老住院患者的譫妄薛紅新

1、老年住院患者的譫妄,淮北市人民醫(yī)院干部內(nèi)科---薛紅新,譫妄風(fēng)險可經(jīng)由基線素因及急性誘因加以評估；基線素因越多，導(dǎo)致譫妄所需要的誘因越少。明確診斷譫妄后，需要對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，以探尋可逆轉(zhuǎn)的病因；所有可糾正的因素都應(yīng)加以重視。針對譫妄患者的行為紊亂，應(yīng)首先采用非藥物干預(yù)。出于保護(hù)患者安全的需要，可超適應(yīng)證使用低劑量的高效價抗精神病藥。治療應(yīng)以具體行為癥狀為靶點(diǎn)，且應(yīng)盡早停用。,患者男性，75歲，擬擇期行腹部大手術(shù)；患者功

2、能良好，可獨(dú)立生活，但有輕微健忘。手術(shù)過程順利，但術(shù)后第二天，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的意識模糊及激越。發(fā)生了什么？如果你去會診，你將如何處理？此種情況能否預(yù)防？,臨床問題---概述,盡管兩百多年前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)已有針對譫妄的描述，但臨床中仍有很多譫妄患者未能得到恰當(dāng)?shù)淖R別、評估及處理。有多達(dá)三十余個術(shù)語用于描述譫妄狀態(tài)，包括急性意識混亂狀態(tài)、精神狀態(tài)改變、中毒性代謝性腦病等。譫妄可被視為急性腦功能衰竭，也是多種致病機(jī)制共同的最終通路，這一點(diǎn)與心力

3、衰竭類似。DSM-5對譫妄的官方定義中，患者在很短的時間內(nèi)快速出現(xiàn)注意力及意識狀態(tài)受損，且呈現(xiàn)波動性。譫妄的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，目前占據(jù)主流地位的模型為神經(jīng)遞質(zhì)失衡及神經(jīng)炎癥。DSM-5：精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第五版）,臨床問題---概述,譫妄在老年住院患者中尤為常見。普通內(nèi)外科病房中，70歲及以上患者中有三分之一存在譫妄；其中，一半患者在入院時已存在譫妄，另外一半則在住院期間發(fā)生譫妄。譫妄是老年人最常見的外科并發(fā)癥，接受擇期

4、手術(shù)者的發(fā)生率為15-25%，而接受包括髖部骨折修復(fù)術(shù)及心臟手術(shù)等高危操作者的發(fā)生率可高達(dá)50%。在ICU接受機(jī)械通氣的患者中，譫妄的累積發(fā)生率達(dá)75%。10-15%的急診老年患者存在譫妄。姑息治療環(huán)境下，有85%的患者存在譫妄。,臨床問題---概述,盡管在很多醫(yī)師眼中，譫妄的患者很「鬧」，但活動亢進(jìn)型譫妄（hyperactive delirium）其實(shí)僅占所有譫妄患者的25%，更多的患者屬于活動低下型譫妄（hypoactive del

5、irium）；后者的預(yù)后更差，可能是因?yàn)槠漭^少被識別。譫妄嚴(yán)重度因人而異，從輕度到極其嚴(yán)重，越嚴(yán)重者轉(zhuǎn)歸越差。,素因和誘因,譫妄的高危因素被大致分為素因和誘因兩類。其中：? 素因：高齡、癡呆（臨床常常未識別）、功能殘疾、共病情況嚴(yán)重均屬于常見素因。男性、視聽力受損、抑郁癥狀、輕度認(rèn)知損害（MCI）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常、酒精濫用也可升高譫妄風(fēng)險。 ? 誘因：藥物（尤其是鎮(zhèn)靜助眠藥及抗膽堿能藥物）、外科手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重疼痛、貧血、感染、急性

6、疾病及慢性病急性加重是報告最多的譫妄誘因。?患者存在的素因越多，發(fā)生譫妄所需要的誘因越少。這也可以解釋為什么譫妄通常發(fā)生于年老體弱的患者中，而同樣的誘因在年輕人中則不會引起譫妄。,病程及對轉(zhuǎn)歸的影響,院內(nèi)譫妄是出現(xiàn)并發(fā)癥、住院時間延長及轉(zhuǎn)院至療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的強(qiáng)預(yù)測因素。長期轉(zhuǎn)歸方面，一項(xiàng)納入近3000名患者、隨訪平均22.7個月的薈萃分析顯示，譫妄與死亡（OR 2.0; 95% CI, 1.5-2.5）、被收入長期治療/療養(yǎng)機(jī)構(gòu)（2.4;

