藥物過敏與過敏性休克倪建珍

1、1,,與藥物過敏性休克,藥物過敏,2,,病例：患兒男4歲 因支氣管炎在門診輸液，給藥如下：第一組5%GS100ml加頭孢夫辛1.5g,第二組5%GS100ml加氨溴索15mg，患兒第一組輸完，第二組剛開始不到10分鐘的時候訴腹痛及耳鳴，醫(yī)生立即前往查看，患兒端坐呼吸，大汗淋漓，雙上肢肌肉陣攣，呼吸22，心率42，心音低鈍，上肢甲床蒼白?？紤]為過敏性休克，立即給予腎上腺素0.4mg稀釋后靜推，甲強(qiáng)龍40mg靜滴，并給予吸氧，給藥后上述癥狀

2、逐漸消失，心率升至108次，面色轉(zhuǎn)紅，呼吸平穩(wěn)，住院繼續(xù)治療2天后出院。,3,內(nèi)容提要,藥物過敏概念與流行病學(xué)藥物過敏的相關(guān)因素藥物過敏性休克DAS的臨床表現(xiàn)DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用,4,藥物的過敏反應(yīng)是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時同樣會發(fā)生過敏反應(yīng)。這是病人體質(zhì)易感性所決定的。,藥物過敏,5,據(jù)粗略估計，藥物不良反應(yīng)在門診兒童發(fā)生率約1.

3、2%，在住院兒童約9.5%，其中約2/3與藥物過敏有關(guān)。在問卷調(diào)查中，有3~6成的父母回答有孩子對藥物過敏。但是經(jīng)臨床調(diào)查，僅僅15%得到證實，所以目前還沒有確切的兒童藥物過敏的數(shù)據(jù)。但是隨著抗生素和中成藥制劑（特別是注射劑型）在兒童的使用，兒童藥物過敏反應(yīng)應(yīng)該得到臨床足夠重視。,6,藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人。藥物的過敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥的當(dāng)時或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥

4、后的較長一段時間內(nèi)。如注射破抗3-4天后局部發(fā)生的過敏反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，雖然過敏性休克不多見，但發(fā)生、發(fā)展迅猛，病人可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)衰竭,甚至可導(dǎo)致死亡。,藥物過敏,7,許多藥物使用后也出現(xiàn)一些臨床病癥象一些藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）對胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用，引起惡心、嘔吐的胃腸道反應(yīng)；抗結(jié)核藥物引起的肝損害；抗生素中以卡那霉素、

5、新霉素、桿菌肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良反應(yīng)不是過敏反應(yīng)。,藥物的不良反應(yīng),8,,過敏性休克與暈厥的鑒別,9,藥物過敏的相關(guān)因素,機(jī)體因素：過敏性體質(zhì)患者發(fā)生藥物過敏的傾向性較大，有的有家庭遺傳因素；過敏性體質(zhì)患者的免疫力普遍比較低下，在過敏性環(huán)境下機(jī)體內(nèi)會產(chǎn)生大量自由基，釋放出過敏介質(zhì)，這些過敏介質(zhì)可引起平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生。（以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)為主）,1

6、0,過敏反應(yīng)的原因,是抗原和抗體的相互作用首次用藥：藥物（抗原）→體內(nèi)→抗體(IgE、IgG、IgM） →細(xì)胞致敏再次用藥：抗原和抗體在致敏細(xì)胞上相互作用，細(xì)胞活性介質(zhì)釋放而引起組織損傷或生理功能紊亂。被抗原刺激后，易于產(chǎn)生 IgE 類抗體的機(jī)體為特應(yīng)性素質(zhì)個體，亦稱過敏體質(zhì)者。正常人血清中IgE含量極低，超敏患者明顯升高。,11,,12,藥物過敏的相關(guān)因素,藥物因素藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料；有些中藥和

7、生物制品還含有鞣酸、蛋白質(zhì)、皂苷、生物堿等有機(jī)大分子物質(zhì)，這些均可使機(jī)體致敏，而有機(jī)大分子發(fā)生過敏的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無機(jī)物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等較易引起過敏性休克。溶媒的選擇和藥物的配伍不當(dāng)，也可以引起藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克。值得注意的是抗過敏藥物（如撲爾敏、息斯敏、非那根等）長期使用不僅會使人疲倦、嗜睡、腦力遲鈍，胃腸不適，其同樣可引起過敏反應(yīng)。,13,青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為

