神經(jīng)阻滯 ppt課件

1、,,,,,,外周神經(jīng)阻滯,朱詠上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科,麻醉醫(yī)師與患者的關(guān)系,麻醉醫(yī)師與術(shù)者的關(guān)系,,,,,,,基礎(chǔ)知識(shí),解剖臂叢 臂叢由C5~T1的前支組成,加上C4和T2的細(xì)支。C5、C6成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。 臂叢在穿過斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上

2、述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方。,,,,,,,,臂叢解剖,,腋動(dòng)脈與各束一起包裹在同一個(gè)筋膜鞘內(nèi)，朝著腋窩方向，穿行于鎖骨下。這一神經(jīng)血管鞘，發(fā)自頸深筋膜，走向腋窩。在到達(dá)腋窩前，臂叢分出下列神經(jīng)：          外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng)         外側(cè)束和

3、內(nèi)側(cè)束發(fā)出正中神經(jīng)         內(nèi)側(cè)束發(fā)出尺神經(jīng)         后束發(fā)出橈神經(jīng)、腋神經(jīng)和旋肱神經(jīng)。,,,,,,,運(yùn)動(dòng)支配區(qū)域,,,,,,,,腰骶叢,腰叢行走于腰大肌和腰方肌間的筋膜鞘中。髂腹下神經(jīng)（T12，L1）、髂腹溝神經(jīng)（L1）和生殖股神經(jīng)（L1，L2）是由腰叢的前

4、支組成的。股外側(cè)皮神經(jīng)（L2，L3）、閉孔神經(jīng)（L2-4）和股神經(jīng)的發(fā)出更靠尾端。 股神經(jīng)伸延過髂腰肌的腹側(cè)面，于腹股溝韌帶下，穿過肌腔隙，約在股動(dòng)脈外側(cè)1-2厘米處發(fā)出它的分支。隱神經(jīng)為其皮支，一直到達(dá)小腿下內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)是純粹的感覺神經(jīng)。它在髂前上棘稍內(nèi)側(cè)通過，在腹股溝韌帶下鉆出，供應(yīng)大腿外側(cè)的皮膚。閉孔神經(jīng)貼行于腰大肌的內(nèi)側(cè)緣，通過閉孔，在差不多是恥骨結(jié)節(jié)的后內(nèi)側(cè)鉆出小骨盆，到達(dá)股內(nèi)側(cè)區(qū)：它支配膝上大腿的很小的區(qū)域

5、。,,,,,,,,腰骶叢,骶叢向背側(cè)走行，穿過坐骨大孔，從骨盆下方鉆出。股后皮神經(jīng)從骶叢直接發(fā)出。坐骨神經(jīng)來自腰5-骶3段。在臀區(qū)，它走行于臀大肌下，在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間穿到股后區(qū)。在這一點(diǎn)，它發(fā)出大腿背側(cè)肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。在腘窩的頂點(diǎn)，它分成腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)；大約3%，坐骨神經(jīng)小骨盆內(nèi)較高的水平就分出這兩條神經(jīng)。,,,,,,,運(yùn)動(dòng)支配區(qū)域,,,,,,,神經(jīng)電刺激,外周神經(jīng)的組成感覺性運(yùn)動(dòng)性混合性神經(jīng)電刺激的基礎(chǔ)原理外來電流

6、刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，會(huì)引起效應(yīng)器肌肉的收縮。刺激到感覺纖維，就在神經(jīng)的分布區(qū)域產(chǎn)生異感。,,,,,,,生理,神經(jīng)纖維分類,,,,,,,神經(jīng)刺激器,B.Braun Melsungen的Stimuplex® HNS 11：電流振幅范圍在0-1 mA(或5 mA),調(diào)節(jié)精度高。脈寬有0.1、0.3 或1.0ms三檔可調(diào)。脈沖頻率可設(shè)在1-2Hz。每次調(diào)定電流強(qiáng)度，屏幕上會(huì)對(duì)應(yīng)一次數(shù)字 顯示。,,,,,,,對(duì)一給定電流，需要

