神經(jīng)阻滯在疼痛科應(yīng)用

1、,神經(jīng)阻滯療法在疼痛科的應(yīng)用,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科陳金生,,1,,,一、神經(jīng)阻滯療法的概念 通過神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病為目的。分類:化學(xué)性： 低濃度局麻藥，糖皮質(zhì)激素，B族維生素；神經(jīng)破壞藥物（乙醇、酚甘油）。物理性：射頻熱凝術(shù)、冷凍術(shù)。,3,二、神經(jīng)阻滯療法的作用機(jī)制1、阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，緩解疼痛。2、阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，有效止痛、改善內(nèi)穩(wěn)態(tài)。3、改善血液

2、循環(huán) （交感神經(jīng)阻滯）4、抗炎癥作用 （發(fā)揮內(nèi)因性抗生素作用）,4,,疼痛通路,外 周傷害感受器,,,遞減調(diào)制Descendingmodulation,背角,上行傳入Ascendinginput,脊丘腦束,后根神經(jīng)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周神經(jīng),,疼痛抑制性神經(jīng)元,調(diào)制modulation,,5,三、神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證疼痛 (頭面痛、頸肩上肢腰腿痛、帶狀皰疹（后）神經(jīng)痛、惡性腫瘤疼痛)。麻痹 面神經(jīng)麻痹痙攣 面肌痙攣其他 雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、凍傷、多汗癥等。,6

4、,四、神經(jīng)阻滯療法的禁忌癥1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向的患者。3、對(duì)使用藥物過敏史者（需要做皮內(nèi)或點(diǎn)眼過敏試驗(yàn)）。,7,五、神經(jīng)阻滯療法的并發(fā)癥局部麻醉藥中毒；神經(jīng)性休克；出血或血腫；穿刺部位附近重要組織、器官、神經(jīng)的損傷；阻滯部位感染。,8,,頜面部神經(jīng)阻滯,,9,一、三叉神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖概述： 三叉神經(jīng)節(jié)位于顱內(nèi)，大小約1cm× 2cm。它的顱內(nèi)位置為頸內(nèi)動(dòng)脈

5、和海綿竇的外側(cè)、卵圓孔的略后上方，通過該孔下頜神經(jīng)離開顱內(nèi)。從三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出3個(gè)主要分支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。這些神經(jīng)分別提供眼和額、上頜和下頜區(qū)域的感覺。下頜支含有運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌，除此之外這些神經(jīng)全部是感覺神經(jīng)。三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)中最粗大的神經(jīng)。,10,三叉神經(jīng)阻滯,,末梢支阻滯,半月神經(jīng)節(jié)阻滯,第1支阻滯（眶上、滑車神經(jīng)阻滯）,第2支阻滯（眶下、上頜神經(jīng)阻滯）,第3支阻滯（頦神經(jīng)、下頜神經(jīng)阻滯）,,11,（一）眶上神經(jīng)阻滯

6、1、應(yīng)用解剖 三叉神經(jīng)眼支發(fā)出，前行于上眼提肌和眶頂壁之間，經(jīng)眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部，其額支纖維可以延伸至顱頂與枕大神經(jīng)交通。2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證 三叉神經(jīng)第1支疼痛，眼部痛；帶狀皰疹（后）疼痛；此部的繼發(fā)性神經(jīng)痛（癌痛）。,12,,返回1,返回2,返回3,,13,3、并發(fā)癥 （1）眼瞼水腫（刺傷眶上動(dòng)脈可出現(xiàn)血腫）。 （2）眼瞼下垂 （阻滯了動(dòng)眼神經(jīng)上支）。4、注意事項(xiàng)

7、 操作時(shí)保護(hù)眼球，消毒液避免入眼， 穿刺點(diǎn)避免感染。,14,（二）眶下神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖 為三叉神經(jīng)發(fā)出上頜神經(jīng)直接延續(xù)的主支或最大支，經(jīng)眶下裂入眶后稱為眶下神經(jīng)，其分支有下眼瞼支、鼻支、上唇支和頰支，為終末支，分布于下眼瞼、同側(cè)鼻背、上唇和頰部。2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證 三叉神經(jīng)第2支痛或帶狀皰疹（后）下眼瞼、鼻旁、上唇 部位的疼痛。,15,,,,16,3、并發(fā)癥（1）面部水腫、腫脹（2）皮下出血

