膽總管一期縫合解析

1、腹腔鏡膽總管探查一期縫合,2,,全球范圍內膽石癥中膽總管結石病發(fā)生率大約為10-33%，隨年齡增長而有不同。目前膽囊結石在我國的發(fā)病率高達10％，并且呈上升趨勢，臨床上有15％-18％的患者合并有膽總管結石。,處理原則：膽總管結石一旦發(fā)現或出現癥狀，應盡可能取出結石,膽總管結石流行病學資料,膽總管結石的治療,膽總管結石治療發(fā)展史,腹腔鏡膽總管探查、T管引流術----主流術式,自從Stoker et al 成功完成首例腹腔鏡膽囊切除

2、、膽總管探查手術之后 肝外膽道結石的治療已由開腹手術轉向微創(chuàng)與內鏡模式 1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.,LCBDE局限性,,腹腔鏡膽總管探查一期縫合,能否不留T管,腹腔鏡膽總管探查一期縫合

3、是否可行？臨床療效如何？,PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數據庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內核心），共計1204例，均為一期縫合或留置T管。,Meta分析,P<0.01,Z=4.50 說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術時間，反而更省時,一期縫合與留置T管手術時間對比,一期縫合與留置T管術后住院時間對比,P<0.01，Z=7.31 說明存在明顯差異，一期縫

4、合術后住院時間更短，回復更快,一期縫合與留置T管術后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比,P<0.01,Z=2.75 說明存在差異，一期縫合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等,一期縫合與留置T管術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率對比,P=0.11,Z=1.61 說明無明顯差異，未有統計學意義,Meta分析結果、結論,兩種術式在手術時間、術后住院時間、手術近期并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異；而在遠期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。 在嚴格掌握適應癥前提下一期縫合安全可

5、行。一期縫合不但可以縮短手術時間、術后住院時間，還可降低術后近期并發(fā)癥、避免T管所帶來并發(fā)癥。,手術方式,腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合術,主要手術方式,,我院行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的探索,PS：未行膽囊切除的膽總管結石,是否需要對所有CBDS患者都常規(guī)進行膽囊切除呢？學術共識是：有膽囊結石是膽總管結石再發(fā)的獨立危險因素英國膽總管結石治療指南推薦：對所有CBDS患者，沒有禁忌征的情況下，常規(guī)行膽囊切除 Ri

6、sk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21,一、單純的膽囊切除、膽總管切開取石、一期縫合術（48例）,方法：全麻，四孔法切口選擇 ：經膽囊管 vs 經膽總管 經膽囊管：膽囊結石+膽總管結石尺寸較小，膽總管直徑較小 經膽總管：單獨膽總管結石，結石較大，總管擴張，合并

7、肝 內膽管結石，膽囊管狹窄或曲折。膽道鏡探查取石5-0可吸收線，連續(xù)全層縫合切除膽囊,腹腔鏡,膽道鏡,結果：手術時間、引流時間、術后并發(fā)癥 無統計學意義 腸道恢復時間、術后住院時間、住院費用 具有明顯差異,手術均順利完成,術式優(yōu)點：一次手術，住院時間、住院費用較少,術式缺點：手術適應癥要求嚴格、范圍窄；需要較高的操作

8、 技巧；依賴高品質的儀器設備（如超細膽道鏡等）,LCBDE,1、膽總管直徑大于6mm，結石數量不宜過多；2、術中探查膽管結石已完全取凈，縫合后不會因殘留結石阻塞膽總管而 引發(fā)膽漏；3、術中探查膽總管壁炎癥、水腫較輕；4、術中探查膽總管下段、十二指腸乳頭無水腫、狹窄，膽總管開口通 暢；5、嫻熟技術。,手術適應癥,操作體會和注意事項,劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm，

9、利于縫合打結操作；切口選擇于膽總管、肝總管與膽囊管交界處，此處血管分布較少；切開膽管時不要偏向一側，避免損傷膽總管3點/9點處血管；切口周圍小血管出血，盡量不用電凝，避免膽總管缺血壞死，可用0.1%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗；膽道鏡探頭可用腦室引流管套住，操作時可用腹腔鉗鉗夾輔助；取石網藍取石輕柔、準確，避免彈道損傷及拉碎結石；取石后必須查看膽總管下端通暢、無水腫、炎癥，順利通過十二指腸乳頭5-0可吸收全層連續(xù)縫合，針距、邊

