連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

1、連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,附屬第一醫(yī)院,神經(jīng)阻滯的概念,直接在末梢的神經(jīng)干、叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注射藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)稱為神經(jīng)阻滯。化學(xué)性神經(jīng)阻滯療法主要采用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療。使用高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞藥物進行神經(jīng)阻滯，可長時間甚至永久性地(不可逆性的)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，被稱為神經(jīng)破壞性阻滯。,神經(jīng)阻滯治療疼痛的特點,在最短的

2、時間內(nèi)、以最快的速度將最合理的藥物、準確地注射到最需要的病變部位。鎮(zhèn)痛效果確實可靠。對疾病的診斷具有重要意義。治療范圍及時效可選擇性強。副作用小。操作簡便易學(xué)。,痛覺傳導(dǎo)通路,疼痛是機體對傷害性刺激的感覺釋義。傷害性刺激是沿著周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在此產(chǎn)生反應(yīng)以保護機體免遭傷害。,手術(shù)疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)的處理,神經(jīng)阻滯不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的原因,抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施,周圍神經(jīng)分布,重要的是要認識到在皮膚、肌肉和骨骼

3、的神經(jīng)分布之間存在差別。,連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（CPNB),通過在周圍神經(jīng)周圍留置導(dǎo)管并輸注局麻藥達到長時間神經(jīng)阻滯的目的,CPNB的指征,術(shù)后急性疼痛治療長時間的臨床麻醉治療打嗝外周血管擴張的需要：斷肢再植后輔助治療雷諾病外周血管栓塞慢性疼痛治療,CPNB優(yōu)點,增加鎮(zhèn)痛的效果及質(zhì)量減少阿片藥的使用及其并發(fā)癥促進早期運動及功能恢復(fù)縮短住院時間及康復(fù)改善睡眠,疼痛的效果及質(zhì)量,疼痛的效果及質(zhì)量,減少嗎啡用量,23個RCT研

4、究，包括1016個病人,促進恢復(fù),縮短住院時間,CPNB方法,盲法神經(jīng)刺激器方法影像方法聯(lián)合應(yīng)用,神經(jīng)刺激器,神經(jīng)刺激器能夠?qū)⑿×?、可調(diào)性電流輸送至探觸性穿刺針，當探觸性穿刺針距離神經(jīng)很近時，可使其發(fā)生去極化，從而有助于對擬阻滯神經(jīng)的定位。,神經(jīng)刺激器,由于采用神經(jīng)刺激器時不需要誘發(fā)出異感即可達到定位周圍神經(jīng)位置的目的；因此可在以下患者進行神經(jīng)阻滯操作：①深度鎮(zhèn)靜處理的患者或無意識的患者；②不能與其溝通和合作能力差的患者；③因解剖

5、結(jié)構(gòu)變異而導(dǎo)致神經(jīng)定位困難的患者。,神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能,應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的神經(jīng)刺激器應(yīng)具備下列幾個重要特點：1.神經(jīng)刺激器輸出的電流量應(yīng)恒定。由于各類組織和穿刺針的阻抗可在1～20Ω范圍內(nèi)變動，所以電流量的變化能夠干擾將穿刺針前端準確定位在目標神經(jīng)附近。2.輸出電流量的數(shù)值應(yīng)清晰可見，最好是采用數(shù)字形式表示，以便于確定誘發(fā)有效神經(jīng)刺激的最小電流量。3.神經(jīng)刺激器的輸出刻度盤應(yīng)大而便于調(diào)節(jié)，刻度標示應(yīng)與輸出電流量呈線性關(guān)系。,神經(jīng)

6、刺激器應(yīng)具有的性能,4.應(yīng)標明導(dǎo)聯(lián)的極性，并應(yīng)將負極端連接到穿刺針上。5.刺激脈沖的波寬應(yīng)?。ɡ硐胫禐?0～100μs），以利于準確判斷穿刺針與周圍神經(jīng)之間的距離。6.應(yīng)具有電池指示標記，以免電池輸出的電量不足而出現(xiàn)對神經(jīng)刺激的反應(yīng)減弱。7.連接導(dǎo)線和連線夾應(yīng)具有高質(zhì)量和低阻力的特點，以免神經(jīng)刺激器顯示的電流讀數(shù)不準確。,神經(jīng)刺激器,為了方便操作中調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器的電流輸出，一些神經(jīng)刺激器還配備有腳踏裝置。通過腳踏控制電流輸出不僅可

7、免除助手的幫助，而且可提供更便捷的電流輸出控制，這樣操作者無須助手幫助就可實施神經(jīng)阻滯。,神經(jīng)刺激器的優(yōu)點,在定位目標神經(jīng)時無需尋找異感，也無需患者的合作，而且可用于深度鎮(zhèn)靜或處于麻醉狀態(tài)的患者。應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助神經(jīng)阻滯很容易掌握，事實上通過準確定位目標神經(jīng)可縮短神經(jīng)阻滯操作所需的時間，提高神經(jīng)阻滯的效果。可提高非熟練操作者的成功率。如果采用非絕緣型穿刺針，亦不影響穿刺針穿過皮膚、組織的感覺?？山档蜕窠?jīng)損傷的發(fā)生率。,神經(jīng)刺激器

