氣管插管 ppt課件

1、氣管插管臨床應(yīng)用,北京儷嬰婦產(chǎn)醫(yī)院游桂芹2017.09.01,概 念,氣管插管術(shù) ： 通過(guò)口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。 ——建立人工通氣道的可靠徑路。,目 的①建立人工氣道，保持任何體位下的呼吸道通暢②防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)③清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物、膿血、異物④便于氣管內(nèi)給藥⑤肺、支氣管病變的治療,氣管插管的適應(yīng)證、禁

2、忌證㈠ 適應(yīng)證 1.氣管插管全身麻醉 2.呼吸心臟驟停心肺復(fù)蘇 3.呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者機(jī)械通氣 4.呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療 、肺灌洗等 5.氣道阻塞保持呼吸道通暢,㈡ 禁忌證 喉水腫 急性喉炎 頸椎骨折 喉頭粘膜下血腫；,插管前準(zhǔn)備,一.病人評(píng)估 1.一般檢查 體 型

3、 面 容,2. 寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度: 關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。,3.頦甲距離,指下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離。 正常6.5cm（三橫指）以上，小于此距離可能聲門顯露困難。,,4.口齒情況 ⑴張口度：上下門齒間的距離，正常3.5~5.6cm，小于 3cm氣管插管有困難 ⑵牙齒情況⑶Mallampati 氣道分級(jí)1級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂。2級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌

4、根掩蓋。3級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭。此級(jí)病人預(yù)示有插管困難。4級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭 。此級(jí)插管相當(dāng)困難，必須采用可視 喉鏡甚至需要纖維喉鏡,5.氣管本身因素氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）,二.氣管插管用具及準(zhǔn)備 ㈠ 氣管導(dǎo)管 現(xiàn)在使用的氣管導(dǎo)管均由聚氯 乙烯或硅膠制成，且為高容量、 低壓套囊。,,,,加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管,支氣管導(dǎo)管,氣管食管氣管導(dǎo)管,氣管切開(kāi)氣管導(dǎo)管,

5、,,,1.氣管導(dǎo)管 （1）型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm 法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào) = 導(dǎo)管外徑(OD) × 3.14（2）兩種標(biāo)號(hào)間的換算： F號(hào) = ID號(hào)×4＋2（3） 導(dǎo)管的選擇成人：男性——7.5mm ID，女性——7.0mm ID,小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式： F = 年齡＋18 或 ID

6、= 歲 / 4 ＋4.5,㈡ 喉鏡（laryngoscopes） 喉鏡由喉鏡片（blade）、喉鏡柄（handle） 和燈泡（bulb）構(gòu)成。 直型喉鏡 根據(jù)喉鏡片的外形 （straight blade）

7、 彎型喉鏡 （curved blade） 喉鏡片根據(jù)其大小可分1～3個(gè)型號(hào)。,,,兩種喉鏡片的優(yōu)缺點(diǎn) 直喉鏡片(straight blade) ：需挑起會(huì)厭，刺 激大，操作稍難；但聲門顯露充 分， 插管時(shí)無(wú)需管芯協(xié)助

8、。 彎喉鏡片(curved blade) ：沿舌背置入會(huì)厭谷， 不刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣， 易于操作；但聲門有時(shí)顯露不全，插 管時(shí)需用管芯輔助。目前使用最廣。,普通喉鏡,,,電子纖維喉鏡,,可視喉鏡,,,,可視喉鏡,,可視軟質(zhì)鏡,其他插管用具(1) 導(dǎo)管芯,(2) 插管鉗,(3) 牙墊,（4）氣管導(dǎo)管固

9、定器,,,,呼吸氣囊,插管前準(zhǔn)備,妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、及生命體征監(jiān)測(cè)儀、聽(tīng)診器等。,氣管內(nèi)插管術(shù)㈠ 氣管內(nèi)插管術(shù)分類 1．根據(jù)插管途徑： 經(jīng)口腔插管法 經(jīng)鼻腔插管法 逆行插管法,,2、根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門分為： 明視插管法(visualized int

10、ubation) 盲探插管法（blind intubation）,（二）體位擺放：上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線相交互成角，為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。,,（三）喉鏡片植入的方法喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入將舌頭推至口腔左邊 推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過(guò)舌根,用右手拇指和食指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背,將患者仰臥，

11、頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。,,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,,聲門,,右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人4~6cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。氣囊充氣固定,,(4) 插管深度： 導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn)3～ 5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（

12、即相當(dāng)于胸骨上切跡處），成人一般在21-23cm 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 ＋12,（5）判 斷,看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出； 無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;吸氣時(shí)管壁透亮，呼氣時(shí)“白霧” 樣變化聽(tīng)——聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音，是否對(duì)稱; 檢測(cè)——PetCO2波形,氣管插管注意事項(xiàng),插管前物品檢查——?dú)夤軐?dǎo)管 1.檢查導(dǎo)管是否通暢：無(wú)論搶救情況如何緊急，插管前一定要

13、詳細(xì)檢查導(dǎo)管是否通暢，尤其是比較細(xì)小的小兒氣管導(dǎo)管。 2、檢查氣囊是否漏氣：用手?jǐn)D壓下充氣小氣囊觀察是否有漏氣情況 3、檢查導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲是否粗細(xì)軟硬適中，切記導(dǎo)絲頂端勿要超過(guò)導(dǎo)管出口斜面。,氣管插管注意事項(xiàng),插管前物品檢查——喉鏡 操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，反復(fù)開(kāi)、關(guān)2-3次，檢查亮度是否正常，確定無(wú)誤后備用。,氣管插管注意事項(xiàng),插管操作——切記一定輕柔