8、、血腫（3）乙醇性神經(jīng)炎（4）視力障礙 復(fù)視、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事項(xiàng) 避免消毒液入眼，避免反復(fù)注射（導(dǎo)致肌肉萎縮）,17,（三）上頜神經(jīng)阻滯,解剖： 上頜神經(jīng)由半月節(jié)前部經(jīng)圓孔出顱，入翼腭窩，穿眶下裂入眶，與眶下動(dòng)脈伴行出眶下孔，終支為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)在翼腭窩內(nèi)發(fā)出數(shù)支神經(jīng)分支。,18,（三）上頜神經(jīng)阻滯,操作方法：側(cè)入路穿刺法。 病人仰臥位，頭偏向健側(cè)。

9、 穿刺點(diǎn)在顴弓中點(diǎn)下方凹陷處，用7~8cm長(zhǎng)，22G帶芯穿刺針，并帶可移動(dòng)標(biāo)志。穿刺針垂直刺入約4~4.5cm，達(dá)蝶骨翼突外板，此時(shí)將標(biāo)志放置距皮膚1cm處。將針退至皮下，改變穿刺針方向指向同側(cè)瞳孔方向進(jìn)針，針尖達(dá)翼腭窩，即可得到向上牙齦部、上唇、頰部的異感或放散痛，回抽無血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因鎮(zhèn)痛液0.5~1ml。如作破壞性神經(jīng)阻滯者，經(jīng)15~20分鐘證實(shí)有效后，注入無水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml

10、。,19,（三）上頜神經(jīng)阻滯,適應(yīng)證 三叉神經(jīng)第2支痛，疼痛范圍廣以及經(jīng)眶下神經(jīng)阻滯無效者；蝶腭神經(jīng)痛；繼發(fā)性神經(jīng)痛及上頜、齒部術(shù)后痛。并發(fā)癥 （1）出血、血腫 上頜神經(jīng)阻滯較容易刺破血管引起出血和血腫。一般一周可吸收。血腫可以給予冰敷。（2）視力障礙 。（3）復(fù)視 阻滯了動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)。,20,（三）上頜神經(jīng)阻滯,（4）面神經(jīng)麻痹 局麻藥阻滯面神經(jīng)顳支可引起閉眼障礙。（5）乙醇三叉神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn)為阻滯后出

11、現(xiàn)前所未有的持續(xù)性灼熱痛。可以行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。,21,（四）下頜神經(jīng)阻滯,1、解剖下頜神經(jīng)后股,,,,舌神經(jīng),下牙槽神經(jīng),耳顳神經(jīng),,頦神經(jīng),,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,三叉最大神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱后入顳下窩。發(fā)出分支：腦膜支、翼內(nèi)肌神經(jīng)支、下頜神經(jīng)前股、頰神經(jīng)、下頜神經(jīng)后股,22,（四）下頜神經(jīng)阻滯,操作方法 常用口外穿刺法。病人仰臥位，頭偏向健側(cè)。穿刺點(diǎn)在顴弓中點(diǎn)下方凹陷處，用7~8cm長(zhǎng)，

12、22G帶芯穿刺針，并帶可移動(dòng)標(biāo)志。穿刺針垂直刺入約4~4.5cm，達(dá)蝶骨翼突外板，此時(shí)將標(biāo)志放置距皮膚1cm處。將針退至皮下，改變穿刺針方向指向原接觸點(diǎn)0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度，即可得到向下頜、牙齦部的異感，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因鎮(zhèn)痛液0.5~1ml。如作破壞性神經(jīng)阻滯者，經(jīng)15~20分鐘證實(shí)有效后，注入無水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。,23,（四）下頜神經(jīng)阻滯,2、適應(yīng)證 三叉神經(jīng)第3支痛，或經(jīng)

13、頦神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)阻滯無效者。繼發(fā)性神經(jīng)痛及下頜、齒術(shù)后痛。3、并發(fā)癥 （1）出血 刺破腦膜中動(dòng)脈或蝶導(dǎo)靜脈可引起出血和顴弓至顳下頜關(guān)節(jié)腫脹。（2）咽損傷 局麻藥注入咽部可感口內(nèi)苦味，波及中耳可有眩暈，靜息數(shù)小時(shí)后可緩解。（3）面神經(jīng)麻痹 局麻藥阻滯面神經(jīng)顳支可引起閉眼障礙。,24,（四）下頜神經(jīng)阻滯,（4）咬肌麻痹 針尖刺至卵圓孔稍下方侵及運(yùn)動(dòng)支時(shí)可引起咬肌麻痹（5）味覺障礙 針尖偏向下或阻滯鼓索神經(jīng)時(shí)引起味覺障礙