8、公認(rèn)的三大易致敏藥物：青霉素在人體內(nèi)迅速水解為青霉烯酞、青霉噻唑酸等約10種代謝產(chǎn)物；乙酞水楊酸中常有雜質(zhì)乙酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質(zhì)分子形成不可逆共價結(jié)合成為復(fù)合抗原；磺胺類的苯胺核等有較強(qiáng)的化學(xué)活性，易于致敏。另外有些藥物間有交叉過敏性，對某一藥物的過敏反應(yīng)一旦發(fā)生，就存在對化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭孢菌素類等均有交叉過敏性。,1

9、4,青霉素和頭孢菌素有交叉過敏現(xiàn)象,同屬一類抗生素--β-內(nèi)酰胺抗生素β-內(nèi)酰胺降解的副產(chǎn)物正是導(dǎo)致青霉素（或頭孢菌素）過敏的主要雜質(zhì),15,隨著中藥劑型（方劑、成藥、注射劑型）的增加及用藥方向（從傳統(tǒng)的口服、灸、外敷到注射）的拓展，中藥發(fā)生過敏的報道也漸增多。中藥引起過敏反應(yīng)與它本身性質(zhì)分不開，一味中藥的成分就很復(fù)雜，有的制劑含幾味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互制約，進(jìn)入人體又發(fā)生各種變化，可能產(chǎn)生致敏物質(zhì)。另外中藥成

10、分多為大分子物質(zhì)，有些可能具有抗原性。如現(xiàn)在應(yīng)有的熱毒寧。,16,中藥注射制劑的提純、性質(zhì)的穩(wěn)定、配伍（中-中、中-西、中-溶媒）等是影響其過敏反應(yīng)發(fā)生的重要因素。在輸液過程中突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)均應(yīng)考慮過敏反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等,17,藥物過敏性休克－概念,藥物過敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙及呼吸功能障礙為主的全

11、身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計DAS占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。,18,臨床癥狀,(1)皮膚過敏反應(yīng)如騷癢、蕁麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時發(fā)生，但有些不發(fā)生。(2)呼吸道阻塞癥狀由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難等。(3)循環(huán)障礙癥

12、狀由微血管廣泛擴(kuò)張所致。表現(xiàn)為面色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫紺，心率加快，脈搏微弱，血壓下降等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是腦組織缺血缺氧所致。表現(xiàn)為煩躁不安，意識喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道癥狀由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致。表現(xiàn)為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。 (6)其他常見癥狀尚有咳嗽、發(fā)熱，有瀕危感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。,19,DAS的特點,①發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；各年齡階段均可發(fā)生

13、，而身心發(fā)育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)病人群，臨床應(yīng)予以重視。②藥物種類廣泛，抗菌類藥物導(dǎo)致的過敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。③涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反應(yīng)最為突然，表現(xiàn)也最嚴(yán)重。DAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死亡。,20,④發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30mi內(nèi)發(fā)生，但也有在數(shù)小時或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生

14、，最長達(dá)連續(xù)用藥過程中（數(shù)天）發(fā)生；故應(yīng)注意整個用藥過程的監(jiān)護(hù)。⑤臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識減弱、呼吸困難等癥狀，用以進(jìn)行臨床鑒別診斷。⑥死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死亡的病例數(shù)仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系統(tǒng)疾病會加重過敏性休克的病情，更易導(dǎo)致死亡。,DAS的特點,21,DAS的急救,一旦發(fā)生DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源，迅速搶救。DAS一旦發(fā)生應(yīng)立即停用引起

15、過敏的藥物，如為靜脈用藥時出現(xiàn)，不要拔針，換輸液器，繼續(xù)換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入；就地?fù)尵?，去枕平臥或足高頭低位，以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。 解開衣帶。切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。,22,腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過大。腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

16、,DAS的急救－給藥,23,,推薦肌注： 常用劑量1:1000, 0.01mg/kg.次； 單次0.3- 0.5m g，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收， 病情嚴(yán)重者（無效）可重復(fù)使用或緩慢靜注，間 隔5~15分鐘。 主張肌肉注射 肌肉注射時，因為肌肉內(nèi)所含血管比皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達(dá)全身。皮下注射吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時間均較長腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時，一般

