胰島素在糖尿病中的應用

1、胰島素在糖尿病中的應用,,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素的分子結構,結晶牛胰島素的平面結構示意圖 由A,B兩條多肽鏈構成，含51個氨基酸，分子量6000,胰島素的生理作用,由肝腎降解，半衰期5分鐘通過與肝臟，脂肪，肌肉等靶組織的細胞膜受體結合后發(fā)揮效應。主要作用是

2、增加葡萄糖的穿膜轉運，促進葡萄糖的攝取，促進葡萄糖在細胞內(nèi)的氧化或糖原合成，抑制糖異生，減少酮體生成與生長激素有協(xié)同作用，促進生長，促進鉀向細胞內(nèi)轉移，并有水鈉潴留作用,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素種類,按來源分：動物胰島素（牛/豬），半合成人胰島素，人胰島素（重組）

3、,人胰島素類似物按純度分類：包括普通胰島素（結晶胰島素）、單峰胰島素及單組分胰島素（高純度胰島素）。主要雜質為胰島素原（2％－3％） 按起效時間分：超短效（人），短效，中效，長效，混合藥用胰島素與內(nèi)生胰島素,動物胰島素的成分,從動物胰腺提取的胰島素經(jīng)凝膠過濾處理，得到3個峰，A峰B峰共占5%，含胰高糖素，胰多肽，胰島素聚合體，胰島素原及其中間產(chǎn)物，是致敏性和抗原性的主要來源。C峰共占95%，主要為胰島素及微量分子量相近的物質。,胰

4、島素的歷史,1889年 胰腺與糖尿病的關系 --德國兩醫(yī)生發(fā)現(xiàn)切除狗的胰腺能引起糖尿病1921年 制備出胰島素 --Banting和Best1926年 重結晶胰島素 --重結晶胰島素于40年代開始廣泛應用1936年 PZI --與魚精蛋白、重金屬鋅結合,延長胰島素作用時間1946年 NPH --N,中性; P,魚精蛋白; H,Hagedorn-發(fā)明者,胰島素的歷史,1961年 中

5、性胰島素1970年 單峰胰島素 --胰島素原被發(fā)現(xiàn),引發(fā)胰島素提純技術的 發(fā)展(層析技術)1973年 單組份胰島素 --離子交換技術、分子篩技術1980年 半生物合成人胰島素 --化學修飾，酶切割技術1981年 生物合成人胰島素 --基因重組(rDNA)1992年 胰島素類似物 --短效類似物：賴脯胰島

6、素、門冬胰島素(諾和銳TM) --長效類似物：NN304,人胰島素的開發(fā),1978年 Goeddel 基因重組技術－A鏈B鏈 化學方法－A鏈B鏈通過二硫鍵結合成人胰島素 1981年 Markussen 化學方法－將豬胰島素B30的丙氨酸置換成蘇氨 酸得到半合成人胰島素1986年

7、 Frank 基因重組技術－胰島素原 酶切技術－切除C肽得到人胰島素■ 目前常用的人胰島素有：諾和靈 R N U 30R 50R 優(yōu)泌林 R N U 70/30 50/50,人胰島素的優(yōu)點,生物活性增強免疫原性降低很少出現(xiàn)脂肪萎縮,人胰島素類似物,■ 既非動物

8、胰島素，也非人類胰島素，而是一類人胰島素的突變體，具有胰島素活性物質（一）超短效人胰島素類似物：呈單體不易聚合，吸收加快，達到高峰的時間也縮短了60％。作用時相更接近生理狀態(tài)。 A 1992年 美國禮來公司 基因重組技術 將B鏈的29位賴氨酸(Lys)與28位的脯氨酸(Pro)位置互換，使其先后順序由Pro-Lys變?yōu)長ys-Pro, 簡稱 Lyspro。 B 1999年 丹麥諾和諾德公司 化學方法 將B鏈28位