14、。（6）乙醇三叉神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn)為阻滯后出現(xiàn)前所未有的持續(xù)性灼熱痛。（7）三叉神經(jīng)全支阻滯 藥液經(jīng)卵圓孔進(jìn)入半月節(jié)，可發(fā)生三支都被阻滯。,25,（五）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯 半月節(jié)阻滯（gasserian ganglion block)指穿刺針進(jìn)卵圓孔，向顱內(nèi)三叉神經(jīng)節(jié)注入局部麻醉藥、神經(jīng)破壞藥，射頻消融。1、操作方法（X線引導(dǎo)穿刺 圖）2、適應(yīng)證 （1）三叉神經(jīng)痛；多支 （2）上頜部惡性腫

15、瘤引起大范圍的疼痛。,,,26,,,,,,,,,,,,,,,卵圓孔和下頜神經(jīng),,27,3、并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)炎 主要有乙醇擴(kuò)散引起的。 預(yù)防：乙醇量限于0.3ml，注射速度約1min。（2）血壓升高 針刺卵圓孔引起劇痛，使血壓病人血壓更高，導(dǎo)致意外。預(yù)防：適當(dāng)深度麻醉、術(shù)中喚醒。（3）腦膜炎：感染引起，注意無菌操作。（4）角膜炎及角膜潰瘍：第1支被阻滯，角膜失去感覺，易損傷導(dǎo)致角膜潰瘍。（5）出血 損傷蝶導(dǎo)

16、靜脈，鄰近血管，海綿竇。,28,二、舌咽神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖概述： 舌咽神經(jīng)起源延髓外側(cè)面,在顱底經(jīng)頸靜脈孔，與迷走神經(jīng)和副神經(jīng)出顱。舌咽神經(jīng)在頸部下行于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈之間，然后分為咽支、支配莖突咽肌的運(yùn)動(dòng)支以及支配扁桃體和舌后1/3的分支。這些舌咽神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支位于腭扁桃體后面，扁桃體后腳深部的黏膜下。（圖）,29,1、操作方法（口內(nèi)法、 側(cè)頸部法、圖）2、適應(yīng)證：主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，扁桃體手術(shù)等。3

17、、并發(fā)癥（1）出血 穿刺過深損傷頸內(nèi)動(dòng)、靜脈引起（2）其他腦神經(jīng)阻滯：附近有迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)干，如阻滯這些神經(jīng)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速，聲嘶，斜方肌和同側(cè)一半的舌麻痹、Horner綜合征。,,30,,主要用于舌咽神經(jīng)痛的治療，扁桃體手術(shù)麻醉。,,,,,,,31,主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛,,,,,舌咽神經(jīng)阻滯示意圖 （側(cè)頸部法-莖突后入路,32,,胸、背腰部神經(jīng)阻滯療法,

18、,33,肩胛上神經(jīng)阻滯1、應(yīng)用解剖概述： 肩胛上神經(jīng)（suprascapular n)是臂叢的一個(gè)分支，由c4、5、6頸神經(jīng)前支組成。它穿過肩胛切跡處的骨纖維管到達(dá)岡上窩，支配岡上肌，另一分支繼續(xù)繞過肩胛頸支配岡下肌，還有感覺支分布到肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)。2、操作方法（Moore 法 圖）,,,34,3、適應(yīng)癥： 肩周炎，外傷后肩關(guān)節(jié)痛，C5為中心的帶狀皰疹痛和癌性肱骨頭轉(zhuǎn)移性痛的治療。4、并發(fā)癥：

19、 主要有肩胛上神經(jīng)痛，氣胸，出血。,35,一、肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block)1、應(yīng)用解剖概述： 肋間神經(jīng)是T1-T11的前支。共12對(duì)。胸神經(jīng)穿出椎間孔后分為前、后兩支。前支在接受交感干的灰交通支后，沿相應(yīng)肋骨的下緣，介于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，弓形向前，稱為肋間神經(jīng)。,36,第12對(duì)胸神經(jīng)經(jīng)第12肋的下側(cè)，特稱為肋下神經(jīng)。除第1胸神經(jīng)前支有纖維參加臂叢和第12胸神經(jīng)前支有部分（50%）