7、95% CI, 1.8-3.3）、癡呆（12.5; 95% CI, 11.9-84.2）風(fēng)險的顯著升高獨(dú)立相關(guān)。大量研究探討了譫妄與長期認(rèn)知障礙的相關(guān)性。針對接受心臟手術(shù)患者的研究顯示，譫妄與急性認(rèn)知功能衰退及恢復(fù)緩慢相關(guān)；對于出現(xiàn)譫妄的患者，認(rèn)知功能在1個月后仍低于基線水平，且始終未能完全恢復(fù)，盡管第6和12個月后與無譫妄者并無顯著差異。另一項(xiàng)針對ICU患者的研究雖然未測定基線功能，但結(jié)果顯示，患者在譫妄后的認(rèn)知損害已達(dá)到MCI（輕

8、度認(rèn)知損害）的程度，即便是小于50歲的患者，而這一年齡段的患者存在基線認(rèn)知損害的可能性很低。,診斷及鑒別診斷,譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A. 注意（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識（對環(huán)境的定向減弱）障礙。B. 該障礙在較短時間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時或數(shù)天），表現(xiàn)為與基線注意和意識相比的變化，以及在一天的病程中嚴(yán)重程度的波動。C. 額外的認(rèn)知障礙（例如，記憶力缺陷，定向障礙，語言，視覺空間能力，或知覺）。D. 診斷標(biāo)準(zhǔn)A和C

9、中的障礙不能用其他已患的、已經(jīng)確立的，或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知障礙來更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺醒水平嚴(yán)重降低的背景下，例如，昏迷。E. 病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他軀體疾病，物質(zhì)中毒或戒斷（即由于濫用的毒品或毒物），或接觸毒素，或多種病因的直接的生理性結(jié)果。,診斷及鑒別診斷,一些研究在將臨床記錄及研究評估結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，僅有12-35%的譫妄獲得識別。系統(tǒng)綜述支持將意識模糊評估法（CAM）視為最有用的床旁評估工具

10、。CAM基于患者是否存在以下四個特征確定譫妄診斷：? 意識狀態(tài)急性改變，伴波動性病程? 注意力障礙? 思維混亂? 意識水平改變僅憑臨床常規(guī)觀察評估CAM上述特征的敏感性很低，而基于CAM并整合了精神狀態(tài)測試的評估工具則具有更高的敏感性，如針對ICU患者的ICU意識模糊評估法（CAM-ICU），針對急診患者的簡明意識模糊評估法（bCAM），以及針對一般住院患者的3分鐘CAM譫妄診斷性晤談（3D-CAM，如下表）。,診斷及鑒別診斷

11、,解析：上表中， 若患者同時存在特征1和特征2，并存在特征3 或4中的至少一個，即可診斷譫妄。若患者存在特征2，以及特征3或特征4中的至少一個，但不存在特征1，則需針對特征1進(jìn)行輔助評估：第一次3D-CAM評估中，病歷或家庭成員所報告的有關(guān)意識狀態(tài)急性改變的任何證據(jù)可視為存在特征1；后續(xù)評估中，前一次評估后新出現(xiàn)的錯誤回答/陽性癥狀/觀察可視為存在特征1 患者需要在精神檢查中真正入睡,評估,新診斷的譫妄可能預(yù)示著一場危及生命的急

12、診事件，患者須即刻接受恰當(dāng)?shù)脑u估，包括病史采集、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。急性腦疾?。ㄈ缱渲谢虬d癇）可導(dǎo)致譫妄，但對于老年患者而言，治療效果最好的病因往往在腦部之外?；颊咄嬖诓恢挂粋€病因，故應(yīng)全面評估「DELIRIUM」中的所有因素（見下表）。,「DELIRIUM」——譫妄的常見病因,評 估,采集病史時，醫(yī)師應(yīng)詢問患者的精神狀態(tài)從何時開始改變，是否伴有其他癥狀（如呼吸困難及排尿困難）及藥物調(diào)整。針對所有譫妄患者均需全面回顧用藥

13、史，也包括飲酒情況及非處方藥/保健品的使用情況。軀體檢查應(yīng)包括生命體征（包括血氧飽和度）及心、肺、腹部查體。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)評估有無顱內(nèi)局灶性病變（如卒中）。醫(yī)師應(yīng)基于病史及軀體檢查結(jié)果選擇性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。常規(guī)開展的檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐；尿沉渣分析、尿培養(yǎng)、肝功能、胸部平片及心電圖通常也有用。視患者的具體情況而定，其他可能有用的檢查包括血液及尿液毒理學(xué)檢查、血培養(yǎng)、動脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩筛咛妓嵫Y）、

