神外共識(shí)解讀

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組,中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)（2016）,,,,目 錄 / contents,神經(jīng)外科重癥患者氣道管理的重要性,氣道管理是神經(jīng)外科重癥患者基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，氣道管理不當(dāng)可直接威脅患者生命,,神經(jīng)外科重癥患者由于中樞和非中樞的原因，常出現(xiàn)氣道不暢，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命,,神經(jīng)外科重癥患者氣道管理的目標(biāo)和原則,預(yù)防和糾正患者缺氧,痰液引流,防止誤吸,氣道管理

2、的主要目的,氣道不暢,中樞損傷,缺氧,意識(shí)障礙,神經(jīng)外科重癥患者,神經(jīng)外科重癥患者常因呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等導(dǎo)致或加重患者缺氧。這些患者必須建立人工氣道，呼吸功能不全的患者還需要進(jìn)行機(jī)械通氣,中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)（2016）,2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)及中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組基于對(duì)重癥患者氣道管理重要性的認(rèn)識(shí)，為提高重癥管理水平，保證患者安全，組織相關(guān)專家在復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，撰寫了

3、《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)（2016年版）》并發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》上,本共識(shí)主要包括神經(jīng)外科重癥患者氣道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原則及人工氣道并發(fā)癥的防治,共識(shí)內(nèi)容組成,人工氣道的建立,人工氣道的管理,機(jī)械通氣的基本原則,人工氣道并發(fā)癥的防治,人工氣道的撤除,小結(jié),,,,目 錄 / contents,建立人工氣道的時(shí)機(jī),普遍認(rèn)同的氣管插管一般指征包括：氣道梗阻，通氣 、氧合障礙，預(yù)計(jì)神經(jīng)功能惡化，預(yù)計(jì)心臟功能惡化

4、,對(duì)于顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高等導(dǎo)致患者昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等于或低于8分的患者，一般應(yīng)該建立人工氣道1,,,,1,2,3,神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時(shí)必須建立人工氣道,“腦組織對(duì)缺氧非常敏感”,,格拉斯哥昏迷計(jì)分,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等于或低于8分的患者，一般應(yīng)建立人工氣道,建立人工氣道的時(shí)機(jī),,,,,B,D,A,C,盡早建立人工氣道,患者存在誤吸可能1,臨床出現(xiàn)氣

5、道梗阻表現(xiàn),預(yù)計(jì)意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)惡化時(shí),患者已經(jīng)出現(xiàn)休克或預(yù)計(jì)隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克,1. Kolb G, BrÖker M. State of the art in aspiration assessment and the idea of a new non invasive predictive test for the risk of aspiration in stroke [J]. J Nutri Heal Agi, 2009

6、, 13(5):429-433.,不同人工氣道的選擇,,A,LOREM,B,LOREM,C,LOREM,D,氣管插管一直作為建立人工氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，推薦首選經(jīng)口氣管插管,喉罩可以作為臨時(shí)措施，尤其是在困難氣道時(shí)，應(yīng)強(qiáng)制性地準(zhǔn)備氣道管理的后備方案,口咽通氣管主要適用于以舌后綴為主導(dǎo)致氣道阻塞時(shí)的臨時(shí)氣道保護(hù)。建議用于深昏迷患者,選擇氣管插管或氣管切開(kāi)方式建立人工氣道效果相同，一般先選擇氣管插管,人工氣道主要指氣管插管和

7、氣管切開(kāi)，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時(shí)氣道保護(hù)措施,,,,,不同人工氣道的選擇,,,,對(duì)于急診手術(shù)的顱腦損傷或腦血管意外患者建議術(shù)后保留氣管插管,如果預(yù)計(jì)短期內(nèi)可以恢復(fù)自主呼吸、撤出人工氣道，則不必進(jìn)行氣管切開(kāi),如果預(yù)計(jì)患者需要較長(zhǎng)時(shí)間（可能＞2周）的人工氣道和呼吸支持，則最好盡早改為氣管切開(kāi),床邊手術(shù)氣管切開(kāi)和快速經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)可達(dá)到同樣的效果，可根據(jù)患者具體情況由主治醫(yī)師自主選擇,合并頸椎損傷患者建立人工氣道注意事項(xiàng),注意事項(xiàng),保