20、纖維參加腰叢外，其余均各自獨(dú)立行走。在整個(gè)肋間神經(jīng)通路中，肋間神經(jīng)始終處于同一間隙的動(dòng)脈和靜脈的下方。,2、操作方法：肋骨角線、腋前、腋后、鎖骨中線（圖）3、適應(yīng)癥 主要用于肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹 及肋骨骨折的疼痛治療；4、并發(fā)癥 氣胸、麻醉藥中毒、乙醇神經(jīng)炎。,37,38,,下肢神經(jīng)阻滯,,39,坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block)1、應(yīng)用解剖概述： 坐骨神經(jīng)由L4~S3神經(jīng)前支組成。這些骶叢

21、的神經(jīng)根形成于骶骨外側(cè)的前面并在黎狀肌前面集合成為坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)和黎狀肌的這種關(guān)系決定了黎狀肌的病變對(duì)坐骨神經(jīng)的影響很大。（圖）,40,2、操作方法圖3、適應(yīng)證 黎狀肌綜合征、坐骨神經(jīng)痛、末梢血運(yùn)障礙引起的疼痛4、并發(fā)癥 神經(jīng)損傷，出血，局部麻醉藥中毒。,41,,42,,自主神經(jīng)阻滯療法,,43,一、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（Stellate ganglion block) 1、應(yīng)用解剖概述： 由第6、7頸神經(jīng)節(jié)

22、構(gòu)成的頸部神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)也包括有第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，大?。?.2~2.5）cm X （0.3~1.0）cm X 0.5cm。星狀神經(jīng)節(jié)節(jié)前纖維始自T1~10節(jié)段，其節(jié)后纖維的皮膚分布區(qū)域是C3~12節(jié)段，而以C6~T5分部最多（圖）。,44,2、操作方法:（注意操作前應(yīng)檢查阻滯部位有無甲狀腺腫大，頸部腫瘤，氣管切開傷口，放射線照射史，眼瞼有無下垂，結(jié)膜充血，縮瞳，義眼、視力異常，手部冷熱及有無出汗）

23、 具體操作（圖）,45,,,,穿刺位置,C6,T1,C7,,46,,3、適應(yīng)證（1）支配區(qū)域疾病 1）帶狀皰疹，反射性交感神經(jīng)萎縮癥。 2）頭痛、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞、脫發(fā)。 3）面部疾病，末梢性面神經(jīng)麻痹，面部痛。 4）耳鼻喉科疾病 過敏性鼻炎，耳聾，耳鳴。 5）上肢疾病。如：,(雷諾病、頸肩臂綜合征、外傷性頸部綜合征、肩周炎、頸椎病、乳房切除后水腫、臂神經(jīng)痛、多汗癥、)。,47,

24、（2）心臟病 如心肌梗塞、心絞痛、竇性心動(dòng)過速等。（3）呼吸系統(tǒng)疾病 如慢性支氣管、肺栓塞、肺水腫。（4）其他 不定陳述綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征 痛經(jīng)等。4、并發(fā)癥： 喉返神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥中毒，出血，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、高位硬膜外腔阻滯，感染，疼痛，硬結(jié)等。,48,腰部交感神經(jīng)節(jié)阻滯（lumbar sympathetic ganglion block)1、應(yīng)用解剖 概述：

25、 腰交感神經(jīng)干位于腹膜后的腹膜外組織內(nèi)，在脊柱的前外側(cè)，沿腰大肌的內(nèi)側(cè)緣下降，其上端經(jīng)膈的內(nèi)側(cè)腰肋弓與胸交感干相連，下端經(jīng)髂總血管后側(cè)入盆腔，與交感干的盆部相連接。右側(cè)腰交感干沿下腔靜脈外側(cè)下降，左側(cè)則在腹主動(dòng)脈外側(cè)。,49,腰交感節(jié)一般有4個(gè)，左右兩側(cè)的數(shù)目、大小、位置以及交通支不完全對(duì)稱，但位于L2~4水平的兩個(gè)比較恒定，其中L2神經(jīng)節(jié)臨床意義較大。腰交感節(jié)的主要分支有交通支、內(nèi)臟支、血管支等、除發(fā)出分支至腹主動(dòng)脈叢、