9、的脯氨酸換成天門冬氨酸，簡稱Novo Rapid（諾和銳）（二）長效人胰島素類似物（來得時等）半衰期延長，無明顯吸收峰值，作用平穩(wěn) ■ 潛在的致癌作用：例如ＡspB10，Ｈis被Ａsp取代后雖然胰島素活性提高了，但其促有絲分裂活性亦大大提高 ，有致癌可能性。,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,28,,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,L

10、eu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,,,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳TM,諾和銳TM,人胰島素,諾和銳,六聚體,單聚體,胰島素的藥代動力學（以諾和靈為例）,劑型 起效

11、時間 達峰時間 持續(xù)時間————————————————————————— 超短效 10－20m 1－3h 3－5h 短效 30m 1－3h 8h 30R 30m 2－8h 24h 50R 30m 2－8h 24h

12、 中效 1.5 h 4－12h 24h 長效 1－2 h 8－14h 24h—————————————————————————,,諾和靈®R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴無色澄清溶液,,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時

13、間:8小時,,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,,,,起始作用時間:1.5小時最大作用時間:4-12小時作用持續(xù)時間:24小時,中效人胰島素,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小

14、時),,,,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預混人胰島素 – 30R,,,,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,

15、6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預混人胰島素 – 50R,,,諾和靈,,,藥用胰島素與內(nèi)生胰島素的不同,藥效的差異：雜質 吸收過程 抗體 代謝途徑的差異： 內(nèi)生性胰島素由胰島分泌后，先進入門脈循環(huán)，進入肝臟，６０％在肝臟內(nèi)被利用，剩下的４０％經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)，故門脈血中的胰島 素濃度 約是體循環(huán)中的

16、３倍，這有利于肝臟對葡萄糖等營養(yǎng)物質的貯存利用，尤其在進食后，可 避免血糖過度升高。 藥用胰島素代謝過程是：（毛細血管） →體靜脈→肝動脈→肝臟（被肝臟大量利用降解）→腸道動 脈→門脈（殘存很少的胰島素）。這樣，藥用胰島素的濃度體循環(huán)＞門脈循環(huán)，與血葡萄糖 濃 度門脈循環(huán)＞體循環(huán)不相平行，因而其代射過程不完全符合生理需要，而且注射胰島素較易 引發(fā)體循環(huán)中的高胰島素血癥。,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學

17、胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素使用適應證,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病 (如結核病)肝腎功能異常 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮?各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）,絕對適應癥,1型

18、糖尿病糖尿病酮癥，糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)，糖尿病乳酸酸中毒伴有嚴重心、腎、眼、神經(jīng)等微血管并發(fā)癥 嚴重肝腎功能損害重癥感染，外傷，中等以上的手術合并妊娠高卡路里輸液時的血糖控制,相對適應癥,血糖明顯升高（★空腹13.9mmol/L，隨機19.4mmol/L）口服降糖藥不能良好控制血糖（空腹血糖8.9mmol/L）消瘦營養(yǎng)狀況低下，如合并結核腫瘤等消耗性疾病糖皮質激素應用時血糖升高★ 日本糖尿病學會 2004－2005

19、年糖尿病治療指南,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應,使用胰島素的誤區(qū),在使用胰島素治療時，應注意克服兩方面的錯誤傾向： （一）是懼怕應用胰島素，有些患者錯誤地認為一旦選用胰島素，便不能撤掉。（一）另一方面認為只要應用胰島素，就可良好控制病情，萬事大吉，而不注意 自我監(jiān)測和控制飲食等。 事實上這兩種觀點都是極其有害的，前者延誤了某些患者的治 療，后者影響了胰島素

20、治療的效果。,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素治療的方法,按血糖控制要求分強化治療其他：A 存在基礎胰島素分泌，只給三餐 前短效或超短效 B 強化治療后需繼續(xù)胰島素治療，