8、的缺點,在穿刺針針尖距離目標神經(jīng)還有一定距離時，即有可能刺激神經(jīng)引起肌肉運動。例如，如果刺激電流太大，在實施臂叢或腰叢阻滯時，穿刺針針尖在神經(jīng)鞘外就可產(chǎn)生神經(jīng)刺激作用。如果在此部位注射局部麻醉藥，將造成神經(jīng)阻滯失敗。,影像學(xué)設(shè)備,為了提神經(jīng)阻滯的成功率或解決極度困難患者或特殊情況下的局部神經(jīng)阻滯操作問題，目前提倡輔助使用一些影象學(xué)設(shè)備，例如采用X線透視或計算機斷層掃描（CT）引導(dǎo)等放射影像學(xué)技術(shù)來定位穿刺針的位置；應(yīng)用多普勒或超聲引導(dǎo)定

9、位神經(jīng)或其相關(guān)血管結(jié)構(gòu)等。,應(yīng)用影像學(xué)檢查定位的適應(yīng)證,因體表標記差或解剖結(jié)構(gòu)異常，預(yù)計尋找目標神經(jīng)存在困難，例如惡性肥胖或脊柱畸形患者實施硬脊膜外間隙阻滯時，前后位和/或側(cè)位X線檢查可能是確證穿刺針針尖位于硬脊膜外間隙的唯一方法。預(yù)進行阻滯的神經(jīng)或神經(jīng)叢的位置深，例如閉孔神經(jīng)、腹腔神經(jīng)、腹腔叢和腰交感神經(jīng)等。計劃實施神經(jīng)損毀術(shù)，例如三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。,超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù),超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是近年來興起的新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，是通過超聲

10、影像學(xué)技術(shù)來定位目標神經(jīng)。在神經(jīng)阻滯操作中，超聲成像技術(shù)能夠：①使操作者觀察到神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)）及其周圍組織結(jié)構(gòu)（例如血管和胸膜）；②引導(dǎo)穿刺針向目標神經(jīng)推進；③觀察局部麻醉藥擴散情況，其最大優(yōu)點是能夠?qū)崟r觀察目標區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。該技術(shù)提高神經(jīng)阻滯操作的成功率和減少并發(fā)癥。,超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù),超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù),神經(jīng)成像最常應(yīng)用橫斷面和縱斷面。當探頭是垂直于神經(jīng)長軸時，橫斷面（或短軸面）圖像顯示神經(jīng)為圓形或橢圓

11、形，神經(jīng)內(nèi)部的神經(jīng)纖維束顯示為低回聲圖像，其外部包繞著強回聲的神經(jīng)外膜。當探頭是平行于神經(jīng)長軸時，縱斷面圖像顯示神經(jīng)為伴有細長低回聲束樣成分（神經(jīng)纖維束）的管狀結(jié)構(gòu)，其間混雜有強回聲帶狀結(jié)構(gòu)（神經(jīng)纖維束間的神經(jīng)外膜）,超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù),肌間溝區(qū)臂叢的超聲成像檢查 SCM：胸鎖乳突??；ASM：前斜角??；MSM：中斜角?。籌J：頸內(nèi)靜脈；CA：頸動脈；VA：椎動脈；箭頭標記：肌間溝內(nèi)的臂叢根。,超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù),鎖骨

12、上區(qū)臂叢的超聲成像檢查鎖骨上區(qū)臂叢的超聲影像。SCM：胸鎖乳突?。籄SM：前斜角??；SA：鎖骨下動脈；RIB1：第一肋；箭頭標記位于肌間隙最遠端部分、鎖骨下動脈上外側(cè)的臂叢。,腹股溝區(qū)的股神經(jīng)超聲成像檢查腹股溝區(qū)股神經(jīng)的超聲影像。V：股靜脈；A：股動脈；N：股神經(jīng)。,超聲和電刺激比較-轉(zhuǎn)全麻率,超聲和電刺激比較-操作時間,超聲和電刺激比較-起效時間,超聲和電刺激比較-阻滯的持續(xù)時間,超聲和電刺激比較-損傷血管,局麻藥的選擇,布比卡因

13、羅哌卡因左旋布比卡因利多卡因,局麻藥選擇的原則,手術(shù)部位手術(shù)類型是否和其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用術(shù)后是否需要功能鍛煉住院長短,CPNB指征,CPNB與抗血栓治療,CPNB與抗血栓治療,最后一次肝素使用12小時或fondapainux （Xa抑制劑）24小時后進行CPNB操作血栓預(yù)防可以在CPNB操作完成后開始抗血栓治療不影響CPNB導(dǎo)管拔除，和血栓治療的藥物，時間及INR無關(guān),We have not observed any