8、持頸椎在軸線位避免頸椎過(guò)伸采用可視喉鏡插管采用快速經(jīng)皮氣切方法,合并頸椎損傷患者在進(jìn)行氣管插管和氣管切開(kāi)時(shí)，應(yīng)采用妥善措施避免加重頸髓損傷,建立人工氣道前應(yīng)進(jìn)行操作難度評(píng)估,應(yīng)確定患者是否存在困難插管的高危因素，如小下頜、開(kāi)口受限、頦舌間距過(guò)小等,在進(jìn)行氣管插管前,,應(yīng)進(jìn)行必要的評(píng)估，如確認(rèn)頸部是否有手術(shù)史，是否存在頸部腫瘤或甲狀腺腫大等,在準(zhǔn)備進(jìn)行氣管切開(kāi)時(shí),,,如果存在上述困難因素，應(yīng)該做好相應(yīng)預(yù)案，避免反復(fù)操作刺激導(dǎo)致顱壓升

9、高、缺氧等造成中樞的進(jìn)一步損傷1,1. Frerk C, Mitchell VS. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults [J]. Briti J Anaesthesia, 2015:1-22.,,,,,,氣管插管前的評(píng)估——“LEMON”評(píng)分,存在①-⑩中的情況時(shí)，

10、 每項(xiàng)得1分，累計(jì)值為L(zhǎng)EMON評(píng)分1,Mallampati,⑧氣道情況分級(jí)≥3,Obstruction,Neck mobility,,,,⑨存在氣道阻塞的情況,⑩頸部活動(dòng)受限,Look externally,①面部創(chuàng)傷；②巨齒；③胡須過(guò)多；④巨舌、短頸,,,Evaluate the 3-3-2 rule,⑤張口時(shí)牙間距＜3個(gè)指寬；⑥舌骨-頦間距＜3個(gè)指寬；⑦甲狀腺軟骨-胸骨切跡間距＜2個(gè)指寬,,1.Reed MJ, Dunn MJG,

11、 Mckeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?[J]. Emergency Medicine J Emj, 2005, 22(2): 99-102.,Mallampati 分級(jí)1,1.Reed MJ, Dunn MJG, Mckeown DW. Can an airway a

12、ssessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?[J]. Emergency Medicine J Emj, 2005, 22(2): 99-102.,,建立人工氣道前評(píng)估記錄患者神經(jīng)功能狀態(tài),,,,,,,是否存在癲癇發(fā)作,是否存在頸椎的不穩(wěn)定性,是否存在顱底骨折,肌張力,生理病理反射,意識(shí)水平,患者神經(jīng)功能狀態(tài),,人工氣道的建立應(yīng)

13、由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，快速、準(zhǔn)確地完成操作,,,應(yīng)盡可能避免建立人工氣道的繼發(fā)損害,淺昏迷或煩躁的患者應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和（或）肌松劑治療,藥物選擇時(shí)應(yīng)該注意藥物對(duì)顱內(nèi)壓的影響,,,,目 錄 / contents,人工氣道需定期進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè),人工氣道建立,嚴(yán)密監(jiān)控,定期評(píng)估,,,固定是否妥善通暢程度氣囊壓力情況,給予必要的呼吸支持措施后，評(píng)估患者呼吸、通氣、氧合狀況改善缺氧緩解情況,定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)—人工氣道的固定狀態(tài),氣