21、但不能長期堅持強化治療方案 C 與口服降糖藥聯(lián)合按是否聯(lián)合口服降糖藥補充治療替代治療,強化胰島素治療,即模擬正常人體的胰島素分泌規(guī)律 ，于體外 補充胰島素，以使糖尿病的血糖控制在正常或接近正常水平。近年來，大量臨床和實驗研究都證明，糖尿病慢性高血糖狀態(tài)是發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的基礎。國外糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（英國的DCCT）證明，強化胰島素治療可延緩和防止并發(fā)癥的發(fā)生，因此引起越來越多的重視。胰

22、島素強化治療有兩種方式： 胰島素泵（CSII） 　 模擬生理分泌過程的一日３～４次注射法,胰島素強化治療適應癥,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療）,胰島素強化治療的禁忌癥,1.有嚴重低血糖危險的病人，例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者

23、(腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要,胰島素強化治療常見方案（諾和靈為例） 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 1 R R R N 2 R＋N R(+/-) R N

24、3 R R R L 4 R R R＋L 5 R＋L R R＋L CSII R R R,,,,胰島素泵（CSII）的種類,一種為開環(huán)式皮下持續(xù)注射胰島素泵，可進行基礎胰島素連續(xù)自動輸注和每次餐前加

25、強注射，符合人體胰島素分泌規(guī)律，但由于前面 所講的代射途徑的差異,易引起高胰島素血癥及肥胖。 另一種為腹腔內(nèi)植入型胰島素注射泵 ，此泵用外科手術植入腹部皮下脂肪和腹直肌鞘之間，泵的導管穿過腹直肌鞘，懸在腹腔中 ，與皮下泵比較，植入型泵釋放的胰島素吸收進入門脈，因而更具生理性。對Ⅰ型糖尿病病 人，植入型泵有更好的應用前景。,強化治療胰島素調整原則,胰島素強化治療一定要及時調整劑量，以使血糖達到正?；蚪咏?。當餐前血糖＜4.4 mmol

26、/Ｌ，睡前血糖＜5.6 mmo l/Ｌ 時，需減少胰島素用量，當餐前＞7.8 mmol/L、睡前＞8.9mmol/Ｌ時，應增加胰島素 用量。,其他胰島素治療方案（諾和靈為例） 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 1 R R R 2 30R 30R 3 30R R

27、(30R) 30R,,,,2型糖尿病的胰島素治療,與口服藥聯(lián)合治療常規(guī)治療短期強化治療，葡萄糖毒性解除后改為口服降糖藥,口服藥＋胰島素聯(lián)合治療,口服藥＋早或睡前N口服藥＋早和睡前N口服藥＋三餐前R，睡前N 【注】1 前兩種情況下，單次N的起始 劑量一般為4－8單位 2 口服藥包括胰島素增敏劑（雙 胍類，噻唑烷二酮類），a

28、-糖 苷酶抑制劑，胰島素促泌劑,■ 短期胰島素強化治療可解除高葡萄 糖毒性，改善β細胞功能和對口服 降糖藥的敏感性?！?重新恢復口服藥治療指征 ? 空腹及餐后血糖達滿意控制水平 ? 全日胰島素總量減少到30u以下 ? 空腹血漿C肽＞0.4nmol/L， ? 餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L ? 感染、手術、外傷、妊娠等應激 用胰島素治療，應

29、激已消除,2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后重新恢復口服藥的指征,老年糖尿病的胰島素治療,老年糖尿病有其自身的特點，對血糖控制標準要求較低，以避免治療過程中發(fā)生低血糖。一般認為老年人血糖控制在空腹<9 mmol/L、餐后2小時<12.3mmol/L比 較合 適。其應用胰島素的指征為：糖尿病癥狀突出，口服降糖藥治療效果欠佳，空腹血糖持續(xù)＞11.1 mmol/L。 老年患者在使用胰島素時應注意，無論高血糖的程度多么嚴重，只要

30、不是應激情況，均應 從小劑量開始，然后逐漸增加至適量；需密切監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素初始用量估算,一般主張初始治療時一律選用短效胰島素，以便于劑量的分配和調整，但對某些病情不重的病人，初始治療選用中效胰島素早餐前一次注射，然后逐步調整劑量。

