hap亞洲共識(shí)抗生素應(yīng)用

1、亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的治療共識(shí)－亞洲HAP學(xué)組的首次報(bào)告,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),HAP和VAP的定義和分類,定義HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)： 入院后至少48小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)

2、 不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)：氣管內(nèi)插管后至少48至72小時(shí)發(fā)生的肺炎。分類早發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后的HAP或VAP。,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生

3、素的控制與循環(huán),流行病學(xué),發(fā)病率HAP (每1000例住院患者)印度 18/1000韓國 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國 1.0/1000(1.3?3.4%)泰國 21.8/1000,流行病學(xué),發(fā)病率VAP (每1000個(gè)呼吸機(jī)使用日)印度 46/1000韓國 3.5~7.1/1000香港 10.6/1000中國 2.

4、9/1000泰國 10.8/1000,Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,流行病學(xué),HAP死亡率 (包括VAP在內(nèi))中國 25.8%泰國

5、 26%~28%印度 37%~47.3%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHea

6、lth 1994;25:332-4.,流行病學(xué),HAP(包括VAP)的致病菌組成,流行病學(xué),HAP和VAP的高危因素男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭氣管插管機(jī)械通氣直立體位老年患者APACHE II評(píng)分(急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng))＞15此前抗生素使用超過2周糖尿病免疫抑制透析患者由于撤機(jī)失敗再次氣管插管ICU的住院時(shí)間使用麻痹性鎮(zhèn)靜劑,Chawla R. Am J Infect Control 20

7、08; 36: S93-100,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),HAP和VAP的治療指南,目前國際上使用的指南包括：美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和全美感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)聯(lián)合制定的治療指南(ATS/IDSA)；英國胸科學(xué)會(huì)制定的治療指南。,亞洲國

8、家尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范,HAP和VAP治療的差異亞洲 vs 歐美,多重耐藥(MDR)病原體不同細(xì)菌耐藥模式不同上市的抗生素不同抗生素的使用方法不同對(duì)抗生素的價(jià)格要求不同,亟需建立亞洲HAP和VAP治療規(guī)范,亞洲HAP和VAP治療共識(shí)的產(chǎn)生,,亞洲及太平洋感染性疾病研究基金會(huì) (ARFID),亞洲耐藥性病原體監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(ANSORP),,,,,成人院內(nèi)獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療共識(shí),,抗生素的選擇策略和治療方案,,Am

9、 J Infect Control 2008; 36: S83-92,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),,,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA or

10、MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP days,1 3 5 10 15 20,初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,早發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)低)常見病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 (MSSA)抗生素敏感的腸道G－桿菌治療：選

11、用窄譜抗生素頭孢曲松氟喹諾酮氨芐西林/舒巴坦,初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,遲發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)高)常見MDR病原體：銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不動(dòng)桿菌屬 軍團(tuán)菌 治療：選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類,HAP和VAP產(chǎn)生MDR病原體的高危因素最近90天內(nèi)曾經(jīng)接受抗感染治療。此次住院時(shí)間至少

12、達(dá)到5天。所在社區(qū)或所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥發(fā)生率較高?；加忻庖咭种菩约膊』蚪邮苊庖咭种菩灾委?。,初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,懷疑有HAP或VAP,根據(jù)以下因素評(píng)估MDR高危因素發(fā)病時(shí)間(早發(fā)性或晚發(fā)性)當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r患者情況下呼吸道樣本的革蘭氏染色藥物敏感性潛在并發(fā)癥規(guī)定限制價(jià)格,,,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療,Am J Infect Control 2008; 36: S83-92,初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,目 錄,H

13、AP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),醫(yī)院肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體,,早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案,可能的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MRSA 抗生素敏感的腸道G－桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌

14、腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,推薦抗生素* ：第三代頭孢菌素 或氟喹諾酮 或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素 或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或 單胺菌素+克林霉素,,*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料。,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性V

15、AP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),遲發(fā)性HAP的的抗生素推薦方案,可能的病原體： 早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬 *耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 嗜肺軍團(tuán)菌,推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類 或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類（頭孢哌酮舒巴坦 + 氟喹諾

16、酮 或氟喹諾酮 +氨基糖苷類）+利奈唑胺或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮,,*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。,遲發(fā)性HAP的抗生素推薦方案,推薦首選3代或4代頭孢菌素、碳青酶烯類聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮；特別推薦在一些亞洲國家使用含舒巴坦的藥物(頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦)治療多重耐藥性的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染；選擇抗生素時(shí)需要考慮到當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和病原學(xué)情況；不建議對(duì)遲發(fā)性HAP首選糖肽類或利奈唑

17、胺治療；在已使用3代或4代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用萬古霉素時(shí)，需要先確定革蘭氏陽性球菌的存在，否則不建議使用萬古霉素。,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),早發(fā)性VAP的的抗生素推薦方案,可能存在的病原體：早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體

18、 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬 *耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南 ）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素,,*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。,早發(fā)性VAP的抗生素推薦方案,以上抗生素的選擇不分先后次序，選擇時(shí)需要根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)和細(xì)菌耐藥的情況而定；在聯(lián)合用藥

19、時(shí)，加用氟喹諾酮、氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮需要臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況決定。,早發(fā)性VAP的抗生素推薦方案,頭孢菌素的選擇：四代頭孢菌素頭孢吡肟對(duì)于早發(fā)性VAP的療效優(yōu)于頭孢他啶；頭孢吡肟和頭孢匹羅對(duì)于β-內(nèi)酰胺類酶的耐受性優(yōu)于三代頭孢；頭孢吡肟和頭孢匹羅對(duì)于銅綠假單胞菌療效較好，適用于MDR風(fēng)險(xiǎn)較低的早發(fā)性VAP;不推薦三代頭孢作為早發(fā)性VAP的首選經(jīng)驗(yàn)治療藥物；頭孢他啶不能用于高M(jìn)DR風(fēng)險(xiǎn)的患者和有發(fā)熱和白細(xì)胞減少的早發(fā)性

