肺癌靶區(qū)勾畫問題

1、幾個有關(guān)肺癌靶區(qū)勾畫問題的討論,2015.06.13上海,靶區(qū),GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差,肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應(yīng)用,Yin et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013, 8:21,Guima

2、raes et al.World Journal of Surgical Oncology2014,12:203,肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：DW-MRI的應(yīng)用,NSCLC靶區(qū),GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差,NSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定,70例腺癌

3、：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋: 腺癌8mm 鱗癌6mm,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24,NSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定,中華腫瘤雜志 2003;25:566-8,43例95%覆蓋: 腺癌7mm

4、 鱗癌5mm,NSCLC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34,淋巴結(jié)直徑≤2cm,外放邊界3mm淋巴結(jié)直徑＞2cm，邊界適當(dāng)放大,,,,NSCLC靶區(qū),GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差

5、，移動誤差,傳統(tǒng)放療,亞臨床病灶照射50 Gy縱膈同側(cè)肺門如果原發(fā)灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則包括鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)大體腫瘤加量至60-65 Gy,選擇性淋巴結(jié)照射,RTOG 9311 一項前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi) 或外） 179例進(jìn)入本研究 中位隨訪時間 16個月 31例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā) 28例有明確

6、的復(fù)發(fā)部位記載 14例放射野外 12例放射野內(nèi) 2例放射野內(nèi)和外 9%（14/179）發(fā)生在放射野外,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-28,Radiation oncology 2009:4:5,N=200例 III期 NSCLC 隨機分為 累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)

7、 治療方法： 2周期化療+放療+2周期化療, 3DCRT 劑量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI：60-64Gy(2Gy/F),Am J Clin Oncol 2007;30:239-44,Am J Clin Oncol 2007;30:239-44,,,是否需要勾畫引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV--選擇性淋巴結(jié)照射（elective nodal irradiation, ENI)？,常規(guī)放療劑

8、量可見腫瘤的控制率較低，因此沒有必要考慮不可見的亞臨床灶進(jìn)行ENI，放療體積增大，毒性反應(yīng)增大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是NSCLC放療后失敗的重要原因，部分弱化了局控的價值無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野，不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射,SCLC靶區(qū),GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV,局限期SCLC-GTV勾畫,Cancer

9、2012;118:278-87,局限期SCLC-GTV勾畫,Cancer 2012;118:278-87,局限期SCLC-GTV勾畫,Cancer 2012;118:278-87,局限期SCLC-GTV勾畫,Cancer 2012;118:278-87,局限期SCLC-GTV勾畫,Cancer 2012;118:278-87,Recommendation：僅照射化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié),SCLC靶區(qū),GTV：化療前or后CTV：可見

10、腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差,局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨床灶CTV如何確定？,回顧性分析，全組均不做淋巴引流區(qū)域預(yù)防性照射和IMRT技術(shù)常規(guī)組： GTV+8mm為CTV,在此CTV基礎(chǔ)上考慮ITV和PTV （35例）省略CTV組：GTV基礎(chǔ)上考慮ITV和PTV(54例),Radiation Oncology

11、 2014;9:17,局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤的亞臨床灶CTV如何確定？,Radiation Oncology 2014;9:17,結(jié)論：應(yīng)用IMRT放療時，省略GTV周邊CTV是可行的,SCLC靶區(qū),GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差,局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？,目的：

12、分析局限期小細(xì)胞肺癌（ LS-SCLC ）行累及野照射后的局部復(fù)發(fā)模式，以評價累及野照射的安全性材料與方法：回顧性分析我院1997-2008年間進(jìn)行的2項放射治療LS-SCLC的II期臨床試驗資料。共101例患者納入本研究。根據(jù)放療前最近的胸部CT、按照累及野的原則設(shè)計放療靶區(qū)，未行淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射。孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（INF）定義為治療前未受累的淋巴結(jié)區(qū)出現(xiàn)的孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,圖：76例局限期小細(xì)胞肺癌累及野照射后首發(fā)失敗模式,

13、圖：101例局限期小細(xì)胞肺癌放化療后疾病無進(jìn)展及總生存率,27例為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，15例發(fā)生在照射野內(nèi)，10例照射野外，2例出現(xiàn)同時野內(nèi)外復(fù)發(fā)。INF的發(fā)生率為5%，均發(fā)生在同側(cè)鎖骨上窩。出現(xiàn)INF距放療結(jié)束的中位時間為5個月（范圍，1-18月）,局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？,Xia B et al. Radiotherapy andOncology,2012:258-262.,靶區(qū),GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：

14、可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV 化療前后PTV：擺位誤差，移動誤差,不同部位肺部腫塊移動幅度（mm）腫瘤部位 N 頭腳方向 左右方向 前后方向 肺上野 14 2.0±0.6 2.1±0.6 2.1±0.5 肺中野 16 7.1±3.8 3.6&