31、美國國際糖尿病 中心及Joslin糖尿病中心主張胰島素初始劑量為0.3～0.5 U/Kg/d，但國人熱量攝入相對較少，主張1型糖尿病為0.4～0.5 U/Kg/d，2型從糖尿病為0.2～0.4 U/Kg/d，年老虛弱者減至0.2～0.3 U/Kg/d。具體估算依據(jù)有：體重 生理需要量 血糖 濃度 尿糖定量 年齡,按體重估算,病情輕的患者：尚有一定量的胰島素

32、分泌，初始劑量可按0.2～0.4 U/Kg/d（ 病情重者0.4～0.5 U/Kg/d ）。 病情較重，癥狀典型的Ⅰ型患者：實際體重較標 準體重減輕20%以內(nèi)，無急性應激情況，血糖較高，病情不穩(wěn)定者，初始劑量可按0.5～0.8 U/Kg/d 。 病情嚴重，病程較長，有應激情況，如感染、手術等，胰島素用量需相應增加，但一 般不超過1.0 U/Kg/d。,按生理需要量估算,正常人每日胰島素的生理需要量為48 U左右。因此，從理論 上講，

33、即使胰島功能完全喪失，每日胰島素用量也只需48 U左右。但是，體內(nèi)外許多因素可影響胰島素的用量，而且藥用胰島素不同于內(nèi)生胰島素，個體對藥用胰島素的敏感性不同， 故胰島素用量宜從小劑量開始，一般先用24～30 U/d，每隔2～3天調整一次劑量，直 至血糖控制良好。,按血糖濃度估算（一）,一般每單位胰島素可氧化分解葡萄糖2g，根據(jù)患者的實際血糖值，可算出體內(nèi)多余的葡萄糖總量，進而推算出胰島素的用量。 （１）根據(jù)公式：

34、 ［實測血糖濃度（mmol/L)－5.56 mmol/L(正常血糖濃度）］×180× 體 重（kg）×0.6／（1000×2 ）,按血糖濃度估算（二）,公式中因體液總量占體重的60%，故體重×0.6為體液總量，重量單位為kg，換算成體積單位為Ｌ；公式分子中（實際血糖濃度?－5.56 mmol/L）為過剩量葡萄糖的濃度，其單位為mmol/L,換算成mg/L需乘以系數(shù)180， 因此上述

35、公式中分子的最終結果為過剩的葡萄糖量，單位為mg，再除以1000即換算成g，然后按每2g糖需胰島素1U（即除2）即可得胰島素需要量。根據(jù)這 一公式計算的用量，初始時一般先給1/2～1/3量。 例如：某患者重60kg，血糖值15 mmol/L，則胰島素需要量為：（15 -5.56） ×180×60（kg）×0.6／（1000×2 ）≈３1(U) ，最初先給予１６ U左右。,按血糖濃度估算（三

36、）,（２）粗略估算亦可用公式： 實測血糖濃度（mmol/L）×18 ／ 10 這 一公式是有些學者根據(jù)臨床經(jīng)驗提出的，簡單實用，但可靠性差，僅供臨床應用中參考。 例如：上例患者血糖15 mmol/L，根據(jù)公式則胰島素用量為 ：15×18／10≈27(U)，與上述的計算值３1 U差別不大。,按尿糖定量估算,對病情較輕，無嚴重腎臟并發(fā)癥者，可根據(jù)24小時 尿糖定量估算，例如尿糖定量32

37、 g，則胰島 素用量為32÷2＝16(U)。但對腎病患者，腎糖閾可能發(fā)生了變化，不宜根據(jù)尿糖定量確定胰島素用量。,按年齡估算,不同年齡的糖尿病病人胰島素用量不同。2歲以下18歲的成人用量則減少。,胰島素用量餐前分配原則（一）,胰島素初始劑量確定后，一般選擇正規(guī)胰島素，將總量按下述原則分配到三餐前皮下 注射：早餐前＞晚餐前＞午餐前，一般按比例1/2、1/3、1/6分配。如果有給予基礎胰島素，則基礎量一般占重量的30-50% （