26、腸系膜叢等外，還有纖維伴隨血管分布至下肢。 4個(gè) 交感神經(jīng)節(jié)主要分支支配下肢的交感神經(jīng)，因此下肢的血管性疾病可進(jìn)行腰交感神經(jīng)阻滯來治療。,,,,,,腰交感干,腰交感節(jié),,生殖股神經(jīng),50,2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證 1）末梢血液循環(huán)障礙，急、慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，糖尿病壞死、雷諾病、股骨頭無菌性壞死。 2）反射性交感神經(jīng)萎縮癥。4、并發(fā)癥 ：乙醇性神經(jīng)炎，射精障礙，輸尿管損傷，血管損傷。,5

27、1,,,腰交感阻滯示意圖,,52,腹腔神經(jīng)叢阻滯（celiac plexus block)1、應(yīng)用解剖概述： 腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎及第1腰椎上部，上與胸主動(dòng)脈神經(jīng)叢連續(xù)，下與腸系膜上及腹主動(dòng)脈叢相連。腹腔叢位于小網(wǎng)膜及胰的后側(cè)，膈內(nèi)側(cè)腳及主動(dòng)脈的前側(cè)左右腎上腺之間，保繞于腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈根部的周圍。此叢有兩側(cè)的內(nèi)臟大、小神經(jīng)腰上部交感節(jié)的分支及右迷走神經(jīng)腹腔支所組成。從內(nèi)有左右兩個(gè)腹腔神經(jīng)節(jié)，自腹腔叢（節(jié)）發(fā)出分

28、支，隨腹主動(dòng)脈的分支分布于各內(nèi)臟器。（圖 ）,53,2、操作方法（圖）3、適應(yīng)證 主要適用于胃、肝膽、慢性胰腺炎，胰腺癌疼痛治療，腹腔血管痙攣痛，腹部術(shù)后疼痛，原因不明的腹腔內(nèi)臟痛。4、并發(fā)癥：乙醇性神經(jīng)炎、腎臟損傷，腹主動(dòng)脈刺傷等。,54,上腹下神經(jīng)叢阻滯,應(yīng)用解剖 上腹下神經(jīng)叢也稱骶前神經(jīng),位于L5-S1椎體前上側(cè),腹主動(dòng)脈分叉處,其神經(jīng)纖維來自腹主動(dòng)脈叢,腸系膜下叢以及腰神經(jīng)節(jié)的第3和第5內(nèi)臟神經(jīng),繼續(xù)向下延伸進(jìn)入直腸兩側(cè)的

29、神經(jīng)叢,隨髂內(nèi)動(dòng)脈分成左右腹下神經(jīng)叢或神經(jīng),連接下腹下神經(jīng)叢(盆叢), 其中發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢,精索叢\膀胱叢\直腸叢。,55,盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維也加入此神經(jīng)叢,隨乙狀結(jié)腸血管\降結(jié)腸血管及其分支分布,也可單獨(dú)形成腹膜后神經(jīng),支配結(jié)腸左曲或橫結(jié)腸左側(cè)\降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸。,操作技術(shù) 本操作要影像引導(dǎo)下進(jìn)行。 體表定位, 患者側(cè)臥或俯臥位 ,確定L5-S1棘突間隙,旁開6-8㎝作標(biāo)記,局麻下用12-16㎝長(zhǎng),7-9號(hào)穿刺針與皮

30、膚成60°角,在影像引導(dǎo)下,緩慢進(jìn)針達(dá)椎體外緣.如穿刺針進(jìn)入 時(shí)阻力明顯增加,繼續(xù)加壓進(jìn)針直至阻力消失,確認(rèn)穿刺針位于L5和S1椎體前緣。(圖）注射造影劑2-3ml，觀察造影劑分布情況，證實(shí)無誤后，注射局麻藥/無水酒精。注射后保持仰臥體位4-6小時(shí)。,56,,適應(yīng)證 慢性和頑固性下腹疼痛,腰骶術(shù)后痛\直腸癌\前列腺癌\宮頸癌\卵巢癌\膀胱癌疼痛,和骶骨轉(zhuǎn)移癌痛.并發(fā)癥及其防治 1.注射藥物過多或病