老年op患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理與活性d的獨(dú)特價(jià)值

1、老年OP患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理與活性D的獨(dú)特價(jià)值,目錄,目錄,跌倒的概念,跌倒的定義 指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或更低的平面上。跌倒的分類 按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）對(duì)跌倒的分類，包括兩類： ①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落 ②同一平面的跌落,老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,老年人跌倒是一種普遍現(xiàn)象,流行病學(xué)：英國(guó),2006 CDC調(diào)查報(bào)告[1]約580萬(wàn)（15

2、.9%）年齡≥65歲的受訪者報(bào)告，在調(diào)查前三個(gè)月中，至少有一次跌倒。約180萬(wàn)（31.3%）跌倒受訪者需至少一日去看醫(yī)生或活動(dòng)受限。2009年美國(guó)NORA調(diào)研[2]基于66,134例絕經(jīng)后女性（58%<65y）的6年隨訪， 38.2% 的受訪者出現(xiàn)跌倒。,流行病學(xué)：中國(guó),我國(guó)65歲及以上老年人已達(dá)1.5億按30%的發(fā)生率計(jì)算，估算每年有4000多萬(wàn)老人至少發(fā)生1次跌倒80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率可高達(dá)50%,1.Jo

3、urnal of Safety Research.2008;39:345–349.2. Barrett-Connor E，et al．Osteopores Int，2009，20：715-722．3.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南4. 張玉, 陳蔚. 中國(guó)老年學(xué)雜志 2008;28(9):929-931.,[3],[3],[4],老年人跌倒后易發(fā)生損傷,跌倒是美國(guó)65歲以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒損傷而住院的老年人，其住院率可達(dá)

4、非跌倒損傷的5倍。[1]2007年衛(wèi)生部公布的《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》顯示，我國(guó)老年人跌倒發(fā)生率及危害與美國(guó)基本相當(dāng)。每年至少有2500萬(wàn)60歲以上老年人發(fā)生跌倒損傷。伴隨老齡人口的增加，跌倒所導(dǎo)致的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失將會(huì)越來(lái)越高。[2],1. Alexander BH. Am J Public Health.1992.82(7):1020-1023．2. 戴剋戎.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012,18(1):149-154.,跌倒

5、損傷發(fā)生率隨著年齡的增加而增加,Adv Data. 2007;392:1-16.,跌倒是骨折的重要原因,,,骨質(zhì)量 下降,,骨骼脆性,骨 折,過(guò)度的骨骼負(fù)荷,跌倒,某些活動(dòng),骨密度低,骨質(zhì)流失增加,跌倒力學(xué) 原理,峰值骨量 不足,老 年,性腺功能減退及絕經(jīng),臨床危險(xiǎn)因素,高骨轉(zhuǎn)換,跌倒傾向,http://www.nof.org/files/nof/public/content/file/344/upload/159.p

6、df,跌倒所致骨折發(fā)生率,6項(xiàng)前瞻性社區(qū)隊(duì)列研究顯示，跌倒所致骨折發(fā)生率為8.5%（7.4%-9.8%）,Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5:9-18.,跌倒所致的損傷中最嚴(yán)重的是髖部骨折,髖部骨折90%與跌倒有關(guān)多數(shù)發(fā)生在70歲以上老年人中髖部骨折老年人后期望壽命會(huì)減少10-15%生活質(zhì)量顯著下降1/4髖部骨折的老年人可在6個(gè)月以內(nèi)死亡,1. 覃朝暉, 等. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2005;24(9

7、):711-714.2. 張玉, 陳蔚. 中國(guó)老年學(xué)雜志 2008;28(9):929-931.,[1],[2],老年人跌倒的危險(xiǎn)因素：中國(guó)指南,內(nèi)在危險(xiǎn)因素,外在危險(xiǎn)因素：環(huán)境因素、社會(huì)因素,老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,,跌倒的危險(xiǎn)因素：AAOS指南,AAOS & OTA.Falls Awareness &Prevention Guide,腎功能與跌倒密切相關(guān),1781名骨質(zhì)疏松患者的橫斷面研究,Osteoporos I

8、nt .2010; 21:1237-1245.,p= 0.0008,p= 0.0003,Crcl<65ml/min 是跌倒和骨折的一個(gè)顯著風(fēng)險(xiǎn)因素,老年人羥化合成活性維生素D能力下降,24,16,8,0,30,40,60,70,120,血漿D激素（pg/ml）,小時(shí),80,50,4,12,20,,正常青年人,老年骨質(zhì)疏松癥患者,110,100,90,,,,,,,,,,,,,,,,P< 0.05,P< 0.01,P<