38、指全天的基礎量）,胰島素用量餐前分配原則（二）,國外有些學者主張，對某些病情不重的病人，初始用量又不大，可直接選用中效 胰島素早餐前一次皮下注射，然后根據(jù)血糖監(jiān)測結果，２～３天調整一次劑量，直至血糖控 制良好。若血糖控制差，則可改用早晚二次皮下注射。經(jīng)過胰島素初始治療階段，胰島素總量每日少于30 U者，可直接改用長效或中效胰島素早餐前一次皮下注射。,胰島素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25

39、～30% RI15～20% RI 20～25% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食),胰島素的劑量調整,（一）根據(jù)每日7點或4點血糖值調整劑量： ■ ７點血糖：三餐前0.5小時，三餐后2小 時，睡前（9－10點） ■ 4點血糖：三餐前0.

40、5小時，睡前（9－ 10點）（二）根據(jù)尿糖定性進行調整： ■ 單純依據(jù)三餐前尿糖定性調整三餐前胰 島素用量； ■ 測四段尿糖定性，調整劑量，該方法較 可靠。,根據(jù)血糖值調整劑量（一）,胰島素注射與血糖控制的對應胰島素 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 次日早餐前——————————————————————————————————————

41、—早 R ★ ★ ———————————————————————————————————————午 R ★ ★———————————————————————————————————————晚 R ★ ★——

42、—————————————————————————————————————睡前 N ★———————————————————————————————————————,,,根據(jù)血糖值調整劑量（二）胰島素分泌與血糖的關系,,,,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,

43、9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,根據(jù)血糖值調整劑量（三）,根據(jù)經(jīng)驗，一般血糖每升高2mmol /Ｌ左右（40mg/dl左右），即增加1U胰島素用量，相反則減少１ U胰島素用量。例如，

44、 午餐前血糖較以往增加了2mmol/L，需增加早餐前胰島素用量1 U。1500法則：1500/每日胰島素總量×18一般每餐胰島素增加不超過2單位，每天增加總量4－6單位，最多不超過8單位,根據(jù)血糖值調整劑量（四）調整胰島素的注意事項,不可單純依據(jù)早餐前空腹血糖調整胰島素用量，如黎明現(xiàn)象及 Somogyi效應，可以表現(xiàn)為空腹高血糖，但胰島素的調整方向相反。另一方面，就診時血糖的時間多在上午８時以后，昨晚注射的胰島素此時已

45、不能或極少發(fā)揮作用， 而早晨對抗胰島素的激素分泌增加，且早餐前的胰島素還未注射，因而此時檢查的血糖結果即使很高，也不能說明前晚睡前的胰島素量不夠。胰島素調整的優(yōu)先原則,根據(jù)尿糖定性進行調整（一）,根據(jù)三餐前尿糖定性調整 一般餐前尿糖定性每增加１個（＋），胰島素用量增加４ U。例如 ，午餐前尿糖定性（＋＋），應增加胰島素用量８ U，而尿糖定性為(-)時則應減量４ U。 該法可靠性差，受腎糖閾影響大。餐前尿糖定性的測定方法是，餐前１

46、小時將尿排光，餐前 半小時排尿進行定性 測定。,根據(jù)尿糖定性進行調整（二）,根據(jù)四段尿糖定性調整 四段尿的分段方法是：每日早餐后至午餐前為第１段，午餐后至晚餐 前 為第２段，晚餐前至臨睡前為第３段，入睡后至次日晨早餐前為第４段。然后，分別測每段 尿糖定性及定量，并?。炊位旌夏驕y定２４小時尿糖定量。根據(jù)４段尿糖定性定量測定結 果，結合胰島素治療方案，調整胰島素劑量。,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療