14、腦影像學(xué)檢查（若患者存在顱腦外傷，或有新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)）、腰椎穿刺（現(xiàn)有結(jié)果提示腦膜炎或腦炎）及腦電圖（若懷疑癲癇）。,管 理,? 總體原則由醫(yī)師、護(hù)士、其他醫(yī)務(wù)工作者甚至家庭成員提供的良好的整合治療有助于預(yù)防譫妄患者中很常見的并發(fā)癥及不良轉(zhuǎn)歸。糾正評估過程中發(fā)現(xiàn)的所有可變因素至關(guān)重要，而很多小的干預(yù)措施即可產(chǎn)生顯著的收益。藥物是最常見的可變因素。下表-總結(jié)了誘發(fā)譫妄的高危藥物及其替代方案。,管 理,環(huán)境因素對于譫妄的管理同樣

15、重要。醫(yī)院病房應(yīng)「晝夜分明」：白天光線充足，夜晚黑暗安靜。使用鐘表/日歷、鼓勵患者佩戴眼鏡及助聽器有助于改善患者的定向力及減輕感官剝奪。應(yīng)鼓勵家庭成員探視患者，并提供定向及心理安慰。并發(fā)癥常延長譫妄持續(xù)時間及惡化其病程，監(jiān)測與預(yù)防并發(fā)癥是譫妄管理的重要組成部分。相關(guān)方法包括監(jiān)測出量，除非需要治療尿潴留，否則建議不要導(dǎo)尿。謹(jǐn)慎使用通便藥物可預(yù)防便秘，對于長期醫(yī)囑中包含阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者而言，預(yù)防便秘更為關(guān)鍵。將患者從床上轉(zhuǎn)移至椅子上，

16、最好能適當(dāng)步行，有助于預(yù)防肺不張、功能失調(diào)及褥瘡。對于需要輔助進(jìn)食的患者而言，監(jiān)測入量有助于發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)不良及脫水風(fēng)險。一些譫妄患者還需警惕和監(jiān)測誤吸。,管 理,行為紊亂基于臨床經(jīng)驗(yàn)，同時考慮到藥物治療獲益證據(jù)的缺乏，非藥物干預(yù)是管理譫妄患者行為問題的基石。護(hù)士應(yīng)接受有關(guān)安撫（de-escalation）技術(shù)的培訓(xùn)，必要時也可利用陪護(hù)人員保證患者的安全。工作人員常使用軀體約束降低患者自傷的風(fēng)險；事實(shí)上，此舉可能適得其反。普通內(nèi)外科

17、病房即便不能完全棄用軀體約束，也應(yīng)盡可能減少其使用。ICU可能需要使用軀體約束預(yù)防患者拔除各種插管及導(dǎo)管。一旦進(jìn)行軀體約束，不可高枕無憂，而是需要密切監(jiān)測，以降低患者受傷的風(fēng)險；一旦患者不符合軀體約束的指征，則應(yīng)盡快去除。,管 理,若患者存在痛苦的感知覺紊亂或妄想，且語言安撫無效或行為可能對自身或他人構(gòu)成危險，則可能需要藥物治療。苯二氮?類藥物并非萬能，而應(yīng)針對特定情況使用，如與酒精或苯二氮?類藥物戒斷相關(guān)的譫妄，此時也可預(yù)防性給藥。其

18、他情況下，抗精神病藥的成本收益比更為理想；然而，所有此類使用均為超適應(yīng)證——美國食品藥品管理局（FDA）尚未批準(zhǔn)任何抗精神病藥用于治療譫妄。近期一項(xiàng)納入了12項(xiàng)隨機(jī)對照研究的薈萃分析評估了抗精神病藥針對譫妄的療效，并得到結(jié)論：抗精神病藥并不能縮短譫妄時長及降低其嚴(yán)重度，不能縮短ICU或病房住院日，也不能降低死亡率。因此，使用抗精神病藥之前仍應(yīng)充分權(quán)衡利弊，包括激越、幻覺及妄想的快速消除，以及抗精神病藥導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及其他并發(fā)癥的風(fēng)險。,管

19、 理,下表-對抗精神病藥在譫妄患者中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。小規(guī)模非劣效性研究顯示，這些藥物療效相仿，選藥主要視副作用而定。氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜作用最弱，但錐體外系反應(yīng)（EPS）的風(fēng)險最高；喹硫平恰恰相反，EPS風(fēng)險最低，而鎮(zhèn)靜效應(yīng)最強(qiáng)。對于ICU患者而言，能夠靜脈給藥可能具有重要意義。無論選擇何種藥物，均應(yīng)低劑量起始，因?yàn)椴煌颊弋a(chǎn)生應(yīng)答所需要的劑量差異很大。如有必要，可考慮每30或60分鐘重復(fù)給藥，直至獲得所期望的治療效果（如患者不再有幻覺）。