7、觸發(fā)肌肉收縮的電流和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān),如何確定閾電流強(qiáng)度？為什么閾電流0.2-0.3mA(脈寬0.1ms)比較恰當(dāng)？在這一閾電流下，神經(jīng)刺激器的脈寬如何設(shè)置？小于0.15ms，能選擇性地刺激運(yùn)動(dòng)纖維。當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺神經(jīng)，如股外側(cè)皮神經(jīng)，選的脈寬大于0.15ms。脈沖的頻率的設(shè)置,,,,,,,刺激針,單極針針尖斜面的意義與損傷的風(fēng)險(xiǎn)使用短斜面針（45°）15°斜面的單極針，更易穿過組織，

8、損傷更少,,,,,,,操作步驟,測(cè)試神經(jīng)刺激器的性能。放上皮膚電極，保證接觸良好。消毒皮膚，作一個(gè)皮丘，如果需要，浸潤(rùn)麻醉穿刺徑路。將含局麻藥的注射器接上阻滯針的注射管，用局麻藥充滿管腔。將接地導(dǎo)線接上皮膚電極，連好電線完成一個(gè)回路。打開刺激器，調(diào)好脈寬（混合性神經(jīng)用0.1ms）、脈沖頻率（2Hz）和刺激電流（1mA）。確認(rèn)刺激電流的設(shè)定值和實(shí)測(cè)值相符。如果實(shí)際的刺激電流和預(yù)設(shè)值偏得太遠(yuǎn)，再檢查一遍電極和刺激器。（續(xù)）,,,,,

9、,,操作步驟,透皮、將穿刺針置入皮下組織。朝著神經(jīng)置入刺激針，直到在目標(biāo)肌肉區(qū)域開始出現(xiàn)收縮。一邊觀察著刺激的反應(yīng)程度，一邊逐檔減少刺激電流，直到在0.2-0.3mA的閾電流水平還有可識(shí)別的收縮。如果在閾電流，目標(biāo)肌肉還出現(xiàn)可識(shí)別的收縮，回抽無誤，注入局麻藥。在第一個(gè)10ml的局麻藥注入后，將刺激電流調(diào)回1.0mA。,,,,,,,神經(jīng)電刺激的評(píng)價(jià),優(yōu)于“異感法”的特點(diǎn)麻醉醫(yī)師可以不依賴患者的配合（尋找一條純粹的感覺神經(jīng)除外）

10、患者可以在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受阻滯神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)最小,局麻藥物,,作用機(jī)制,通過阻滯鈉通道可逆地抑制神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)不同的神經(jīng)，其結(jié)構(gòu)不同，對(duì)麻醉作用表現(xiàn)出來的敏感性也各異細(xì)小的無髓鞘纖維比粗大的有髓鞘纖維更敏感。,副作用,達(dá)到了各自的血漿毒性濃度，所有局麻藥對(duì)心血管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)可有副作用。血漿濃度越高，藥物濃度增加的速度越快，癥狀越明顯。注意過敏反應(yīng)，雖然極少。（一些制劑中含有防腐劑-對(duì)羥基苯甲酸甲酯）丙胺卡因代

11、謝產(chǎn)物可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白的形成，劑量依賴。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,驚厥前的特點(diǎn)是不安、金屬味、肌抽搐、言語(yǔ)模糊和耳鳴。全身性的癲癇發(fā)作有/無中樞性的呼吸癱瘓。意外的血管內(nèi)注射，可跳過先兆征候，直接出現(xiàn)全身性的癲癇發(fā)作或昏迷。,心血管的并發(fā)癥,干擾起搏點(diǎn)的活性、興奮性和傳導(dǎo)：心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯的體征心率不齊停搏負(fù)性變力心排減少低血壓,警惕布比卡因,不到驚厥劑量，就能引起心率失常。它對(duì)ATP合成有劑量依賴性的抑制

