barrett食管最新診療共識(shí)

1、Barrett食管診療共識(shí),,Barrett食管定義,食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化生或不伴有腸化生。,,美國版定義：在內(nèi)鏡下見到食管末端出現(xiàn)任何長度的柱狀上皮化生的粘膜,通過食管的活檢存在腸上皮化生予以確診(B級(jí)推薦) ，Barrett食管的定義中鱗柱狀上皮移行處的概念已經(jīng)被胃食管連接處所取代。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為胃食管反流病癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等鑒于BE和食管腺癌的

2、關(guān)系，普通人群和單純GERD患者不建議常規(guī)篩查BE (美國版共識(shí)B級(jí)推薦) ，有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者（50歲以上，長期患有反流性食管病、膈疝、肥胖特別是腹部肥胖者）應(yīng)篩查BE。美國版共識(shí)提出食管膠囊內(nèi)鏡是一種針對(duì)Barrett食管非侵入性檢查手段，但敏感性低，并不推薦其作為篩查方法(B級(jí)推薦),診斷,主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)檢查，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀細(xì)胞化生時(shí)病理學(xué)證實(shí)即可診斷為BE。美國版共識(shí)提出希望能找出有效的生物標(biāo)記協(xié)助診斷，目

3、前還沒有一種在實(shí)驗(yàn)室廣泛使用的生物標(biāo)記應(yīng)用于臨床，尚在研究中的指標(biāo)有：細(xì)胞核中DNA內(nèi)容的異常、特殊基因的雜合子丟失比如P13和P53,內(nèi)鏡診斷,內(nèi)鏡檢查標(biāo)志1、鱗柱狀上皮交界處（SCJ）：食管遠(yuǎn)端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為橘紅色柱狀上皮，構(gòu)成齒狀Z線。2、胃食管連接處（GEJ）：管狀食管與囊狀為的交接，定位標(biāo)志位食管下端縱行柵欄樣血管末稍或最小充氣狀態(tài)下胃粘膜皺襞的近側(cè)緣。正常情況下SCJ與GEJ在同一部位。,內(nèi)鏡診斷,

4、內(nèi)鏡下表現(xiàn)發(fā)生BE時(shí)Z線上移，即SCJ與GEJ分離。色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）、激光共聚焦內(nèi)鏡能清晰顯示粘膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于定位。,內(nèi)鏡診斷,內(nèi)鏡下分型按化生柱狀上皮長度分：1.長段BE:柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm；2.短段BE：柱狀上皮未累及食管全周或雖累及食管全周但長度＜3cm。內(nèi)鏡下形態(tài)分：全周型、舌型、島型。布拉格C&M分類法：C代表全周型化生粘膜長度，M代表化生粘膜最大長度。,病理學(xué)

5、診斷,活檢取材推薦使用四象限活檢法：從GEJ開始向上以2cm的間隔分別在4個(gè)想先取活檢，每個(gè)間隔取8塊以上能有效提高腸化生檢出率，懷疑癌變每隔1cm進(jìn)行四象限活檢，提倡使用新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行靶向活檢。,病理學(xué)診斷,食管下段化生柱狀上皮的組織學(xué)分型：胃底型賁門型腸化生型。,病理學(xué)診斷,BE伴有異型增生輕度異型增生：結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核增大濃染，胞核不超過細(xì)胞大小1/2重度異型增生：結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞核增大濃染超過細(xì)胞大小1/2，有絲分裂

6、多件，杯狀細(xì)胞通常缺失,治療,原則是控制胃食管反流，消除癥狀，預(yù)防和治療并發(fā)癥，包括異型增生和癌變。,藥物治療,抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物，PPI療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。PPI應(yīng)用劑量按照GERD常規(guī)劑量。促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑、鎮(zhèn)痛藥、平滑肌瞬時(shí)松弛抑制劑等對(duì)控制癥狀和治療反流性食管炎有一定療效。,內(nèi)鏡治療,伴有重度異型增生和粘膜內(nèi)癌的BE患者。常用的方法是：氬離子凝固術(shù)高頻電治療激光治療射頻消融光動(dòng)力治療內(nèi)鏡下粘膜切

7、除術(shù)冰凍消融美國版共識(shí)提示這些治療手段的選擇必須是個(gè)體化的,這取決于患者所處地區(qū)可以提供的醫(yī)療技術(shù)水平、患者的意愿以及胃腸病學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)(B級(jí)推薦),手術(shù)治療,已證式有癌變的BE患者。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，伴有重度異型增生的BE和限于粘膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術(shù)能達(dá)到同樣的效果。美國版共識(shí)指出有極大量的數(shù)據(jù)不支持應(yīng)用胃底折疊術(shù)來防止EAC發(fā)生。,抗反流手術(shù),包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上改善反流癥狀，但不影響

8、自然病程，遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。,化學(xué)預(yù)防,美國版共識(shí)試圖找出化學(xué)預(yù)防BE的方法，目前缺乏足夠的前瞻性證據(jù)，使用阿司匹林以及高低劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療Barrett食管的大規(guī)模探索性試驗(yàn)正在實(shí)施,兩項(xiàng)回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示,PPI治療可以有效地減少發(fā)展為不典型增生的可能，現(xiàn)并不推薦將這些藥物用于化學(xué)預(yù)防,監(jiān)測和隨訪,不伴有異型增生者每2年復(fù)查1次，兩次復(fù)查未見異型增生改為3年伴輕度異型增生者第一年每6月復(fù)查一次，若異型增生無進(jìn)展可每

9、年復(fù)查1次伴重度異型增生者1、建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療2、每3月復(fù)查1次胃鏡直至檢出粘膜內(nèi)癌。美國版共識(shí)指出用不典型增生的組織學(xué)證據(jù)作為唯一的生物標(biāo)記來進(jìn)行監(jiān)測是被推薦的,但缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，只作為C級(jí)建議,內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展,美國版共識(shí)提出多種不典型增生的光學(xué)識(shí)別:可以分辨不典型增生的程度,從熒光、光散射、反射和拉曼分光鏡檢術(shù)到一些影像裝置如激光共聚焦顯微鏡、顯微內(nèi)鏡和相干光斷層成像，這其中的一種或更多種技術(shù)將應(yīng)用于臨床,內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展,

10、非內(nèi)鏡方法檢測Barrett食管:在高分辨率的、分光鏡或比色法的基礎(chǔ)上,可以預(yù)期在短期內(nèi)會(huì)有非內(nèi)鏡的方法能夠應(yīng)用于分辨Barrett粘膜,局部不典型增生診療進(jìn)展,內(nèi)鏡粘膜切除治療技術(shù)的進(jìn)展:最新技術(shù)的進(jìn)一步評(píng)估;射頻消融正隨時(shí)待命;冷凍療法正在進(jìn)行臨床試驗(yàn),而現(xiàn)有的技術(shù)正在發(fā)展得更加精確,比如:伴隨著新的試劑發(fā)展的光動(dòng)力學(xué)療法，在內(nèi)鏡粘膜切除治療后進(jìn)行監(jiān)測的頻率以及持續(xù)的時(shí)間的草案還需要仔細(xì)研究，對(duì)于使用一種生物標(biāo)記用于Barrett食