20、此后可以按需給藥。,激越型譫妄患者的藥物治療,管 理,持續(xù)存在譫妄的患者可能需要長期醫(yī)囑給藥，如每天一/二/三次。與軀體約束類似，如有可能，這些藥物應(yīng)盡早停用。少數(shù)患者可能需要帶藥出院；患者何時可以停藥，何時停藥，需要在出院文書中明確體現(xiàn)。,預(yù) 防,2015年的一項(xiàng)薈萃分析探討了HELP式多因素非藥物干預(yù)方案針對譫妄的療效，共有14項(xiàng)高質(zhì)量干預(yù)研究（大部分為隨機(jī)對照研究）被納入分析。其中11項(xiàng)評估譫妄程度的研究顯示，此類方案可顯著降低譫

21、妄發(fā)生率（OR, 0.47; 95% CI, 0.38-0.58）；4項(xiàng)評估跌倒的研究顯示，此類方案可顯著降低院內(nèi)跌倒風(fēng)險，且降低幅度甚至高于譫妄（0.38; 95% CI, 0.25-0.60）。,預(yù) 防,另外一種有助于預(yù)防譫妄的非藥物干預(yù)方案是，針對高危老年患者積極開展老年科會診。會診自手術(shù)前開始，持續(xù)至出院。日常建議可歸納為一套結(jié)構(gòu)化方案，如全天候給予對乙酰氨基酚及局部疼痛管理措施，以減少阿片類藥物的使用，以及停用長期醫(yī)囑中的助眠

22、藥物等。兩項(xiàng)針對髖部骨折患者的研究顯示，這一模型可顯著降低譫妄的發(fā)生率。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，會診組的譫妄發(fā)生率較常規(guī)治療組低36%，需治數(shù)5.6。老年科-骨科聯(lián)動醫(yī)療在髖部骨折患者中應(yīng)用廣泛，類似方案也可由受過培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師完成。減少精神活性物質(zhì)的使用同樣是譫妄防治策略的重要組成部分。觀察性研究顯示，減少此類藥物（如助眠藥）及ICU內(nèi)深度鎮(zhèn)靜的使用可帶來獲益。一項(xiàng)針對髖部骨折修復(fù)術(shù)患者的小規(guī)模隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，相比于接受深度鎮(zhèn)靜者

23、，接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯者發(fā)生譫妄的風(fēng)險更低。,預(yù) 防,藥物預(yù)防譫妄的療效仍不明確。上文提到的薈萃分析還納入了7項(xiàng)探討抗精神病藥預(yù)防譫妄效果的隨機(jī)對照研究，這些研究所針對的都是譫妄風(fēng)險較高的外科患者。結(jié)果顯示，干預(yù)組受試者的譫妄發(fā)生率似乎低于對照組，但研究異質(zhì)性很高，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（匯總OR, 0.56; 95% CI, 0.23-1.34）。分析還顯示，預(yù)防性使用抗精神病藥并不能縮短ICU及住院時長，也不能降低死亡率。有人提出使

24、用褪黑素及其類似物預(yù)防譫妄。一項(xiàng)針對雷美替胺（一種褪黑素類似物）、納入了67名患者的小規(guī)模隨機(jī)安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組發(fā)生譫妄的風(fēng)險顯著低于對照組（3% vs. 32%, P = 0.003）。然而，近期一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)回顧納入了3項(xiàng)研究，共529名患者，結(jié)果顯示，相比于安慰劑，褪黑素及其類似物并無顯著降低譫妄風(fēng)險的證據(jù)。,尚未確定的領(lǐng)域,目前尚不明確，系統(tǒng)性病例追查（case finding）是否有助于改善譫妄患者的轉(zhuǎn)歸，尤

25、其是活動低下型譫妄。針對譫妄嚴(yán)重度、表型及生物標(biāo)記物的評估能否在譫妄發(fā)作后改善患者轉(zhuǎn)歸，目前也不清楚。人們尚需更多來自隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)，以確定抗精神病藥及其他藥物在預(yù)防及治療譫妄中的作用。并且，類似于預(yù)防方案的多因素治療模型針對譫妄的療效也需要進(jìn)一步加以探討。,指 南,英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）及美國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會均發(fā)布了老年住院患者譫妄防治指南。本文中的推薦與這些指南總體一致。,結(jié)論及建議,文章開頭的老年患者被診斷為嚴(yán)重的術(shù)

26、后活動亢進(jìn)型譫妄。使用基于CAM（意識模糊評估法）的工具確診后，下一步是針對可逆病因進(jìn)行評估，并針對其中盡可能多的因素加以干預(yù)。激越應(yīng)首先采用非藥物干預(yù)，避免軀體約束?？咕癫∷帒?yīng)作為后手，用于治療威脅患者安全的未緩解的癥狀；如有需要，氟哌啶醇（起始劑量0.25mg）、奧氮平（2.5mg）或喹硫平（12.5mg）可視為首選，具體視所需鎮(zhèn)靜程度而定。若該患者的輕度健忘在手術(shù)前即得到識別，那么這一因素應(yīng)被視為譫妄高危因素。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)積極采取