47、的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素治療注意事項（一）,積極接受糖尿病教育：了解胰島素治療的目的、方法，掌握血糖、尿糖自我監(jiān)測技術，認識低血糖反應并掌握防治方法。 預防低血糖：為防止意外，接受胰島素治療的病人應隨身攜帶卡片，上面注明姓名、住址、電話，并注明：本人為糖尿病患者，治療方案，如發(fā)現(xiàn)我神志不清，請立即將我口袋內(nèi)的糖塊放入我口內(nèi)，或送

48、我去 醫(yī)院并與我家人聯(lián)系。按時按量進食 ：有條件主張少量多餐，根據(jù)血糖、體力活動強度及胰島素的作用特點，及時調整進食的時間 和熱量分配。,胰島素治療注意事項（二）,避免劇烈運動與體力活動：運動可增強胰島素效應，易誘發(fā)低血糖，如預計當日活動量大，應適時加餐或減少胰島素 劑量。同時應注意注射胰島素后避免立即行熱水浴，因熱水浴可促進皮下胰島素快速大量吸 收入血，進而誘發(fā)低血糖。記錄病情變化：接受胰島素治療的病人，應詳細記錄病情資料，包括飲

49、食、活動、胰島素劑量、三餐前及睡 前血糖或尿糖定性結果，以便掌握病情變化。出院后要及時調整胰島素用量： 生活方式的變化，病情記錄，藥物調整，掌握規(guī)律,胰島素治療注意事項（三）,應激情況應去醫(yī)院就診： 血糖控制不良應仔細分析原因：經(jīng)過多次調整治療方案，而血糖控制仍不達標者，醫(yī)生應和病人一起共同分析原因。常見的 因素有：飲食控制不嚴；合并感染等應激因素；應用了影響胰島素作用的藥物，如激素等； 胰島素用量不夠。胰島素治療必須采用個體化方

50、案原則，因人而異隨時調整，并與其他基本療法有機結合起來，才能取得最佳療效。,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素注射方法,注射前準備胰島素注射部位選擇 注射時的具體操作,胰島素注射方法：注射前準備（一）,所需器具及物品：胰島素制劑，酒精消毒藥棉，胰島素注射器（類型有：普通1

51、ml玻璃注射器， 1ml塑料一次性使用注射器，進口BD注射器，諾和靈及優(yōu)泌林等筆式注射器）檢查制劑種類，有效期，瓶口是否密封無損。短效胰島素外觀澄清，若渾 濁不宜再使用。其他中效及長效胰島素外觀渾濁為正常情況。,胰島素注射方法：注射前準備（二）,胰島素抽取及混勻：如果使用混懸型胰島素，用前應 將藥 瓶橫放在兩手掌間滾動，混勻胰島素呈白色混懸液。使用中效及長效胰島素時，使用前應將胰島素混勻，方法是將藥瓶在雙掌間輕緩 搓動或在單掌上輕輕滾

52、動，然后倒立，切忌劇烈搖動藥瓶。,胰島素注射方法：注射部位,長期接受胰島素治療的病人，交替選擇不同的胰島素注射部位非常重要，可以避免同一部位 注射的痛苦及其可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。人體皮下注射的最佳部位：上臂前外側部，下肢股前外側 部，臀部外上1/4區(qū)（日常肌肉注射區(qū)），腹部（臍周圍及腰圍部除外）。,胰島素注射方法：注射部位注射部位的交替,注射部位的交替使用：把每個注射區(qū)劃分為面積2cm× 2cm 的小平面方塊，每次注射選擇一個

53、方塊區(qū)，兩次注射點間隔２cm。這樣可確保胰島素穩(wěn)定吸收。每日注射1次時，可選擇一個最方便的部位，按上述分區(qū)法，每次選擇一個方塊區(qū)進行注射，可連續(xù)注射一周甚至更長時間，然后換另一部位，以此類推。每日注射２次以上時，最好選擇對稱的兩個部位，按上述分區(qū)法交替部位進行注射。每日使用2次胰島素，選用左、右上臂前外側部為注射部位，早餐前在左側臂注射，晚餐前則改在右側臂注射。,胰島素注射方法：具體操作,用酒精消毒注射部 位的皮膚，待酒精自然干燥后，