14、管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管都有移位甚至脫出風(fēng)險(xiǎn),患者體位改變，可導(dǎo)致人工氣道位置改變，如不能得到及時(shí)調(diào)整，可威脅患者生命,氣管插管在口腔內(nèi)可能打折或扭曲,氣管切開(kāi)管的皮下段和氣管內(nèi)部分可能出現(xiàn)位置改變，如：尖端脫出氣管移位到皮下層管口與氣管成角造成氣管局部壓迫,,,定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)—人工氣道通暢程度,,痰液黏稠,氣道濕化不充分,不充分的痰液引流,,,,呼吸時(shí)可聽(tīng)到人工氣道口明顯增強(qiáng)增快的氣流聲，甚至聽(tīng)到哨音,吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入不暢和痰液粘稠

15、具有重要提示作用,必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查證實(shí),,,,建議,通過(guò)定期的評(píng)估并調(diào)整氣道濕化和痰液引流措施可以有效避免氣道痰痂形成,異丙托溴銨0.5mg，希地奈德1mg，2-3次/d 霧化吸入,靜脈注射鹽酸溴索30mg，2-3次/d,,注意：自主呼吸較弱或肌力不足時(shí)不會(huì)表現(xiàn)出嚴(yán)重呼吸困難的典型表現(xiàn)，而直接造成窒息,定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)—人工氣道通暢程度,人工氣道作為氣管內(nèi)異物,對(duì)氣管內(nèi)壁造成局部刺激,誘發(fā)肉芽增生,導(dǎo)致氣道狹窄,如果出現(xiàn)反復(fù)

16、的氣道狹窄表現(xiàn)，通過(guò)加強(qiáng)痰液引流不能緩解，需考慮氣管內(nèi)肉芽形成,,,,纖維支氣管鏡可以明確診斷,,定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)氣囊壓力,,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006). 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.,,一般高容低壓氣囊壓力會(huì)控制在25-30 cmH2O1,需要過(guò)高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置異常每日評(píng)估目標(biāo)：調(diào)整為不出現(xiàn)漏氣的最低壓力,霧化吸入糖皮質(zhì)激素與短效支

17、氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢(shì),P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182–191Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255–263.Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,患者對(duì)人工氣道的耐受評(píng)估及處置,常常表現(xiàn)為躁動(dòng)，甚至呼吸循環(huán)改變

18、在氣管插管的情況下表現(xiàn)尤為明顯,,給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療排除因人工氣道異常導(dǎo)致的不適（如人工氣道位置改變、過(guò)高的氣囊壓力、局部壓迫造成不適）鑒別氣道之外病情的潛在改變,留置人工氣道會(huì)造成患者不適,處置方法,人工氣道置管患者,對(duì)具有潛在拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效的束縛和必要的藥物治療對(duì)能夠充分配合的患者解除約束,,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分每日評(píng)估是否需要四肢約束每日評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)和配合程度,,患者對(duì)人工氣道的耐受評(píng)估及處置

19、,評(píng)估方法,患者管理,氣道濕化和溫化,依靠醫(yī)療措施來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)人工氣道吸入氣的加溫、加濕,相對(duì)濕度100% 溫度37℃,,,通過(guò)痰液性狀的改變分析病情變化,痰液轉(zhuǎn)為膿性且量明顯增加提示肺部感染的可能根據(jù)痰液的病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果進(jìn)行抗菌治療,痰液轉(zhuǎn)為膿性且量明顯增加提示有容量過(guò)負(fù)荷的可能,不建議常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑1,在Y型管

20、處的吸入氣,1. Shawna L, Strickland, Bruce K Rubin, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Pharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients [J]. Respir Care, 2015, 60(7): 1071-1077.,床旁纖維支氣管鏡