15、#177;2.3 2.4±0.8 肺下野 29 14.3±4.2 2.4±0.2 2.3±0.9,,,,Wu KL, et al. IJROBP 2003;57(5):1345-1352.,PTV：擺位誤差與患者移動測量結(jié)果,左右方向移動值為 4.2±1.2mm；頭腳方向移動值為 4.6±1.5mm射野冠狀面扭轉(zhuǎn)角度1.8°±

16、1.2°隨機誤差為 3.4mm±2.4mm系統(tǒng)誤差為 6.0mm±3.1mm,胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(1)驗證方法 固定方法 病人數(shù) 攝片數(shù)方向 系統(tǒng)σ 隨機σEPID 無 27 431 左右 2.52.3 頭腳2.52.7EPID 無 35 374

17、 左右2.12.9 頭腳2.52.9 前后1.82.2EPID 兩手固定 16 98 左右5.12.5 頭腳2.83.5前后方向扭轉(zhuǎn)0.801.10EPID T形杠 8 53 左右2.52.0 頭腳 2.02.8PF

18、 T形杠 11 170 左右 3.7 頭腳5.1 前后5.1頭腳方向扭轉(zhuǎn)1.00前后方向扭轉(zhuǎn)0.90,胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)驗證方法 固定方法 病人數(shù) 攝片數(shù) 方向 系統(tǒng)σ隨機σPF 真空體模 11 170 左右5.3 頭腳5.4 前

19、后3.6 頭腳方向扭轉(zhuǎn) 1.40 前后方向扭轉(zhuǎn) 0.70注：系統(tǒng)σ、隨機σ分別為系統(tǒng)誤差和隨機誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。 EPID：電子射野成象儀； PF：射野片Recommendations：Head & Neck:2.0mm; Prostate:2.5mm; General pelvic:3.5

20、mm Lung: 3.5mmHurkmans W. Radiother Oncol 2001;58(2):105-120,腫塊移動： 前后和左右方向：2.4mm 上下方向：3.9mm(0-12）擺位誤差：553張EPID 系統(tǒng)誤差：前后2.0mm,3,0mm 隨機誤差：3.2mm,2.6mm綜合兩因素：上下：15mm 前

21、后左右：11mm,Radiot oncol 1998，48：71-77,PET CT在肺癌放射治療計劃中的應(yīng)用,PET CT靶區(qū)勾畫的常用方法閾值法： a.固定閾值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmax b.可變閾值法：Black等：31+59/(mean SUV) Biehl等：59×lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：SBR法（Sou

22、rce-to-Background Ratio）2.自適應(yīng)程序算法：模糊隱馬爾可夫鏈分割算法(FHMC) 模糊C均值分割算法 (FCM) SUV和梯度向量流活動輪廓模型(GVF ),局部自適貝葉斯式分割算法（FLAB）,Figure 1 PET image-guided dose painting to

23、74 Gy in region with an SUV 13.8 using IMRT to improve biological conformality while keeping the rest of the target volume at 60 Gy to keep a normal lung within a dose volume constraintin stage IIIB NSCLC with contralate

24、ral mediastinal/hilar lymph node involvement.,PET與腫瘤放射治療計劃,RTOG 0515,RTOG 0515,PET用于指導(dǎo)肺癌靶區(qū)勾畫的不確定因素,對于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細(xì)胞肺癌患者雖然提高了不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫的一致性，但缺少病理對照的結(jié)果雖然PET－CT對于淋巴結(jié)判斷的準(zhǔn)確性高于單用CT，但仍有一定的假陰性和假陽性率PET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾值的影響，所謂顯像閾

25、值就是指將放射性攝取值達(dá)到某一值以上的區(qū)域認(rèn)為是腫瘤。目前還沒有一個公認(rèn)的顯像閾值能夠顯示出PET圖像上的異常區(qū)域與腫瘤實際大小最接近PET圖像空間分辨率較低，因此需要與空間分辨率高的CT圖像進(jìn)行融合。由于圖像融合所導(dǎo)致的位置誤差也會影響靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性由于PET掃描的時間較長，掃描過程中患者體位的改變，以及因內(nèi)在器官運動，如呼吸運動、心臟搏動等所導(dǎo)致的圖像偽影可能會影響靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性,正常組織勾畫的重要性,肺,主支氣管,食管,

26、肋骨/胸壁, 心臟, 臂叢神經(jīng)，脊髓ATLAS from Kong FM, et al. Consideration of dose limits for organs at risk of thoracic radiotherapy: atlas for lung, proximal bronchial tree, esophagus, spinal cord, ribs, and brachial plexus