20、VAP。,氨基糖苷類氨基糖苷類與頭孢類聯(lián)用后患者的存活率提高，而且限制氟喹諾酮的使用可保持細(xì)菌對(duì)其的敏感性，因此在聯(lián)合用藥時(shí)，建議將氨基糖苷類而非氟喹諾酮類與頭孢菌素聯(lián)用；氨基糖苷類中，阿米卡星的抗菌效果優(yōu)于慶大霉素和妥布霉素；奈替米星的抗菌譜較寬，對(duì)革蘭氏陰性桿菌和不動(dòng)桿菌屬均有效。,早發(fā)性VAP的抗生素推薦方案,,Fowler RA, etal., Chest, 2003; 123: 835-44,氟喹諾酮類在有特殊病原體(

21、如嗜肺軍團(tuán)菌)存在時(shí)，應(yīng)選擇氟喹諾酮類聯(lián)用；氟喹諾酮適用于老年患者和腎功能減退患者；環(huán)丙沙星和諾氟沙星是首選的氟喹諾酮類藥物；環(huán)丙沙星對(duì)于銅綠假單胞菌的療效優(yōu)于其它氟喹諾酮類；洛氟沙星適用于非發(fā)酵菌株感染。,早發(fā)性VAP的抗生素推薦方案,,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素

22、治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),遲發(fā)性VAP的的抗生素推薦方案,可能存在的病原體：MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬 *耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,推薦抗生素：抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南 ）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素）

23、或氟喹諾酮+氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素,,*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),特殊耐藥病原體的推薦抗生素治療,銅綠假單胞菌推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；選擇

24、氟喹諾酮類聯(lián)用時(shí)，優(yōu)先選擇環(huán)丙沙星和諾氟沙星，但須結(jié)合當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況綜合考慮；在抗菌效果欠佳時(shí)，部分亞洲的醫(yī)師選擇使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上環(huán)丙沙星；,特殊耐藥病原體的推薦抗生素治療,不動(dòng)桿菌屬推薦頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加環(huán)素及聯(lián)合用藥；舒巴坦對(duì)于不動(dòng)桿菌屬有直接的抑制作用；部分學(xué)組成員推薦使用舒巴坦加莫西沙星 ，諾氟沙星加米諾環(huán)素 、氯霉素或亞胺培南；盡管通常認(rèn)為氨基糖苷類對(duì)不動(dòng)桿菌屬效

25、果欠佳，但是在泰國的醫(yī)院內(nèi)50%的菌株對(duì)奈替米星敏感。,Wood GC et al., Clin Infect Dis 2002;34:425-30,特殊耐藥病原體的推薦抗生素治療,不動(dòng)桿菌屬對(duì)于初始治療無反應(yīng)的患者，可選用多粘菌素E和多粘菌素B；來自新加坡的研究報(bào)道，多粘菌素E對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的應(yīng)答率分別為57%和86%；,Kwa AL et al., Clin Infect Dis 2005;41:754-7Fa

26、lagas ME et al., Clin Med Res 2006; 4: 138-46,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),抗生素治療時(shí)限,ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的

27、抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。指南流感嗜血桿菌10~14天,腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14~21天,銅綠假單胞菌21~28天,金黃色葡萄球菌21~28天,其中MRSA可適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂咦酉x14~21天,軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14~21天。,目 錄,HAP

28、和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),抗生素的控制與循環(huán),ATS/IDSA指南倡導(dǎo)限制抗生素的使用以減少細(xì)菌的耐藥性；一項(xiàng)研究表明，限制頭孢菌素的使用可將肺炎克雷伯氏菌的耐藥性減低44%，但是同期亞胺培南的過度使用將銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率提高了69%。,Rahal

29、 JJ et al. JAMA 1998; 280: 1233-7,限制抗生素的使用存在爭議,抗生素的控制與循環(huán),抗生素的循環(huán)使用是減少細(xì)菌的耐藥性另一有效方法,,,慶大霉素,阿米卡星,Gerding DN et al., Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284-90Kollef MH et al., Am J Respir Crit Care Med,1997; 156: 1040-

30、8Gruson D et al., Am J Respir Crit Care Med,2000; 162: 837-43,頭孢他啶,,,環(huán)丙沙星,明顯降低VAP的發(fā)生率,抗生素的控制與循環(huán),亞洲各國實(shí)行限制抗生素的使用或循環(huán)使用抗生素，以減少細(xì)菌的耐藥性：在菲律賓，一些醫(yī)院在過去的2~3年內(nèi)未使用三代頭孢菌素，以減低ESBL-G-桿菌的出現(xiàn)；另一些醫(yī)院定期循環(huán)使用慶大霉素和妥布霉素；在印度，萬古霉素和利奈唑酮交替作為MRSA治

31、療的二線藥物；在臺(tái)灣，限制使用一代頭孢、碳青霉烯類、氟喹諾酮和哌拉西林/他唑巴坦，使得三代頭孢的使用增加。對(duì)于ICU獲得性肺炎，推薦聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑和四代頭孢菌素，碳青霉烯類作為二線藥物。,目 錄,HAP和VAP的定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識(shí)的制定初始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時(shí)限抗生素的控制與循環(huán),