54、用手輕輕捏起注射部位的皮膚，或直接用手繃緊皮膚，另一手握注射器，針頭以45°～75°的角度快速刺入皮 內(nèi)，抽無回血，方可注射 推動針栓，使胰島素緩慢注入皮下，一般于3～5秒完成 快速拔出針頭，并用干藥棉擦拭注射部位，但切勿用力擠壓揉搓。如有 出血，用干的消毒棉球輕壓局部數(shù)秒鐘,胰島素自我注射注意事項（一）,使用醫(yī)生指定的胰島素劑型和劑量。 每次注射前檢查胰島素的劑型和有效期。 必須使用胰島素專用注射器。 使

55、用混合胰島素時，先抽短效，再抽中效或長效?；旌虾蟮囊葝u素必須馬上注射。,胰島素自我注射注意事項（二）,消毒皮膚，待酒精干后再注射。 注射后不要用力揉搓注射部位，避免胰島素吸收過快。 胰島素用完最好貯存在４～８℃冰箱內(nèi)。 不同廠家生產(chǎn)的胰島素不可混用。 使用諾和筆注射，針頭應在皮下停留數(shù)秒鐘，以保證胰島素完全注于皮下。,主要內(nèi)容,胰島素結構及生理作用胰島素種類及藥代動力學胰島素治療的適應癥胰島素治療方法及給藥模式,胰島素的

56、起始劑量及調整原則胰島素治療注意事項胰島素注射方法胰島素治療不良反應及防治,胰島素治療不良反應,低血糖反應 皮下脂肪營養(yǎng)不良 胰島素過敏 高胰島素血癥,胰島素抗藥性胰島素性水腫屈光不正體重增加,低血糖：癥狀,血糖快速下降導致的交感神經(jīng)興奮癥狀 出汗，心悸，脈速，手抖，面色蒼白等血糖值降到50－70mg/dl（2.8-3.9mmol/l）時反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量不足的癥狀（相當于缺氧） 頭痛，眼花，饑餓感

57、，嗜睡， 50mg/dl以下可出現(xiàn)意識障礙，行為異常，抽搐乃至昏迷植物神經(jīng)受損者交感神經(jīng)興奮癥狀往往缺如，無低血糖的征兆就進入昏迷狀態(tài),低血糖：誘因,進食延遲，進食量或碳水化合物攝取減少，長時間高強度的活動高齡，肝腎功能不全,低血糖：處理,意識清楚：口服葡萄糖5-10g或含糖飲料150-200ml，如果蔗糖量要加倍。使用a-糖苷酶抑制劑，應直接用葡萄糖。15分鐘后癥狀仍存在，再服用一次意識障礙者：砂糖涂抹在口唇與牙齦間或舌頭上。

58、在醫(yī)院：立即測血糖確認低血糖后，予50%葡萄糖20ml靜脈內(nèi)注射，要繼續(xù)監(jiān)測血糖到血糖上升，意識恢復。口服降糖藥治療患者，即使血糖和意識恢復后，可能再發(fā)低血糖昏迷，要延長觀察時間。,皮下脂肪營養(yǎng)不良,部分長期接受非純化胰島素治療的病人，可于注射部位發(fā)生皮下組織萎縮或增生，稱為胰島 素引起的皮下脂肪營養(yǎng)不良。當皮下脂肪營養(yǎng)不良局部感覺減退時，病人往往喜歡在這一部位反復注射胰島素，但在 這種部位胰島素吸收不穩(wěn)定，常常導致病人糖尿病控制不