9、; 0.01,P< 0.05,P< 0.01,Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年人肌力與血漿D激素水平密切相關(guān),血清25(OH) D水平12ng/ml的老年人,P=0.008,n=319,Bischoff HA, et al. Arch Phy Med Rehabil, 1999;80:54-58,國(guó)內(nèi)老年跌倒研究現(xiàn)狀,醫(yī)務(wù)界和公眾對(duì)老年跌倒及其危害性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，沒(méi)有

10、作為一種疾病對(duì)待；只重視跌倒后造成的身體損傷，忽視其心理傷害；只重視跌倒后的損傷的治療，忽視跌倒的預(yù)防和病因診治；預(yù)防跌倒的臨床研究較少，尤其缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究；缺乏規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跌倒上報(bào)系統(tǒng)；缺乏適合國(guó)情的行之有效的預(yù)防跌倒指南；跌倒的預(yù)防干預(yù)尚未納入醫(yī)保范圍。,目錄,預(yù)防跌倒，減少骨折風(fēng)險(xiǎn),2004 NICE預(yù)防老年人跌倒指南以減少跌倒造成的軀體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)損失為目標(biāo),2004 NICE指南,,預(yù)防跌倒的干預(yù)措施

11、是系統(tǒng)工程,老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,對(duì)合理用藥的推薦,按病情，盡量減少精神系統(tǒng)藥物（包括鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮藥，抗抑郁藥）用量或停用。 [B]應(yīng)檢查所有服用的藥物，盡量減少用藥種類或藥物劑量。 [B],1. 2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons2. 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,[1],[1],[2],對(duì)控制基礎(chǔ)疾病的推薦

12、,有手術(shù)指征的白內(nèi)障老年婦女，應(yīng)盡快手術(shù)。 [B]應(yīng)納入體位性低血壓的評(píng)估與治療。 [B]不明原因的反復(fù)跌倒的老人，應(yīng)考慮安裝雙腔心臟起搏器抑制頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。 [B],2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons,對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的推薦,運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)納入社區(qū)老人防跌倒綜合措施。[A]推薦增強(qiáng)肌肉力量，加強(qiáng)平衡能力的運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，

13、如太極拳。[A],2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons,對(duì)家庭環(huán)境干預(yù)的推薦,應(yīng)納入由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行居家環(huán)境評(píng)估。 [A]干預(yù)措施應(yīng)包括評(píng)估和干預(yù)家中的潛在危險(xiǎn)，保證日?；顒?dòng)的安全性。 [A],2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls

14、 in Older Persons,對(duì)維生素D制劑的推薦,已證實(shí)維生素D缺乏的老年患者應(yīng)每日至少補(bǔ)充800IU維生素D制劑。[A]懷疑維生素D缺乏或有跌倒高危因素的老年患者應(yīng)每日至少補(bǔ)充800IU維生素D制劑。[B],2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons,缺乏維生素D導(dǎo)致發(fā)生跌倒及相關(guān)骨折,Best Pract Re

15、s Clin Endocrinol Metab. 2011;25(4):585-91.,日曬減少,血清25(OH)D減少,1,25(OH)2D合成減少,鈣吸收降低,礦物質(zhì)缺乏,骨軟化,骨折,肌無(wú)力,跌倒,維生素D攝入減少,腎功能下降,PTH升高,骨轉(zhuǎn)換加快,骨質(zhì)疏松癥,RECORD研究：普通維生素D+鈣未降低骨折風(fēng)險(xiǎn),髖部骨折及所有骨折風(fēng)險(xiǎn)未降低,RECORD Trial Group, Lancet 2005; 365: 1621-2

16、8,—— 安慰劑—— 鈣—— 維生素D3—— 聯(lián)合治療,髖部骨折,所有骨折,月,累積風(fēng)險(xiǎn),英國(guó)RECORD試驗(yàn)：5292名有骨質(zhì)疏松性骨折史的人群（≥70歲）隨機(jī)接受維生素D 800IU/d、Ca 1000mg/d、Ca＋維生素D或安慰劑，隨訪24-62個(gè)月,國(guó)內(nèi)外指南推薦：活性維生素D及其類似物 改善骨密度、提高肌力、預(yù)防跌倒,減少骨折,1. Kanis JA, et al. O

17、steoporos Int. 2013 Jan;24(1):23-57.2. http://www.nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf3. Orimo H, et al.Arch Osteoporos. 2012 Dec;7(1-2):3-20.4. 中華

18、醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,,活性維生素D對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用優(yōu)于天然維生素D,一項(xiàng)比較天然維生素D與活性維生素D（阿法骨化醇，骨化三醇）對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)作用的Meta分析結(jié)果顯示：,Richy F, et al. Calcif Tissue Int. 2008 Feb;82(2):102-7.,阿法骨化醇和普通維生素D的區(qū)別,Ringe JD, Schacht E. Rhe