12、，在一些病例則是完全的終止。嚴(yán)格地監(jiān)測(cè)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)序。時(shí)間因素對(duì)成功的治療至關(guān)重要。布比卡因的脂溶性使它作用更長(zhǎng)，這也是它毒性較高的一個(gè)原因。,藥物的評(píng)價(jià),選擇合適局麻藥（預(yù)計(jì)麻醉持續(xù)時(shí)間和藥物毒性）丙胺卡因的低毒性和起效快，為基礎(chǔ)的局麻藥。當(dāng)需要更長(zhǎng)的作用，配上布比卡因或羅哌卡因和丙胺卡因一起使用。用甲哌卡因作穿刺處的局麻或開皮口的浸潤(rùn)?？捎糜诒房ㄒ蚪傻幕颊摺?藥物的評(píng)價(jià),羅哌卡因（和布比

13、卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的不同在于取代了一個(gè)丙基）。羅哌卡因所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)阻滯與劑量相關(guān)。0.5%-0.75%阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。0.2%的藥液用于術(shù)后疼痛治療蛋白結(jié)合度高，但脂溶性差。干擾ATP 合成，但并不完全終止。驚厥劑量和致死劑量之間的范圍相當(dāng)大。致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)低兩倍。關(guān)于利多卡因。,上肢的阻滯,簡(jiǎn)介良好的解剖知識(shí)?！吧陈苯Y(jié)構(gòu)。沙漏的腰部-鎖骨下法和鎖骨中點(diǎn)法。沙漏腰部近端-斜角肌間神經(jīng)阻滯（麻醉到不了前臂下段的尺側(cè)

14、和手部）。沙漏遠(yuǎn)端（如腋神經(jīng)阻滯），阻滯可望到達(dá)橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的區(qū)域。完全搞清定位和手術(shù)涉及的范圍尤其重要。,斜角肌間神經(jīng)阻滯,臂叢阻滯中最靠近頭端的方法。前路（即Meier法）后路（即Pippa法）。前路適合導(dǎo)管的連續(xù)阻滯。,前路,是1979年發(fā)表的 Winnie法的改良技術(shù)。Winnie（做在后斜角肌間隙。穿刺點(diǎn)定在環(huán)狀軟骨水平。穿刺靠?jī)?nèi)，指向尾端和背側(cè)）改良法的穿刺點(diǎn)胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟骨上切跡的高度。

15、穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。選用改良法的一些理由：意外穿破血管（椎動(dòng)脈）的風(fēng)險(xiǎn)低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)低；為連續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管的置入創(chuàng)造了順利的條件。,解剖標(biāo)志,甲狀軟骨上切跡，胸鎖乳突?。ê笮苯羌￠g隙）,阻滯技術(shù),患者去枕仰臥，阻滯側(cè)的手臂安置于其腹部。頭稍轉(zhuǎn)向一側(cè)。將頭部輕輕從手術(shù)床抬起有助于識(shí) 別胸鎖乳突肌后緣。穿刺點(diǎn)定在胸鎖乳突肌后緣、甲狀軟骨上切跡水平。進(jìn)針方向朝尾端；相對(duì)軀體長(zhǎng)軸，還得間斷向背側(cè)

16、 作調(diào)整。進(jìn)入3-4cm后，肱二頭肌的區(qū)域出現(xiàn)顫搐。閾電流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻藥。完全的阻滯在10-15分鐘出現(xiàn)。,后路,后路可作為前路的替代。穿刺點(diǎn)在頸后，第6、第7頸椎水平，朝著斜角肌間隙，指向背側(cè)。由Kappis于1912年首先闡述。Pippa于1990年重新開始使用。,阻滯技術(shù),患者屈膝收腹側(cè)臥位，頭放枕上和體軸一致，頸椎屈曲。在第6和第7頸椎椎體的棘突中點(diǎn)作個(gè)記號(hào)。穿刺點(diǎn)在這個(gè)點(diǎn)外側(cè)

