亞洲mrsa院內(nèi)肺炎診療共識(shí)解讀

1、《亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)》解讀,2014年4月，《The Clinical Respiratory Journal》雜志發(fā)表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)”,Impact Factor: 2.197NLM縮寫(xiě)：Clin Respir J出版國(guó)家：England出版地：Oxford出版商：Blackwell Publishing研究領(lǐng)域：呼吸道疾病,《共識(shí)》由亞洲十余知名專家協(xié)作完成,《亞

2、洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)》由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院曹彬教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院Thuan T. Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責(zé)任作者為泰國(guó)Visanu Thamlikitkul教授。,曹彬教授、邱海波教授,亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診

3、斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè),MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除,院內(nèi)肺炎是最主要的院內(nèi)感染,,亞洲地區(qū)MRSA感染嚴(yán)重，約占院內(nèi)肺炎(院內(nèi)獲得性肺炎和護(hù)理相關(guān)肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎)的13%。院內(nèi)肺炎在亞洲地區(qū)死亡率達(dá)到18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。,在多數(shù)亞洲國(guó)家，金葡菌為NP主要致病菌之一,Chung DR,et al. Am J Respir Cri

4、t Care Med. 2011;184 1409–17.,中國(guó)臺(tái)灣,中國(guó)香港,中國(guó)大陸,MRSA占金葡菌感染比例高達(dá)84.8%,MRSA占金黃色葡萄球菌比例 %,應(yīng)充分重視MRSA院內(nèi)感染,MRSA院內(nèi)感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。,發(fā)病率,亞洲地區(qū)病死率 18.7%-40.8%,,全球ICU中MRSA發(fā)病率為3.6%亞洲地區(qū)MRSA VS MSSA為62%VS 38% 。,死亡率,,住院時(shí)間(LO

5、S),經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高,亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植不容小覷,1.亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方,危害：繼發(fā)感染,百分比(%),2.亞洲地區(qū)內(nèi)科ICU定植高于外科ICU,百分比(%),中國(guó)香港地區(qū)MRSA萬(wàn)古霉素MIC>1mg/L比例升高,MIC=1的百分比(%),P<0.001 VS 1997-1999,韓國(guó)研究：近50%患者的萬(wàn)古霉素MIC值＞1mg/L,患者比例%,,一項(xiàng)韓國(guó)回顧性、隊(duì)列研究，對(duì)79例MRSA院內(nèi)肺炎成

6、年患者進(jìn)行分析顯示，51.4%患者的萬(wàn)古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的萬(wàn)古霉素MIC值＞1mg/L。,48.6%,亞洲地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)VISA*和hVISA#,hVISA感染萬(wàn)古霉素MIC更高，導(dǎo)致持續(xù)感染、可能導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗,hVISA(%),*：萬(wàn)古霉素MIC在4-8mg/L ; #：異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介MRSA,萬(wàn)古霉素MIC值變化使院內(nèi)肺炎治療更為復(fù)雜,Haque N, et al. Chest. 2010

7、;138:1356-1362.,,,,與MIC＜1.5ug/mL相比，萬(wàn)古霉素MIC≥1.5ug/mL時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)（P＜0.01）,,與MIC = 1.5ug/mL相比，萬(wàn)古霉素MIC≥2ug/mL時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)（P＜0.01）,如何早期診斷MRSA院內(nèi)肺炎？,MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素,MRSA院內(nèi)肺炎(NP)診斷MRSA NP的微生物學(xué)診斷MRSA NP的風(fēng)險(xiǎn)因素革蘭氏染色侵入性和非侵入

8、性微生物樣本檢測(cè)技術(shù)呼吸道分泌物的定量與定性MRSA NP診斷的關(guān)鍵點(diǎn),懷疑MRSA院內(nèi)肺炎患者均需微生物學(xué)檢查,《亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)篩查應(yīng)包括：,痰液標(biāo)本分離出MRSA菌株,,,確診MRSA肺炎,血培養(yǎng)結(jié)果與下呼吸道標(biāo)本或胸水培養(yǎng)結(jié)果一致,,,疑似MRSA肺炎,氣道吸取物菌落≥105CFU/mL支氣管灌洗液≥104CFU/mL防污染毛刷≥103CFU/mL血培養(yǎng)結(jié)果與氣道吸取物結(jié)果不一致，但菌血癥無(wú)其他