14、major bleedingcomplications when using following guidelines:,CPNB與患者墜落,有作者認為下肢CPNB增加患者墜落風險2005年研究了33328例患者表明CPNB并不增加墜落風險墜落風險因素有：局麻藥的濃度和速度，患者術(shù)前的因素（肌營養(yǎng)不良，高齡，認知功能），手術(shù)技巧，阿片藥的使用，抗炎藥，鎮(zhèn)靜藥等,CPNB并發(fā)癥,神經(jīng)損傷血腫導(dǎo)管放置相關(guān)并發(fā)癥局麻藥毒性作用感

15、染阻滯失敗,CPNB和神經(jīng)損傷,發(fā)生率0.5%-15%解剖位置有關(guān)局麻藥神經(jīng)毒性作用注射的部位（神經(jīng)外膜或束）注射針的選擇：短斜面更佳患者的病理狀態(tài)直接神經(jīng)注射,神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防,無菌技術(shù) 大多數(shù)的神經(jīng)阻滯操作均為單純皮下注射。但是目前已知神經(jīng)阻滯操作可引發(fā)感染，并能導(dǎo)致明顯的殘疾。由于感染并發(fā)癥幾乎可被完全避免，所以在實施神經(jīng)阻滯時應(yīng)盡力遵守嚴格的無菌操作技術(shù)。 短斜面絕緣型穿刺針 穿刺針的短斜面設(shè)計有

16、助于預(yù)防神經(jīng)刺破情況的發(fā)生。目前臨床上已廣泛應(yīng)用絕緣型穿刺針，在應(yīng)用神經(jīng)刺激器的情況下，絕緣型穿刺針可使穿刺進針操作更加準確。,神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防,每次神經(jīng)阻滯操作均采用合適長度的穿刺針 應(yīng)避免采用過長的穿刺針實施神經(jīng)阻滯操作，例如在肌間溝臂叢阻滯時禁止采用長度超過50mm的穿刺針。另外，與使用過長的穿刺針相比，采用合適長度的穿刺針可使穿刺進針操作更準確。 穿刺針的推進 在定位穿刺針的過程中，應(yīng)緩慢推進或后退穿刺針。,神經(jīng)

17、阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防,分次注射神經(jīng)阻滯操作時應(yīng)小劑量或小容量（3～5ml）注射局部麻醉藥，并且要間斷進行回抽試驗，以避免血管內(nèi)注射。,神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防,神經(jīng)刺激器的精確度 在神經(jīng)阻滯操作前，應(yīng)常規(guī)確認神經(jīng)刺激器是處于正常的工作狀態(tài)，能夠輸出所設(shè)定的電流，并且電極已與患者和穿刺針正確連接。 避免強行快速注射 在過高壓力下進行強行快速注射亦可增加神經(jīng)束內(nèi)注射的危險。在神經(jīng)阻滯操作時，應(yīng)將局部麻醉藥的注射速度限制在15～20

18、ml/min。,神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防,避免高壓注射 由于神經(jīng)組織及其結(jié)締組織鞘相當致密，所以將穿刺針刺入神經(jīng)束內(nèi)可導(dǎo)致較高的注射阻力。在實施神經(jīng)阻滯時，操作者應(yīng)始終采用相同大小的注射器和穿刺針，以便培養(yǎng)注射時的“手感”。從原則上講，如果注射最初1ml局部麻醉藥時即遇到困難，應(yīng)立即停止注射和完全退出穿刺針，并于再次穿刺進針前檢查穿刺針的通暢性。,神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防,避免注射異感 注射操作時患者出現(xiàn)嚴重疼痛或嚴重不適感可能

19、意味著穿刺針被刺入了神經(jīng)內(nèi)，此時應(yīng)絕對避免繼續(xù)注射局部麻醉藥。 正確選擇局部麻醉藥液 在可能的情況下，應(yīng)選擇短效和低毒性作用的局部麻醉藥，例如普魯卡因、利多卡因和氯普魯卡因。,CPNB與血腫,刺傷血管（5.7%股神經(jīng)和6.6%坐骨神經(jīng)）導(dǎo)管移位致血管損傷患者的病理因素,導(dǎo)管放置相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管打折或折斷,CPNB與感染,CPNB與感染,CPNB時間與感染,CPNB部位與感染,CPNB感染風險因素,CPNB

20、感染治療,局麻藥毒性反應(yīng)治療,神經(jīng)阻滯的在疼痛治療中局限性,通過單次注射局部麻醉藥或者通過經(jīng)皮導(dǎo)管持續(xù)輸注局部麻醉藥產(chǎn)生神經(jīng)阻滯均可有效緩解疼痛。但是，由于導(dǎo)致疼痛的病因部位可能包括許多皮區(qū)，所以常常還需應(yīng)用阿片類藥物或非阿片類藥物進行輔助鎮(zhèn)痛處理。在實施診斷性和預(yù)測性神經(jīng)阻滯時，應(yīng)牢記神經(jīng)阻滯的局限性。在某些患者，如果操作技術(shù)熟練并同時進行仔細的觀察，神經(jīng)阻滯技術(shù)仍不失為1種有效的輔助診斷和預(yù)測工具。,神經(jīng)阻滯的在疼痛治療中局限性,