神外常見腦水腫原因與處理

1、神外常見腦水腫的原因及處理,,腦水腫概念,腦組織內(nèi)的異常水分潴留使腦體積增大,,腦水腫是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變，許多疾病均可以引發(fā)或伴發(fā)腦水腫,,起病急進展快可形成腦疝的嚴重并發(fā)癥,分類,血管源性腦水腫（ＶＢＥ）細胞間隙富含蛋白灰質(zhì)無水腫 主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)細胞水腫,,細胞中毒性腦水腫（ＣＢＥ）細胞內(nèi) 細胞外間隙不但不擴大，反而縮小,,間質(zhì)性腦水腫（ＩＢＥ）阻塞性腦室積水相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)性水腫,,

2、滲壓性腦水腫(O B E)水向滲透壓較高的腦組織間隙和腦細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移水中毒 滲透壓失調(diào),腦水腫治療原則,原則：①病因治療②維持有效腦灌注③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內(nèi)壓⑥防治并發(fā)癥,,病因治療 腦水腫的原因治療是治療的根本,,維持有效腦灌注壓（ＣＰＰ）CPP=MAP-ICP （70-90mmHg）HBP患者CPP略高灌注過多（水腫）或過少（缺血）晶膠比例,,增加腦氧供、降低腦的氧耗

3、改善通氣、梗阻 氣切、過度鎮(zhèn)靜使用 降低氧耗 高壓氧治療 3倍壓亞低溫 32℃一34℃控制癲癇

4、 降低氧耗,治療,物理治療藥物治療外科手術(shù)治療,一般治療,（1）頭高20－30度 （2）避免血壓過高或過低 （3）吸氧、保持呼吸道通暢 （4）控制高血糖（>10mmol/L時),藥物治療,1.甘露醇 1098mmol/L 3.6倍 2-3h達最低水平 50％左右 維持4-6h 8-9次后不起脫水作用 加重腦水腫 125ml與250ml的效果一樣,,注意：①監(jiān)測血漿滲透

5、壓及滲透壓差②警惕有無急性腎衰的發(fā)生③使用周期不宜過長④盡量不與其它有腎功能損害藥物同時使用⑤并發(fā)癥 出血加重 電解質(zhì)紊亂 反跳,,2.甘油果糖 滲透壓7倍 作用緩慢而持久 8-12ｈ副作用是發(fā)生溶血 主要與輸注速度有關(guān) 10% 250ml 1-1.5ｈ ivgtt BID 輕時獨用 重時合用,,3.高滲鹽水 不易透過BBB 更有效、更持久對某些甘露醇難以控制的水腫亦療效高滲鹽水沒有利尿作用

6、小劑量應(yīng)用但存在一些的不良反應(yīng),,4.膠體性脫水劑 血漿和白蛋白 作用緩慢而持久早期應(yīng)用抗過氧化催化作用5.自由基清除劑大劑量維生素Ｃ依達拉奉,,6.利尿劑 呋塞米機制：可抑制髓袢升支粗段對Na+、Cl-的重吸收，影響尿的濃縮功能而利尿作用強大對腦水腫作用有限與甘露醇有協(xié)同作用 聯(lián)合運用效果好 需防止電解質(zhì)紊亂和低血容量,,7.糖皮質(zhì)激素 甲基潑尼松龍、潑尼松龍、地塞米松 穩(wěn)定胞膜、抗自由基損傷及利尿作

7、用存在爭論 現(xiàn)在不再推薦使用有可能加重損傷糖皮質(zhì)激素副作用多,,8.鈣離子拮抗劑 尼莫地平Ca2+通道阻滯劑作用特點：選擇性擴張腦血管 不產(chǎn)生盜血現(xiàn)象不影響腦代謝 增加腦血流抗腦血管痙攣作用,,9.酶類抑制劑 吲哚美辛 抑制代謝中的相關(guān)酶類的生成從而抑制自由基生成減輕內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞損傷,,10.興奮性氨基酸抑制劑 MK801 /地卓西平(Dizocil

8、pine)興奮性氨基酸（EAA）異常增高 神經(jīng)細胞腫脹EAA受體拮抗劑可減輕腦損傷和腦水腫遲發(fā)性損害常聯(lián)合鈣通道阻滯劑,,11.血管活性藥物拮抗劑 包括緩激肽、花生四烯酸、去甲腎上腺素等激肽釋放酶阻滯劑 冷凍傷、缺血β2受體阻滯劑 減輕腦小動脈擴張 抑制花生四烯酸 減輕毛細血管滲透性,,12.酶屏障抑制劑 LB、951酶屏障抑制劑治療血管源性腦水腫有很好的效果對白質(zhì)水腫有選

9、擇性治療作用，具有良好的應(yīng)用前景。,,13.巴比妥鹽 苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉機制是降低腦代謝率 腦血管收縮 增加腦血管阻力 血流轉(zhuǎn)向缺血區(qū) 清除自由基抗氧化保護腦細胞、穩(wěn)定細胞膜、干擾脂肪酸釋放、減少缺血腦細胞內(nèi)鈣含量、減少介質(zhì)釋放注意：會增加誤吸等不良反應(yīng),,14.中藥 七葉皂甙鈉強化激素減輕毛細血管通透性,手術(shù)治療,(1)清除占位病變:膠質(zhì)瘤 轉(zhuǎn)移瘤 淋巴瘤 膿腫等(2)開顱減壓術(shù): 內(nèi)與外減壓