14、 循序漸進(jìn),氣管插管注意事項(xiàng),操作注意事項(xiàng)——放置喉鏡 1.右手拇指食指分開(kāi)口唇時(shí)，一定注意不要把下唇壓在鏡片與牙齒之間，造成壓傷。 2.根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過(guò)深或過(guò)淺。過(guò)深刺激氣管隆突誘發(fā)氣管痙攣，過(guò)淺導(dǎo)管易于脫出，氣囊壓迫聲門造成聲帶損傷。,氣管插管注意事項(xiàng),操作注意事項(xiàng)——放置喉鏡 喉鏡片放置不能過(guò)深，上挑不能過(guò)于用力，否則易造成勺狀軟骨脫位,,,,,氣管

15、插管注意事項(xiàng),3.對(duì)咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉,或者行環(huán)甲膜穿刺表面麻醉?！?.應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門齒。,氣管插管注意事項(xiàng),操作注意事項(xiàng)——插管 1.導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。 2.困難插管時(shí)把導(dǎo)管彎成魚鉤狀，遇到阻力時(shí)左右輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。喉頭高時(shí)助手壓迫喉結(jié)部位，或者輕輕推向一側(cè)，盡量顯露聲門。,常見(jiàn)困難氣管插管,肥

16、 胖,,,頸 部 疾 病,,,,,,面部瘢痕,面部外傷,頜面頸部腫瘤,,,,牙列不齊外凸,氣管插管注意事項(xiàng),3.根據(jù)年齡、性別、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管。 4.完成插管后，要核對(duì)導(dǎo)管插入的深度，尤其是固定導(dǎo)管時(shí)避免推進(jìn)或者拔出。并要判斷有否誤插入食管和再次確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。,氣管插管注意事項(xiàng),導(dǎo)管留置注意事項(xiàng) 1.定期吸痰，防止導(dǎo)管堵塞。吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒，以免引起缺氧。

17、 2.留置期間定期放氣，以免氣囊壓迫氣管引起缺血壞死。 3.留置時(shí)間不宜超過(guò)72小時(shí)，需長(zhǎng)期人工通氣者做氣管切開(kāi)。,口咽通氣道,鼻咽通氣道,,喉罩通氣,喉罩通氣道(laryngeal mask airway，LMA)是美國(guó)麻醉醫(yī)生在1981年發(fā)明并首先提倡使用的一種新型聲門上通氣道。將LMA插入咽喉部，充氣后在喉周圍形成一個(gè)密封圈，既可讓患者自主呼吸，又能施行正壓通氣，屬介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。

18、,喉罩通氣的優(yōu)點(diǎn),植入便捷盲插成功率高對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小并發(fā)癥少氣管插管困難的病人迅速建立有效通氣需要緊急建立人工氣道的病人氣管插管不能實(shí)現(xiàn)時(shí),喉罩通氣的缺點(diǎn),封閉效果不好，易發(fā)生胃脹氣易發(fā)生胃反流，飽胃病人禁用刺激咽喉部分泌物增多,普通一代喉罩,第二代雙腔喉罩,第三代插管型喉罩,第三代阿Q喉罩,食管引流雙管喉罩,加強(qiáng)喉罩,可視喉罩,食管引流型喉罩,操作簡(jiǎn)單、密封性能好、能夠進(jìn)行有效的機(jī)械通氣、能夠有效隔離消化道和呼吸道以

19、及具有減少反流誤吸危險(xiǎn)的潛在特性而受到了廣大臨床醫(yī)師的青瞇,氣管插管型喉罩通氣,,,,,,,,,,,,,,,,氣管插管型喉罩通氣,,,擬行氣管插管,,,,氣管插管視頻,顱腦損傷，飽胃患者小兒扁桃體手術(shù)脛腓骨骨折肥胖病人,,謝謝,2015 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇指南,2015 年 10 月 15 日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南》隆重登場(chǎng)。時(shí)隔 5 年，AHA 會(huì)對(duì)指南是否進(jìn)行了更改？有無(wú)顛覆性的觀點(diǎn)呢？下面和大

20、家一起分享,C-A-B 順序仍需堅(jiān)持,對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,2015版新指南,丁香園有關(guān)專家分析總結(jié) 重點(diǎn)更改完善了七個(gè)問(wèn)題,一、快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作,施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多

21、個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、取回病設(shè)置好除顫器同時(shí)進(jìn)行）,二、 生存鏈「一分為二」,AHA 成人生存鏈分為兩鏈： 一鏈為院內(nèi)急救體系， 另一鏈為院外急救體系。,院外急救體系,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)急救體系,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系

22、統(tǒng)（MET）。,三、先電擊 or 先按壓,10 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。新版提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊撸瑧?yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取 AED 的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,四、別再使勁按了！,10 年的指南規(guī)定胸外按壓的下限：頻率 ≥ 100 次 / 分、深度 ≥ 5 厘米。臨床上普遍

23、存在按壓過(guò)度的問(wèn)題，如胸骨和肋骨骨折，同時(shí)，施救者也會(huì)消耗大量體力，無(wú)法保證接下去的按壓質(zhì)量。新的指南提出高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，應(yīng)該有足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是 5 厘米，不超過(guò) 6 厘米。,五、癮君子的福音,若患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和

24、BLS (基本生命支持 )施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,六、胸外按壓需「有效」,每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上；為了提高按壓效率，減少按壓中斷十分必要，更新版指南提出胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為 60%,七、加壓素被「除名」,10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