21、的應(yīng)用,,氣道清洗，清除氣道內(nèi)異常分泌物（包括痰液、膿栓及血塊等）,診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張,處理氣道內(nèi)出血,取出氣道內(nèi)異物,個(gè)體化肺部感染預(yù)防策略,意識(shí)障礙,咳嗽能力下降上氣道自我保護(hù)能力喪失,分泌物和消化道返流物積聚在口腔,易沿著人工氣道進(jìn)入下呼吸道,留置人工氣道患者肺部感染,誤吸痰液引流不暢,,,應(yīng)用帶有氣囊上吸引功能的導(dǎo)管可以更有效避免誤吸,為了充分引流氣道及肺內(nèi)分泌物，應(yīng)制定個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向的肺部綜合物理治療定

22、時(shí)更換體位拍背輔助排痰裝置,不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防肺部感染,吸痰時(shí)避免對(duì)血壓和顱內(nèi)壓的影響,氣道內(nèi)吸引導(dǎo)致的刺激,血壓和顱內(nèi)壓明顯升高,加重激發(fā)性腦損傷,氣道吸引時(shí)應(yīng)該按需操作,操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征的改變，如出現(xiàn)較大的生命體征波動(dòng)則應(yīng)停止,在充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的情況下進(jìn)行痰液吸引,Care AAFR. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mech

23、anically ventilated patients with artificial airways 2010 [J]. Respir Care, 2010, 55(6): 758-764. Marc L, Jacques A, Xavier V, et al. The effects of remifentanil on endotracheal suctioning-induced increases in intracran

24、ial pressure in head-injured patients [J]. Anesth Analg, 2004, 99(4): 1193-1198.Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, et al. The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury [J]. Neurocrit Care, 2014, 21(1): 163-173.Ant

25、oine M, Antoine G, Stephane L, et al. Aerosolized lidocaine during invasive mechanical ventilation: in vitro characterization and clinical efficiency to prevent systemic and cerebral hemodynamic changes induced by endot

26、racheal suctioning in head-injured patients [J]. J Neur Anesthesiol, 2013, 25(1): 5-16.,操作前給予充分氧合,在顱內(nèi)壓和血壓相對(duì)穩(wěn)定后，可以逐漸減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等程度,,,影響和危害,防治措施,,,,目 錄 / contents,機(jī)械通氣的一般指征,機(jī)械通氣的一般指征,呼吸功能不全、建立人工氣道后仍不能保證正常氧供，患者存在缺氧風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，

27、應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣,積極氧療后仍不能改善缺氧患者呼吸頻率過(guò)快（>35次/min）或過(guò)慢（<6－8次/min）呼吸節(jié)律異常通氣不足和（或）氧合障礙（PaO2<50mmHg）動(dòng)脈血PaCO2進(jìn)行性升高心臟功能不全,何時(shí)開(kāi)始機(jī)械通氣,沒(méi)有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者,以SIMV為主的輔助通氣模式,不同機(jī)械通氣模式的選擇,存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病/基礎(chǔ)肺功能較差的患者,個(gè)體化的通氣模式,,,,目 錄 / contents,氣

28、管插管過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥,,,導(dǎo)管誤入食管造成窒息是最常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果，須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即糾正,,插管過(guò)深進(jìn)入右支氣管造成左肺不張,,可能發(fā)生心跳驟停，必須提前做好搶救準(zhǔn)備,氣管切開(kāi)操作過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥,,出血,氣胸,皮下和縱隔氣腫,氣管切開(kāi)操作過(guò)程中可能發(fā)生出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等并發(fā)癥,人工氣道建立后期常見(jiàn)并發(fā)癥,,,人工氣道建立48小時(shí)后可能出現(xiàn)切口感染、出血、氣道阻塞、氣管食管瘺等并發(fā)癥,導(dǎo)管移位、脫出、意外拔管也