17、不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時除外）。,24,,關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時若沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因為休克患者的血管有時很難在短時間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因為靜脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時要“浪費(fèi)”一定時間。靜注時要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時間內(nèi)陡升，造成“ 腦溢血” 或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。,25,,腎上腺

18、素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，因為心肺復(fù)蘇是驟停心律，而過敏反應(yīng)是有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆。希望遵照國際規(guī)范化劑量。因為心跳復(fù)蘇成功的一個重要因素是冠狀動脈灌注壓，而它需要一個較高的血壓來維持。因此在搶救心跳驟?；颊咝枰么髣┝磕I上腺素，而搶救過敏性休克患者要小劑量腎上腺素反復(fù)應(yīng)用。,26,大劑量腎上腺素應(yīng)用后，患者血壓回升，又可出現(xiàn)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、

19、瀕死感等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺癥狀無明顯改善。要注意：腎上腺素劑量過大可引起血壓驟升驟降，對腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對于已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、糖尿病以及老年病人發(fā)生過敏性休克時更應(yīng)慎用。,DAS的急救,27,研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1- 0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率

20、。小劑量反復(fù)靜脈用藥迅速發(fā)揮作用，作用時間短.不易儲留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。對發(fā)生心跳驟停病人仍按心肺腦復(fù)蘇處理。,DAS的急救,28,有人主張在抗原注射部位局部注射0.1%腎上腺素0.3mL，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向全身擴(kuò)散，并每5-15min放松一次。,DAS的急救,29,迅速建立靜脈輸液通道，行液體復(fù)蘇生理

21、鹽水快速擴(kuò)容，第一個小時可達(dá)30ml/kg.根據(jù)病情對癥選用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、擴(kuò)容、抗組織胺藥、鈣劑等。支氣管痙攣可輸氧、沙丁胺醇霧化吸入，緩注氨茶堿稀釋液，必要時可行氣管切開。若心跳呼吸停止速做心肺腦復(fù)蘇。呼吸心跳停止是最危險的情況，經(jīng)過搶救大都能脫險，因此強(qiáng)調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也不要輕易放棄搶救。,DAS的急救,30,監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和護(hù)理措施。休克中腎上腺皮質(zhì)激素的

22、應(yīng)用，一般認(rèn)為能抑制免疫反應(yīng)，減少抗體產(chǎn)生，降低血管滲透壓，減輕炎癥反應(yīng)，并能穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜，防止多種酶類的釋入，以減輕和緩解過敏性休克的癥狀。所以既能有力地糾正休克狀態(tài)，又能有效地對抗各種過敏癥狀。DAS的病人過敏閾值低，治療時避免用藥過多，有些抗過敏抗休克藥本身也可引起DAS，如氫化考的松、地塞米松、氨茶堿等。在搶救DAS病人時，如癥狀持續(xù)不愈，甚至加重或出現(xiàn)另一種過敏癥狀，要考慮是否是搶救藥物所致，應(yīng)改用其他抗過敏抗休克

23、藥物。,DAS的急救,31,難治性過敏性休克,--經(jīng)肌注腎上腺素及液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓間斷靜脈注射腎上腺素腎上腺素0.1~1ug/kg*min維持，最大劑量10ug/min持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以防心律失常等不良反應(yīng)其他血管活性藥物 -多巴胺 -間羥胺,32,病情觀察,對過敏性休克治療的反應(yīng)需要連續(xù)觀察，反復(fù)評估1%~20%病人癥狀可在1~8小時內(nèi)復(fù)發(fā)-雙相反應(yīng)，其間可有無癥狀期，可發(fā)生于初發(fā)反應(yīng)的1~72小時，

24、大多數(shù)發(fā)生在4小時內(nèi)；建議癥狀消除后留院觀察4~6小時若反應(yīng)嚴(yán)重，或有其他問題存在，可以延長觀察時間。,33,搶救配合與護(hù)理,在注射室應(yīng)該備齊搶救藥品和物品，確定藥物應(yīng)用前已經(jīng)進(jìn)行皮膚反應(yīng)試驗并且陰性。病情觀察：藥物過敏一般是閃電樣發(fā)生，多數(shù)在給藥5分鐘內(nèi)發(fā)生，也可在半小時后發(fā)生，其表現(xiàn)有不同程度的有心慌、氣緊、煩躁不安、出汗、皮膚發(fā)癢、咽喉堵塞、呼吸困難、面色蒼白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血壓下降。因而在用藥過程中，認(rèn)真傾聽患