19、umatol Int. 2004 Jul;24(4):189-97.,小時(shí),0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,1200,骨化三醇,阿法迪三®,,,血漿D激素水平,,,,,,Ogata E, Bone and Mineral 1990;9:229-232.,與骨化三醇相比，阿法骨化醇形成的D激素水平更持續(xù)、穩(wěn)定,阿法迪三?服用后經(jīng)生理作用轉(zhuǎn)化為D激素，體內(nèi)D激素更持續(xù)、穩(wěn)定骨化三醇本身就

20、是D激素，D激素直接進(jìn)入血循環(huán)，體內(nèi)D激素水平呈脈沖式,毒性閾值,治療閾值,與骨化三醇相比，阿法骨化醇顯著降低椎體骨折,骨化三醇/阿法骨化醇（±鈣）與對(duì)照（安慰劑/鈣）對(duì)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的比較,檢索MEDLINE、Embase和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心，納入23篇RCT研究 (2139受試者),其中16篇有足夠的數(shù)據(jù)可進(jìn)行meta分析。 亞組分析顯示阿法骨化醇治療組顯著降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) [OR= 0.50, 95%

21、CI, 0.25–0.98]，骨化三醇治療則不會(huì)顯著降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.19，95%CI, 0.70–2.02]。,O'Donnell S,et al. J Bone Miner Metab.2008;26(6):531-42.,Avenell A,et al. Cochrane Database Syst Rev..2009 Apr 15;(2):CD000227.,與骨化三醇相比，阿法骨化醇更少發(fā)生高鈣血癥,納入4

22、5篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)：老年人中維生素D或其類似物（單獨(dú)用藥或聯(lián)合鈣劑）與對(duì)照組（安慰劑、無(wú)任何干預(yù)措施或僅使用鈣劑）進(jìn)行比較，且報(bào)告了骨折結(jié)果的隨機(jī)或半隨機(jī)試驗(yàn)。評(píng)估維生素D或其類似物（加或不加鈣）對(duì)預(yù)防老年人骨折的效果結(jié)果顯示：與阿法骨化醇相比，骨化三醇的高鈣血癥更常見(jiàn)（RR 1.52 vs. 4.41）,1. Elizabeth S, et al. N Engl J Med 2004,35:767-776 .

23、 2. Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinal Metab 2001;86:3618-28.3. Gorai I, et al. J Bone Miner Metab 2010;28(2):76-84 . 4. Ringe JD, et al. Rheu matol Int 2007;27(5):425-34 .,與骨化三醇相比，阿法骨化醇較少發(fā)生高尿鈣,,目錄,

24、阿法骨化醇對(duì)骨骼和肌肉的雙重效應(yīng)，從而降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn),Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int. 2004 Jul;24(4):189-97.,,結(jié)構(gòu)性肌纖維,能量供應(yīng)物質(zhì),能量供應(yīng)物質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,,4.6,4.2,3.8,3.4,P<0.01,I,II,C,(mmol/kg),ATP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,18,16,P<0.01,I,II,C,1

25、4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(mmol/kg),磷酸肌酐,,,,,I,II,C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.5,2.5,3.5,4.5,5.5,,FTa纖維,103 x Fiber area (m m2),I = 骨質(zhì)疏松患者治療前水平 II = 骨質(zhì)疏松患者治療后水平 C= 年齡配對(duì)的非骨質(zhì)疏松對(duì)照者,Sorensen O. H. et al. Clinical Science

26、1979;56:157-161.,阿法骨化醇可提高肌肉質(zhì)量——增加能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性,Am J Phys Med Rehabil. 2013 Feb;92(2):101-10,,阿法骨化醇顯著提高絕經(jīng)后婦女背伸肌肌力,阿法骨化醇顯著改善肌肉力量和平衡能力,阿法骨化醇治療6個(gè)月后試驗(yàn)成功完成的患者百分率顯著增加,一項(xiàng)在德國(guó)進(jìn)行的開放性、觀察性、前瞻性、多中心研究，納入237名肌酐清除率(CrCl)≤ 65ml/min，且 “艾斯

27、林格跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”診斷為跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的患者調(diào)查阿法骨化醇1μg/d對(duì)肌肉力量、平衡能力、的影響研究起始時(shí)、3個(gè)月后和6個(gè)月后進(jìn)行不同肌肉力量和平衡能力測(cè)試，如計(jì)時(shí)-起立行走測(cè)試（TUG），串聯(lián)架測(cè)試（TST）和坐起試驗(yàn)（CRT）。,Dukas L，et al. Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.,TUG測(cè)試：衡量活動(dòng)功能，肌肉功能，步態(tài)速度和平衡。CRT測(cè)試：測(cè)試髖關(guān)節(jié)肌肉力量的。,S