29、是可能造成患者窒息的不良事件,,,,目 錄 / contents,人工氣道撤除前評(píng)估,依賴人工氣道的病因是否已經(jīng)去除,脫離機(jī)械通氣是拔除人工氣道的前提,如痰液能夠自行咳到人工氣道內(nèi)或咳出，則拔除人工氣道的成功率會(huì)明顯升高,決定是否拔除的重要因素，如能遵醫(yī)囑伸舌，提示拔除人工氣道后因舌后綴導(dǎo)致氣道梗阻的概率下降,呼吸功能是否恢復(fù)正常,自主嗆咳能力的恢復(fù)情況,神志恢復(fù)程度,病因是否去除,,,,,拔管前評(píng)估常規(guī)漏氣實(shí)驗(yàn),氣管插管過(guò)程和氣管插管

30、本身對(duì)聲帶是一個(gè)刺激過(guò)程，如果出現(xiàn)聲帶水腫，拔出氣管插管后有可能出現(xiàn)氣道梗阻，造成拔管失敗,聲帶水腫可造成拔管失敗,,如抽空氣囊后，漏氣量>110ml或大于潮氣量的15％，提示可以安全拔管,在拔管前進(jìn)行常規(guī)漏氣實(shí)驗(yàn)有助于避免拔管失敗,,如通過(guò)常規(guī)漏氣實(shí)驗(yàn)仍然判斷困難可以在喉鏡直視下評(píng)估聲帶是否存在水腫,應(yīng)用喉鏡進(jìn)行評(píng)估,,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響撤機(jī)的重要因素。撤機(jī)和撤除人工氣道前需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)支持也是

31、神經(jīng)重癥患者的重要基礎(chǔ)治療,使用傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)（如體重、白蛋白、前白蛋白等）不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況,應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重減輕、疾病嚴(yán)重程度、既往營(yíng)養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等,臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估可選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（NRS2002）等工具，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度決定營(yíng)養(yǎng)支持策略1-2,Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management

32、 of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010:1-101.Managing co

33、mplications. In: Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne Australia: National Stroke Foundation, 2010: 96-111.,人工氣道撤除后注意事項(xiàng),給予必要的序貫支持治療：無(wú)創(chuàng)通氣支持和人工輔助吸痰等,,聲帶水腫可發(fā)生在拔管數(shù)小時(shí)后,,拔管后密切觀察呼吸狀態(tài)數(shù)小時(shí)到數(shù)天時(shí)間,,當(dāng)拔出人工氣道后，咳痰和呼吸

34、負(fù)擔(dān)有可能增加，在初期患者可以完全代償，當(dāng)患者出現(xiàn)疲勞，代償能力下降時(shí)則可能出現(xiàn)咳痰無(wú)力，進(jìn)而出現(xiàn)氣道梗阻和呼吸困難,,1,3,4,2,撤除人工氣道后,拔管后觀察和后續(xù)支持是拔管成功的關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)：氣道和相應(yīng)的呼吸改變不是孤立存在的,氣道和呼吸的改變不僅僅局限在氣道，同時(shí)也是機(jī)體其他部分的重要臨床表現(xiàn)窗口,重癥患者心肺以外病變也以呼吸異常為首發(fā)癥狀,一旦發(fā)現(xiàn)臨床不能完全用氣道問(wèn)題解釋的呼吸異常應(yīng)考慮其他部分病變的可能必要時(shí)需考慮請(qǐng)專科協(xié)

35、助進(jìn)一步明確診斷和治療,心肺的病變常常首先表現(xiàn)為呼吸的異常,,,強(qiáng)調(diào)：氣道和相應(yīng)的呼吸改變不是孤立存在的,從更為惡化的狀態(tài)逐漸改善的結(jié)果,從相對(duì)較輕的狀態(tài)惡化的結(jié)果,可繼續(xù)當(dāng)前治療和觀察,,同樣一組異常呼吸表現(xiàn)和異常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,,需采取進(jìn)一步措施以避免更為嚴(yán)重的后果,氣道和相應(yīng)的呼吸改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,,,,,目 錄 / contents,氣道管理是神經(jīng)外科重癥患者的重要基礎(chǔ)治療，必須予以充分重視,認(rèn)真做好氣道管理，維持充分氧供，