píng)估，提高診斷的正確率，避免誤診、誤治是預(yù)防的前提。2.醫(yī)患溝通欠缺，診斷不明確，對(duì)病情不了解、不熟悉，手法使用不當(dāng)，治前、治中、治后再評(píng)估不到位，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，是導(dǎo)致意外情況發(fā)生的根源。3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高疾病的診斷與鑒別診斷能力，堅(jiān)持治前、治中、治后再評(píng)估，熟練掌握手法操作程序，選擇合適的手法、合

39、適的體位，及時(shí)評(píng)估手法反應(yīng)，提高洞察潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力，果斷阻止風(fēng)險(xiǎn)苗頭，是預(yù)防意外情況發(fā)生的關(guān)鍵。,二、推拿意外情況的處理,（一）暈厥暈厥是指在推拿治療過(guò)程中，突然出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⑿幕艢舛?、胸悶泛惡。?yán)重者四肢厥冷，出冷汗，甚至出現(xiàn)昏厥、暈倒等癥狀。1.發(fā)生原因（1）患者精神過(guò)度緊張；或體質(zhì)特別虛弱；或饑餓狀態(tài)；或過(guò)度勞累，大量出汗后虛脫。（2）治療時(shí)患者體位不適；醫(yī)者操作時(shí)手法操作過(guò)重、刺激過(guò)強(qiáng)。2.處理方法（1）立即終止手法

40、操作；采取平臥位或頭低足高位休息，可配合掐人中、十宣，拿肩井、合谷等。（2）出現(xiàn)心慌氣短、臉色蒼白、冷汗等癥狀，予口服溫糖水；必要時(shí)用50％葡萄糖注射液靜脈推注。（3）必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療。,二、推拿意外情況的處理,（二）瘀斑瘀斑是指推拿治療中及治療后，治療部位局限性皮下出血，瘀斑或血腫形成。1.發(fā)生原因（1）手法操作過(guò)重，或刺激量過(guò)大，或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（2）患者有出血或凝血功能障礙。2.處理方法（1）局部小塊瘀斑，一般無(wú)須

41、處理，可自然吸收。（2）血腫明顯者，首先采取冰敷，使血管收縮止血，冰敷時(shí)間不宜超過(guò)8分鐘；視出血程度在24～48小時(shí)后予以濕熱敷，以消腫消散，促進(jìn)血腫吸收。（3）對(duì)有出血或凝血功能障礙者，終止推拿治療。,二、推拿意外情況的處理,（三）疼痛是指患者推拿治療后，局部皮膚出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適感；或原有病變部位疼痛加重。1.發(fā)生原因（1）手法不熟練，操作動(dòng)作生硬；或施術(shù)部位出汗潮濕；或施術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手法刺激強(qiáng)度過(guò)大。（2）患者初次接受

42、推拿治療；或病情正處于急性期發(fā)作階段。2.處理方法（1）一般無(wú)須特別處理，經(jīng)休息疼痛可自行消失。（2）若疼痛較劇烈的，可臨時(shí)性服用非甾體抗炎藥止痛，局部配合濕熱敷。（3）原有病變部位疼痛加重，應(yīng)該對(duì)癥處理，必要時(shí)做相關(guān)檢查，排除其他原因。,二、推拿意外情況的處理,（四）肋骨骨折是指在脊柱部位推拿過(guò)程中，由于手法操作用力不當(dāng)，由直接或間接暴力所致，造成1根或數(shù)根肋骨同時(shí)骨折。按壓部位過(guò)度偏離脊柱，作用部位偏于胸廓。1.發(fā)生原因

43、（1）老年人、有骨質(zhì)疏松者，或有骨性病變以及骨折假性愈合。（2）按壓部位過(guò)度偏離脊柱，作用部位偏于胸廓，胸腔前后徑明顯變窄，導(dǎo)致肋骨腋?jìng)?cè)緣骨折。（3）操作時(shí)手法生硬粗暴，用力過(guò)大、過(guò)猛或突然用力，超過(guò)肋骨所能承受的力度造成骨折。2.處理方法（1）立即停止手法操作，采取健側(cè)臥位，安撫患者，安定情緒。（2）單純性肋骨骨折無(wú)移位者，因有肋間肌維護(hù)固定，可采用膠布外固定胸廓，防止斷端發(fā)生移位，減輕胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)引起的疼痛。靜養(yǎng)休息至臨床

44、愈合。（3）骨折合并胸部并發(fā)癥，出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸短淺，甚至咯血、皮下氣腫時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)骨科或胸外科處理。,二、推拿意外情況的處理,（五）肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位是指肩部推拿過(guò)程中，由于手法操作不當(dāng)，超越了肩關(guān)節(jié)所能承受的活動(dòng)范圍而造成關(guān)節(jié)脫位。以盂下脫位和前脫位多見(jiàn)。1.發(fā)生原因（1）肩關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，或周圍韌帶薄弱，或有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位史。（2）推拿操作時(shí)手法用力過(guò)大過(guò)猛，或做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法掌握不當(dāng)，超越了關(guān)節(jié)所能承受的范圍而

45、造成脫位。（3）行麻醉下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)時(shí)，為求松解效果，或外旋、外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操作不規(guī)范，或幅度過(guò)大導(dǎo)致脫位。2.處理方法（1）立即停止推拿，采用肩關(guān)節(jié)脫位常規(guī)復(fù)位法，即足蹬手牽拔伸旋轉(zhuǎn)法復(fù)位，如復(fù)位成功（即關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)），疼痛明顯減輕，采用三角巾托肘懸吊固定，以利康復(fù)和防止再脫位發(fā)生。（2）如復(fù)位后仍有疼痛、活動(dòng)功能受限者，有必要做X線攝片檢查，以明確是否有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。（3）對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折者，轉(zhuǎn)診骨