17、3cm。穿刺沿著矢狀面，和皮膚方向保持垂直。偏離矢狀面、朝向內(nèi)側(cè)須嚴(yán)格避免。進(jìn)入4-7cm的深度，可探到第7頸椎的橫突。穿刺方向稍調(diào)向頭端，刺激針再進(jìn)1-2cm，直到觸發(fā)二頭肌的顫搐。,適應(yīng)癥,單次法 肩區(qū)手術(shù)，鎖骨外側(cè)和肱骨近端，肩關(guān)節(jié)松解。導(dǎo)管技術(shù) 那些術(shù)后非常需要疼痛治療的手術(shù)，如：肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)成形術(shù)或肩關(guān)節(jié)松解后的支持性的理療。,斜角肌間神經(jīng)阻滯的禁忌癥,對(duì)側(cè)神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹斜角肌間神經(jīng)阻滯

18、的副作用和并發(fā)癥膈神經(jīng)麻痹霍納氏綜合癥（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹穿破血管（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈）氣胸（罕見）,垂直鎖骨下阻滯（VIB）,近鎖骨中線這個(gè)點(diǎn)，神經(jīng)叢走在鎖骨下。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)叢在腋動(dòng)脈和腋靜脈外側(cè)，最深有4cm的距離，籍此三個(gè)束支總是在三邊形的胸鎖筋膜的入口處匯聚到一塊。為了解釋骨性標(biāo)志點(diǎn)的定位，在肩峰腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡連線中點(diǎn)有一個(gè)很好的關(guān)聯(lián)。近鎖骨中線這個(gè)點(diǎn)，神經(jīng)叢走在鎖骨下，對(duì)于確定穿

19、刺部位相當(dāng)重要。穿刺必須緊貼著鎖骨下，進(jìn)針幾乎垂直。尸解發(fā)現(xiàn)，進(jìn)針深度大于6cm有可能損傷胸膜，但第1肋對(duì)誤偏內(nèi)穿刺提供了相對(duì)可靠的保護(hù)。,阻滯技術(shù),患者仰臥位，阻滯側(cè)的手最好處于休息位擱在腹部穿刺部位在肩峰的腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡的中點(diǎn)。需要的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是第1-3指伸肌或指屈肌這些遠(yuǎn)側(cè)肌肉的顫搐一旦閾電流達(dá)到，注入40-50ml的局麻藥。5-15分鐘出現(xiàn)完全的阻滯。阻滯后患者容易耐受上臂止血帶。上述劑量用于術(shù)后鎮(zhèn)痛一般持續(xù)

20、8小時(shí)左右（3-20小時(shí)）。,適應(yīng)癥,上臂遠(yuǎn)端區(qū)域、前臂和手部的手術(shù)操作。,禁忌癥,胸部畸形鎖骨骨折愈合性脫位不良副作用霍納氏綜合癥誤入血管（鎖骨下動(dòng)脈，鎖骨下靜脈，頭靜脈或它們的分支）氣胸,VIB的優(yōu)點(diǎn),參照點(diǎn)界定清楚—穿刺方向界定清楚學(xué)習(xí)方便—成功率高操作不會(huì)產(chǎn)生麻醉不到位使用Esmarch止血帶沒有問題患者體位擺放舒適導(dǎo)管技術(shù)可行,腋神經(jīng)阻滯,經(jīng)典的臂叢阻滯是在神經(jīng)束已形成臂部外周神經(jīng)的區(qū)域進(jìn)行的。腋神經(jīng)

21、和肌皮神經(jīng)（含前臂外側(cè)皮神經(jīng)的神經(jīng)纖維）在穿刺部位上的神經(jīng)叢發(fā)出。普遍使用的技術(shù)，方便且并發(fā)癥少。解剖標(biāo)志腋窩，腋動(dòng)脈，肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，胸大肌，喙肱肌,阻滯技術(shù),患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過90°。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝往下可摸出臂部上端內(nèi)側(cè)腋動(dòng)脈的行徑。穿刺部位在腋動(dòng)脈稍上，在腋窩的最高點(diǎn)并且在胸大肌構(gòu)成腋窩前界的稍下。消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激針和腋動(dòng)脈平行，以30°角刺入皮膚。正中神經(jīng)的區(qū)