10、距1.5mm，起止點超出切口2mm。十二指腸韌帶間斷縫合。,滿足適應癥患者，首選單純一期縫合,二、雙鏡聯合（47例）,LC+preoperative ERCP(42例)LC+postoperative ERCP(5例LC后殘留結石)LC+intraoperative ERCP,2.1 LC+preoperative ERCP （42例）,優(yōu)勢:微創(chuàng)，術前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關系，提供合理LC手術方案；劣勢：1

11、）術前評估的缺陷導致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案大多需要兩次住院，實施兩次麻醉和手術，增加住院時間和醫(yī)療費用；3）即使術前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉為剖腹手術;4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術。,2.2 LC+postoperative ERCP （5例）,優(yōu)勢:術后ERCP對于LC術中偶然發(fā)現且不能即時行LCBDE的CBDS是重要補救治療措施；劣勢：1）缺點在于對ERCP的操作成功率的要求較高

12、，需要極力避免取石失敗，因如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達4-18%。2）即使術后ERCP成功相對于同步治療其住院時間也明顯延長。,LCBDE僅一次手術，ERCP需二次手術。手術安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時間、費用等：LCBDE優(yōu)于ERCP 。術后生活質量：二者相當，但均優(yōu)于開腹手術ERCP在遠期并發(fā)癥如膽總管結石復發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術后時間的延長而增。

13、1.Ebner S, et. Surg Endosc, 2004, 18 (5): 762-765. 2.Poulose BK, et al. Surg Endosc. 2006. 3Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010.3.THOMAS J, et al. Am Surg. 2007 May;73(5):472-7. 4.B. Topal. P K, et al. Surg Endosc (

14、2010) 24:413–416.5.Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.[J]. Br J Surg , 2002, 89(7): 1495-1504.,LCBDE與LC+preoperative ERCP /LC+postoper

15、ative ERCP,2.3 LC+intraoperative ERCP（同步雙鏡聯合）,,缺點:1、人員組織，外科醫(yī)生和內鏡醫(yī)生同步配合手術；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指腸鏡操作；4、手術時間長,優(yōu)勢：1、一次手術，一次麻醉； 2、成功率高；3、并發(fā)癥發(fā)生率低；4、住院時間短。,同步雙鏡聯合,沒形成評估體系和規(guī)范的手術操作流程,同步雙鏡聯合,方法

16、： 采用四孔法 膽道鏡取石 斑馬導絲經膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導絲向膽管遠端推送，直至導管末端到達膽總管切口，退出導絲，膽道鏡探查J型管在膽道內有無打折。以5-0 薇喬線穿過導管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結 連續(xù)縫合膽總管切口,三、膽管內放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術（5）,J型管優(yōu)點,(1)J型管：泌尿外科常用

17、的雙J管（型號9F）制作，導管上有許多側孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％ ，9-14d張力為零 ，此時J形導管可自行排出；(3)在十二指腸腔內的J形環(huán)既可防止導管逆行進入膽道，又容易被腸蠕動和食糜推動而隨糞便排出，避免導管滯留及退入膽道的可能；(4)J形支架導管為軟質導管，可曲性好，不必顧忌導管會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動而損傷腸管；(5)J形支架導管能在X線及B超下顯影

18、，便于在術后正確掌握導管所在位置及脫落排出情況。,適應癥,適用于大多數肝外膽道結石病例目前探索階段要求的適應證：術前B超、CT等檢查未發(fā)現肝內膽管結石，術中膽道鏡檢查明確無結石殘留，無絮狀物或較少，膽總管壁無明顯充血水腫，無膽道狹窄。,膽管內放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術,理論上為一較理想術式剛開始嘗試階段，病例少，無數據證實,結論,腹腔鏡膽總管探查一期縫合術 安全可行 創(chuàng)