28、chacht E,et al. Rheumatol Int. 2012 Jan;32(1):207-15.,,,阿法骨化醇顯著增強(qiáng)肌力和肌功能,阿法骨化醇顯著降低了TUG和CRT完成的時(shí)間,開放、多中心、前瞻性隊(duì)列研究調(diào)查2,097名參與者中，觀察在骨量減少的患者中，阿法骨化醇1ug/d治療對(duì)肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐懼的效果?；颊咴谠囼?yàn)起始、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行肌力和肌功能測(cè)試：計(jì)時(shí)起走測(cè)試（TUG）和坐起試驗(yàn)（CRT）。在基

29、線和6個(gè)月后，受試者進(jìn)行了串聯(lián)步態(tài)測(cè)試（TGT），并填寫了一份調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估跌倒恐懼。,Schacht E,et al. Rheumatol Int. 2012 Jan;32(1):207-15.,,阿法骨化醇顯著改善平衡能力,阿法骨化醇顯著增加了TGT成功完成的患者比例,TGT測(cè)試：沿直線行走測(cè)試協(xié)調(diào)功能,研究同前結(jié)果顯示：成功完成平衡測(cè)試的患者，由基線的36.0％，增加至研究終點(diǎn)時(shí)的58.6％（P<0.0001）。,Sc

30、hacht E,et al. Rheumatol Int. 2012 Jan;32(1):207-15.,阿法骨化醇顯著降低患者跌倒恐懼感,阿法骨化醇治療后， 74.4%的患者跌倒恐懼感顯著降低,Dukas L, et al. Osteoporos Int. 2005 Feb;16(2):198-203.,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究191例隨機(jī)給予阿法骨化醇膠囊1μg/d（AlphaD3：TEVA），187例給予1粒安慰劑 治療組以

31、CrCl65ml/min為截點(diǎn)，采用多因素logistic回歸模型，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,阿法骨化醇顯著降低肌酐清除率<65ml/min的老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),與單用雷洛昔芬相比，阿法骨化醇聯(lián)合雷洛昔芬治療，顯著降低PTH,全段甲狀旁腺素（i-PTH）較基線變化百分比,169例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松癥的日本女性(年輕女性，≤2.0SD)患者中隨機(jī)分為三組組，治療2年。隨機(jī)測(cè)量血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平。R組服用60

32、mg雷洛昔芬；D組服用1μg阿法骨化醇；R +D組接受兩藥聯(lián)用結(jié)果：在6個(gè)月時(shí)觀察到，全段甲狀旁腺素（i-PTH）R組水平顯著增加( +21.0％)，而D組和R +D組均顯著降低(分別為-15.9%和- 8.9％),GoraiI,et al. J Bone Miner Metab. 2012 May;30(3):349-58.,與普通維生素D相比，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇顯著提高骨密度,納入90例男性和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者

33、分組A組（n = 30，每日1ug阿法骨化醇+ 500mg的鈣），B組（每周70mg阿侖膦酸鈉+ 1000mg的鈣+ 每日1,000 IU的維生素D，n = 30 ），C組（每天1ug阿法骨化醇+每周70mg阿侖膦酸鈉+每天500mg的鈣，n = 30 ） 觀察指標(biāo)：腰椎和髖部骨密度（BMD），比較三組的有效性和安全性,RingeJD,et al. Rheumatol Int.2007 Mar;27(5):425-34.,與普通維生

34、素D相比，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇顯著減少跌倒和骨折發(fā)生,跌倒發(fā)生率更低,所有新發(fā)骨折發(fā)生率更低,RingeJD,et al. Rheumatol Int.2007 Mar;27(5):425-34.,研究同前,阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑用藥經(jīng)濟(jì)性更優(yōu),選擇絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松和老年骨質(zhì)疏松兩種常見(jiàn)骨質(zhì)疏松類型為研究對(duì)象，構(gòu)建決策樹模型，模型中的骨折率和骨折治療成本等參數(shù)主要來(lái)源于國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，藥物成本主要來(lái)自于2010 年阿法骨化醇、

35、骨化三醇全國(guó)中標(biāo)價(jià)記錄換算。比較不同治療方案的經(jīng)濟(jì)性。 對(duì)于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的治療，增量分析結(jié)果顯示骨化三醇聯(lián)合鈣劑用藥1年每多預(yù)防1例骨折的發(fā)生需多付出41054.7元，不經(jīng)濟(jì)。阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑為經(jīng)濟(jì)性最優(yōu)方案 對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松的治療，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑相對(duì)于維生素D聯(lián)合鈣劑用藥成本更低，而效果更好，因此阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑為優(yōu)勢(shì)方案,馬愛(ài)霞,等.中國(guó)醫(yī)藥指南.2011,9(32):371-377.,小結(jié),老年人易