22、域可找得到顫搐，甚至更好地，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)找到。閾電位到達(dá)，注入40-50ml的局麻藥。如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，應(yīng)決不注射麻藥。,適應(yīng)癥,所有肘部、前臂和手部的操作。小結(jié)腋神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)方法簡(jiǎn)單，低風(fēng)險(xiǎn)，有沒有神經(jīng)刺激器都能做。腋神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)高位的臂部上端止血帶可能不易耐受，臂部上端的內(nèi)側(cè)：肋間臂神經(jīng)（T2）；臂部上端 的外側(cè)：腋神經(jīng)。肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯不到。,上述各阻滯方法的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥穿

23、刺部位的鄰近區(qū)域有感染或血腫穿刺部位遠(yuǎn)段欲刺激的神經(jīng)有損傷患者拒絕相對(duì)禁忌癥要麻醉的臂部有神經(jīng)病學(xué)障礙阻滯前仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況后,可行外周神經(jīng)阻滯.,上述各阻滯方法的副作用/并發(fā)癥,鄰近穿刺部位感染、血腫或神經(jīng)損傷毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管的并發(fā)癥）使用丙胺卡因時(shí)的高鐵血紅蛋白癥過敏（極罕見）,下肢阻滯,簡(jiǎn)介兩支粗大的神經(jīng)干負(fù)責(zé)腿部的神經(jīng)支配：來自腰叢的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)；來自骶叢的坐骨神經(jīng)。

24、,腰肌間隙阻滯,腰叢的頭側(cè)、背側(cè)入路由Chayen等于1976年首先闡述，稱為腰肌間隙阻滯。腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）在椎旁腰肌間隙,一起靠得很近。一次注射可最佳地保證將所有三支神經(jīng)完全地麻醉。可望同時(shí)將坐骨神經(jīng)（來自第4和第5腰神經(jīng)）的頭端纖維（部分）麻醉。,阻滯技術(shù),患者屈膝收腹側(cè)臥,把要阻滯的腿放在最上面。確定穿刺部位。它鄰近髂后上棘。穿刺部位必須直接在它的鄰近定出。作為替代，從第3腰椎的棘突出發(fā)

25、，穿刺部位能夠用相同方法定出。皮膚消毒，穿刺通道浸潤(rùn)后，電刺激針嚴(yán)格地以矢狀方向刺入。針應(yīng)小心地趨向腰肌間隙中的股神經(jīng)。股四頭肌出現(xiàn)顫搐表明針尖緊鄰著神經(jīng)。一旦達(dá)到0.2-0.3mA的閾電流，注入試驗(yàn)劑量的局麻藥。一分鐘后如果沒觀察到不良反應(yīng)，給掉其余劑量。,適應(yīng)癥,聯(lián)合坐骨神經(jīng)近端阻滯的髖部遠(yuǎn)端的下肢手術(shù)。特別適合膝部的復(fù)雜手術(shù)或使用腹股溝止血帶的手術(shù)。導(dǎo)管技術(shù)特別適合術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高的手術(shù)，如：交叉韌帶移植、滑膜切除術(shù)、

26、膝關(guān)節(jié)置換。禁忌癥腰肌間隙阻滯沒有特殊的禁忌癥。,腰肌間隙阻滯的副作用/并發(fā)癥,不典型的雙側(cè)阻滯（硬膜外樣）。鞘內(nèi)注射，麻醉雙側(cè)彌散高。,股神經(jīng)阻滯(腰叢的腹股溝阻滯),針對(duì)腰叢分支的一種腳側(cè)、前側(cè)入路。常稱為“三合一”阻滯。一次注射阻滯三支神經(jīng)（股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)）。大腿的感覺支配首要地是由股神經(jīng)和它的皮膚分支提供的。股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的分布區(qū)域顯示變異大，常不能作為獨(dú)立的分布區(qū)域表現(xiàn)。股骨內(nèi)側(cè)髁區(qū)域和膝關(guān)