胃癌術(shù)后靶區(qū)勾畫

1、,胃癌術(shù)后放射治療靶區(qū)勾畫衢州市人民醫(yī)院腫瘤放療科 彭政,主要內(nèi)容,胃癌放療相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)胃癌靶區(qū)勾畫技術(shù),我國胃癌的現(xiàn)狀,我國的胃癌患者多為 T3、T4和/或 N+的晚期患者，術(shù)后在瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)、殘端和吻合口，總復(fù)發(fā)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)高達(dá) 60%左右，五年生存率僅 25%，綜合近 30 年來國內(nèi)外各期別的胃癌術(shù)后的 5 年生存率，僅在 20％-30％左右,基礎(chǔ)解剖：解剖分區(qū),基礎(chǔ)解剖：解剖分區(qū),,基礎(chǔ)解剖：相對(duì)標(biāo)志,基礎(chǔ)解

2、剖：胃的血供,基礎(chǔ)解剖：胃的淋巴結(jié)分組,,基礎(chǔ)解剖：胃的淋巴結(jié)分組,基礎(chǔ)解剖：胃的淋巴結(jié)分組,基礎(chǔ)解剖：胃的淋巴結(jié)分站,胃癌的淋巴結(jié)清掃：D1,胃癌的淋巴結(jié)清掃：D2,胃癌靶區(qū)勾畫技術(shù),INT-0116,2001 年美國的西南腫瘤合作組（SWOG）進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)胃癌術(shù)后輔助治療的大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（INT0116），該實(shí)驗(yàn)選擇了 603 例IB 至Ⅳ的無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的胃或胃食管交界處的腺癌患者，共分析了 556 例。INT-0116的研

3、究首次顯示了術(shù)后放化療對(duì)局控和生存率的同步提高，改變了胃癌治療中綜合治療的模式。3一年的總生存率治療組較觀察組明顯提高，分別為50%和41%(P=0.005)。無病生存率也顯示治療組為優(yōu)，分別是48%和31%，(p<0.001)。且在長期隨訪7年后2004年的更新報(bào)道中，仍肯定了胃癌切除術(shù)后輔助放化療延長無病生存和總生存的獲益，顯示放化療對(duì)生,INT-0116,,INT-0116,正是基于INT-0116試驗(yàn)的結(jié)果，胃癌術(shù)后同步放

4、化療已成為歐美胃癌術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。,INT-0116,INT一0116研究的患者中90%接受的手術(shù)方式為胃癌切除術(shù)和局限淋巴結(jié)切除術(shù)(D0或Dl)，對(duì)INT0116研究中較大的爭議在于接受D2手術(shù)的患者只占10%，因此術(shù)后放化療所帶來的局控和生存的得益是否是對(duì)手術(shù)不徹底性的補(bǔ)償?目前尚沒有前瞻性III期臨床研究證實(shí)。而在國內(nèi)較少研究報(bào)道我國的高危胃癌D2術(shù)后患者是否需要進(jìn)行術(shù)后的輔助放化療。,國內(nèi)的研究,吳式琇等將 62 例胃

5、癌 D2 術(shù)后患者分為術(shù)后化療組（30 例）和術(shù)后放化療組（32 例），結(jié)果為：術(shù)后放化療的毒性除胃腸道的反應(yīng)較大外，與單純化療組相似。患者均能耐受治療，兩年總生存率和無瘤生存率放化療組為明顯高于單純化療組。吳式琇，張萍、謝聰穎等；胃癌術(shù)后放射治療化療的臨床研究.[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志 2004,13(1):11-13.,韓國學(xué)者的臨床研究,韓國學(xué)者發(fā)表了一個(gè)臨床Ⅱ期試驗(yàn)[17],入組條件和同步放化療方案與 INT-0116 一樣

6、，但所有患者接受了 D2 的胃癌根治術(shù)。經(jīng)過同步放化療后，5 年總生存率高達(dá) 62%，5 年無瘤生存率為 58%。局部復(fù)發(fā)率僅為 7% (定義為吻合口、十二指腸吻合口、瘤床和殘胃的復(fù)發(fā))，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為 12% (定義為放射野內(nèi)的淋巴區(qū)域復(fù)發(fā))，而在放射野內(nèi)的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率僅為 16% ，占全部復(fù)發(fā)者的 35%。,韓國學(xué)者的臨床研究,韓國還發(fā)表了一項(xiàng)多中心、大宗病例的回顧性研究[18]，990 例符合 INT-0116 入組條件者進(jìn)

7、入該項(xiàng)回顧性研究，其中 554例接受單純 D2 手術(shù)，446 例在 D2 術(shù)后進(jìn)行了同步放化療，其治療方案與 INT-0116 相同。經(jīng)過中位 66 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放、化療組與單純手術(shù)組照射野內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為 14.9%和21.7%(p=0.005)；5 年無復(fù)發(fā)生存率分別為 54.5%和 47.9%(p<0.05)；5 年總生存率分別為 57.1%和 51.0%(p<0.05)，提示術(shù)后行放療結(jié)合化療均有明顯優(yōu)勢,韓國

8、學(xué)者的臨床研究,2004 年，韓國 Kang 等設(shè)計(jì)了一項(xiàng) III 期臨床研究，研究納入 D2 根治術(shù)后 Ib（T2bN0）至 IV 期（不含M1）胃癌患者，隨機(jī)分為輔助化療組(XP)和輔助放化療組(XP/RT)，比較兩組的無病生存率（DFS）和總體生存期（OS），以探討 D2 根治術(shù)后行輔助性放化療的臨床意義。結(jié)果非常值得期待。,胃癌術(shù)后靶區(qū)勾畫,雖然胃癌術(shù)后高危復(fù)發(fā)區(qū)域已基本有了共識(shí)，但是術(shù)后放療的靶區(qū)勾畫卻沒有統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)，

9、值得關(guān)注的是在INTO116的研究中也有17%的患者因?yàn)閲?yán)重的急性反應(yīng)而未完成整個(gè)療程的治療。為改進(jìn)放療執(zhí)行的統(tǒng)一性，smalley等制定了放療指南。基于一項(xiàng)關(guān)于胃癌潛在根治切除后的復(fù)發(fā)方式的研究，確立了胃瘤床、吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)是最容易復(fù)發(fā)的區(qū)域。,胃癌“根治術(shù)”后復(fù)發(fā)方式,胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)方式,胃癌術(shù)后靶區(qū)勾畫,關(guān)于瘤床的靶區(qū)勾畫,Caudry等認(rèn)為靶區(qū)應(yīng)包含瘤床、腹膜、淋巴引流靶區(qū) 3 個(gè)部分。瘤床指包括殘胃或腫瘤的切除床、部分橫