59、佳。 使用非純化胰島素造成皮下 脂肪營養(yǎng)不良是一種免疫反應，改用人胰島素或單組分胰島素可預防這種反應。若無條 件改用純化胰島素，需注意經(jīng)常更換注射部位，以避免發(fā)生或者減輕皮下脂肪營養(yǎng)不良。,胰島素過敏,局部過敏反應特點為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹，瘙癢。全身過敏反應表現(xiàn)為全身蕁麻疹， 過敏性紫癜，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的過敏性休克。約５％的接受胰島素治療病人有明顯 的皮 膚過敏反應。過敏反應可發(fā)生在初始胰島素治療時，一般發(fā)生在治療的第

60、１個月之內(nèi)，嚴重 過敏反應多發(fā)生于停用胰島素一段時間之后又恢復胰島素治療的病人。防治：抗組織胺藥物，改用人胰島素或高純度胰島素，胰島素脫敏療法,高胰島素血癥,2型糖尿病病人，尤其是肥胖者，胰島素用量偏大，容易發(fā)生高胰島素血癥。動 物實驗和臨床研究均證明，內(nèi)源性或外源性高胰島素血癥可促進動脈粥樣硬 化的發(fā)生和發(fā)展，故對肥胖病人如無禁忌，最好與二甲雙 胍或拜糖平聯(lián)用，減少胰島素劑量。,胰島素抗藥性,糖尿病病人在無糖尿病酮癥酸中毒應激情況下

61、，每日胰島素需要量>200U 并持續(xù)48小時以上，即稱為胰島素抗藥性或胰島素抵抗。胰島素抗藥性與胰島素抵抗綜合征的概念不同。后者包括受體前水平（即抗胰島素抗體）、受 體水平（結合障礙或抗胰島素受體抗體）和受體后水平的胰島素效應降低。而 前者僅限于由于血中產(chǎn)生抗胰島素抗體所引起的免疫性胰島素抵抗及由于胰島 素皮下吸收不良或降解所引起的胰島素抵抗。,免疫性胰島素抵抗,使用非純化胰島素治療的病人，治療3個月后都會 產(chǎn)生不同水平的胰島素

62、抗體（IgG），但僅有約0.01%的病人臨床上表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗癥狀。免疫性胰島素抵抗可導致胰島素需要量極度增高 ，可于1年內(nèi)自然緩解，亦可持續(xù)數(shù)年。防治措施為：更換胰島素品種，換用人胰島素或純化胰島素；或改換成硫酸化牛胰島素，這種濃縮的胰島素與胰島素受 體的親和力遠大于胰島素抗體。若上述措施無效，可給予免疫抑制劑，通常用 強的松30～100mg/d，一般1～2周內(nèi)見效，生效后漸減量至5～ 10mg/d ，維持1～3個月，約80%的

63、病人有效。亦可加用口服降糖藥以減 少胰島素的用量。,胰島素皮下吸收不良或降解,有人稱為皮下胰島素抵抗綜合征或非抗體 介導的胰島素抵抗綜合征。這種情況亦可使胰島素用量明顯增加，有的甚至可 達5000u/d。診斷的依據(jù)是：皮下注射大量胰島素效果極差，而靜脈滴注 小劑量胰島素就能控制血糖。目前尚無有效治療措施。有人報告說加用抑肽酶 可改善其胰島素抵抗，但有待進一步研究。,胰島素性水腫,糖尿病未控制前常有失水、失鈉，細胞外液減少，細胞內(nèi)葡萄糖也

64、減少。經(jīng)胰島素治療使糖尿病控制后４～６日內(nèi)，部分病人可發(fā)生水鈉潴留，表現(xiàn)為面部及 四肢水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關。本反應無需治療，多于 數(shù)日內(nèi)自行緩解。,屈光不正,血糖水平較高的病人經(jīng)胰島素治療后，如血糖迅速下降，可影響晶狀體及玻璃體 內(nèi)滲透壓，使晶體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，病人可自覺視物模糊。一般２～４ 周后可自然恢復。,體重增加,2型糖尿病人，尤其是老年人，用胰島素治療易出現(xiàn)腹部發(fā)胖。防止和減少體 重增加的方法同控制高