25、者的主訴，有無上述癥狀的表現(xiàn)，并密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是面色、呼吸、心率、血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)情況，及時處理。,34,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢循環(huán)情況。做好心理護(hù)理：DAS患者病情均較重，均有不同程度的心慌、氣緊、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降，直接危及患者的生命?；颊咔榫w非常緊張不安，心理恐懼，為先克服患者這種心理，我們必須給患者有力的心理支持，醫(yī)護(hù)人員遇到此情況，必須鎮(zhèn)靜、自信，并有條不紊地做好搶救，以增加患

26、者的信心，同時還要安慰、鼓勵患者，并守護(hù)在患者床旁，直到其脫離危險，讓患者及家屬放心。,搶救配合與護(hù)理,35,搶救配合與護(hù)理,對過敏反應(yīng)的搶救必須迅速、及時，要分秒必爭。護(hù)士要熟練了解青霉素過敏的先兆癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生報告，及時處理有過敏反應(yīng)表現(xiàn)時，立即停藥，應(yīng)盡快除去過敏源。由皮試引起者，迅速用止血帶結(jié)扎注射肢體的近端。讓患者保持舒適的體位，氧氣吸入，安裝心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察HR,Bp,R的變化，并作好記錄。,36

27、,搶救配合與護(hù)理,護(hù)士要熟練掌握常用急救藥物，迅速建立靜脈通道，根據(jù)血壓情況以雙管輸液，一條輸液管用以擴(kuò)容，并根據(jù)先鹽后糖、先快后慢的原則補(bǔ)液;另一管則用血管活性藥物。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度，特別是高齡或有心肺疾病者更應(yīng)注意，必要時適當(dāng)予以控制，及時發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥先兆。,37,青霉素類藥物使用注意事項,青霉素的過敏反應(yīng)率居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的0.7％～10％。其過敏性休克反應(yīng)率也最高，占用藥人數(shù)的0.004％～0.

28、015％。在用該類藥物前，要耐心仔細(xì)詢問患者有無藥物過敏史及家族史，有過敏史者禁止做過敏試驗是防止過敏的重要環(huán)節(jié)。要注意嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，加強(qiáng)對青霉素藥物的使用管理，注意其藥物的批號和有效期，以保證藥品的質(zhì)量。,38,要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、酸堿度及時間的影響，故靜脈滴注時，應(yīng)單獨(dú)加入一瓶液體，最好是用等滲溶液稀釋較好，配好后立即滴注，不宜放置過久。因為青霉素G溶

29、液的效價容易在室溫下迅速降低，放置2個小時可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快經(jīng)過分子重排，而成為青霉烯酸，形成青霉噻唑酸和青霉哇酸等致敏降解產(chǎn)物，增加過敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會，所以，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以防止和減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。,青霉素類藥物使用注意事項,39,對于第一次使用該類藥物患者，必須要有醫(yī)護(hù)人員或家屬守護(hù)在床旁，并備齊搶救藥品和物品。包括做皮試者。靜脈滴注開始速度要慢，嚴(yán)密觀察10分鐘后，無有不良反應(yīng)再調(diào)節(jié)至正常的速度。一

30、般藥物過敏反應(yīng)發(fā)生得越早，其癥狀較重，發(fā)生得越晚癥狀越輕。,青霉素類藥物使用注意事項,40,青霉素類藥物使用注意事項,不宜空腹時用藥，以防機(jī)體耐受力較低，誘發(fā)暈針等反應(yīng)首用、停藥3天后、換批號，需做皮試皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度與劑量應(yīng)準(zhǔn)確。嚴(yán)密觀察病人，首次注射后須觀察30min，以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生。皮膚過敏試驗或注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工作。,41,過敏反應(yīng)最快是用藥后立即發(fā)生，最長是用藥后30分鐘發(fā)生。因此，對使用該類藥物的患者