9、來(lái)源依據(jù),,,疑似MRSA肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎的微生物學(xué)診斷,,獲得微生物學(xué)診斷前，存在MRSA感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療,既往MRSA感染/定植史應(yīng)用廣譜抗G-桿菌治療無(wú)效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染色見(jiàn)G+球菌聚集,由于微生物學(xué)診斷需至少48-72小時(shí)，故當(dāng)存在：,等高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療。,紛繁的MRSA抗菌藥物， 如何眾里尋他千百度？,MRSA院內(nèi)肺炎治療可供

10、單藥治療的藥物,,糖肽類,,萬(wàn)古霉素,,替考拉寧,,特拉萬(wàn)星,,治療MRSA感染的經(jīng)典藥物,,肺組織穿透力有限需要較高劑量以達(dá)到足夠谷濃度最佳劑量尚不明確,,療效與萬(wàn)古霉素相似我國(guó)尚未上市,,噁唑烷酮類,,利奈唑胺,,肺組織濃度高有效清除病原菌治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到充足證實(shí)口服劑型序貫治療更適合臨床應(yīng)用,,其他類型,,治療MRSA院內(nèi)肺炎的療效尚未得到有力證實(shí),,聯(lián)合用藥正在探索中……,利：療效優(yōu)韓國(guó)一項(xiàng)研究顯

11、示，萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平療效由于萬(wàn)古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時(shí)需要考慮利福平耐藥問(wèn)題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作用廣，因此聯(lián)用需謹(jǐn)慎。,,MRSA院內(nèi)肺炎(NP)抗生素推薦策略,患者確診院內(nèi)肺炎送檢適量樣本檢驗(yàn),疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結(jié)果MRSA感染因素,是否存在萬(wàn)古霉素治療失敗或無(wú)法耐受的高危因素,是——利奈唑胺,否——萬(wàn)古霉素,腎功能不全或正在使用腎毒性藥物,萬(wàn)古霉素MIC值≥1.5mg/L或VI

12、SA/hVISA,年齡≥65歲,MRSA院內(nèi)肺炎診療流程中，將萬(wàn)古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點(diǎn)。,經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，關(guān)注方案調(diào)整,是——利奈唑胺,否——萬(wàn)古霉素,培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)是否MRSA,是,繼續(xù)治療反應(yīng)監(jiān)測(cè),否,中止MRSA治療，針對(duì)確認(rèn)病原體進(jìn)行治療。,治療反應(yīng)好非菌血癥患者給藥7-10天后可停止抗MRSA,穩(wěn)定但反應(yīng)慢應(yīng)用萬(wàn)古霉素組：換用利奈唑胺應(yīng)用利奈唑胺組：療程延長(zhǎng)到14-21天 進(jìn)一步臨床評(píng)

13、估,治療失敗考慮聯(lián)合給藥探查是否有其他原因?qū)е轮委熓∵M(jìn)一步臨床評(píng)估,48-72小時(shí)評(píng)估療效,治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)是確保療效的重要手段,治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，血壓CPIS評(píng)分CRP/PCT@PaO2/FiO2,@ 與治療前相比CRP比值≤0.4 較治療前PCT降低80%,MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素去除——去定植,有MRSA NP風(fēng)險(xiǎn)定植者，推薦MRSA去定植,,共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐——診斷篇,懷疑院內(nèi)肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療之

14、前，需要進(jìn)行痰或氣道吸出物的革蘭氏染色，作為HAP或VAP微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。如果培養(yǎng)出革蘭氏陽(yáng)性球菌考慮抗MRSA治療。懷疑HAP或VAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，適當(dāng)進(jìn)行血、痰、氣道吸出物、胸水的培養(yǎng)，作為微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。出現(xiàn)MRSA培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，需要進(jìn)行萬(wàn)古霉素MIC檢測(cè)(有條件的地區(qū))。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進(jìn)行補(bǔ)充診斷。,,存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)因素(本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史

15、、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無(wú)效、入住MRSA高發(fā)的ICU、革蘭陽(yáng)性球菌革蘭氏染色陽(yáng)性)患者初始經(jīng)驗(yàn)抗MRSA治療。利奈唑胺適合以下患者抗MRSA一線用藥：年齡≥65歲；存在或不存在腎功能不全或接受腎毒性藥物治療；利奈唑胺也是萬(wàn)古霉素MIC≥1.5mg/L和存在VISA或hVISA時(shí)更佳選擇。在其他情況下，萬(wàn)古霉素仍是恰當(dāng)選擇。治療3天后需要進(jìn)行再評(píng)估，CRP，PCT，PaO2/FiO2 相關(guān)參數(shù)可支持決策治療方案。MRSA院內(nèi)肺炎