降壓藥的合理選用

1、從高血壓治療最新進(jìn)展看降壓藥物的合理選用,高血壓與心血管病和嚴(yán)重性,4.2億分布于中低收入國家,World Heart Federation 世界心臟協(xié)會,全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心 梗、中風(fēng)和心力衰竭的危險,我國高血壓的控制率,我國為高血壓大國，血壓控制任務(wù)艱巨,七國研究---脈壓與心血管死亡率,12,763例年齡在40-59歲之間的男性患者; 隨訪25 年脈壓每增加5mmHg，風(fēng)險比（HR）從1.06變化

2、至1.17, P <0.05所有血壓測量中，脈壓是心血管疾病死亡率的最佳預(yù)測指標(biāo)這提示了降低全身動脈系統(tǒng)擴(kuò)張性的重要性Panagiotakos DB, et al for Seven Countries Study, Zulphen, The Netherlands 2004.ACC〉USA,INVEST（International Verapamil SR-Trandolapril Study）研究中的J-形死亡率曲線

3、,22,576 例高血壓（HBP）伴冠脈疾?。–AD）患者觀察治療期間平均血壓及結(jié)局BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者危險性增加與卒中相反，低舒張壓與更高的MI發(fā)病率相關(guān)Messerli FH, et al for INVEST 2004.ACC USA,1.無論什么藥，降低血壓才是硬道理2.藥物本身特性更重要----需要有效的藥物，但不僅僅是降低血壓,高血壓治療中的爭鳴,是誰改變

4、了病人的命運(yùn)？,藥物種類 和血壓數(shù)值,HOT和HOPE試驗(yàn)中高?；颊叩娘L(fēng)險降低程度是相似的，即血壓每降低1mmHg，主要心血管事件分別減少11%和12.5%。 VALUE試驗(yàn)提示對于高?；驑O高?；颊叩慕祲褐委煈?yīng)當(dāng)快速(立即,早期6個月)達(dá)標(biāo)。 但也證實(shí)纈沙坦較氨氯地平明顯減少新發(fā)糖尿病比例達(dá)23%，對心衰的保護(hù)作用明顯。,,,,ACTION試驗(yàn)：,長效控釋硝苯地平對冠心病預(yù)后試驗(yàn)：19個國家、291個中心、7665名患者

5、、平均隨訪4.9年,結(jié)果和意義,1.長期應(yīng)用硝苯地平安全性是肯定的2.能夠延緩心血管疾病的進(jìn)展3.也具有降壓之外的血管保護(hù)作用（新發(fā)心衰和致殘性卒中分別下降29%、22%，CABG、冠造、頑固性心絞痛分別減少21%、18%、14%）4.可使合并高血壓的冠心病患者獲益更明顯,ACTION試驗(yàn):,藥物本身的特性不可忽視 降壓外的作用,ACEI對內(nèi)皮功能的影響ACEI和ARB對腎臟的保

6、護(hù)作用Β受體阻滯劑對減少猝死和心律失常有效 鈣拮抗劑心血管保護(hù)作用α阻滯劑對血脂的影響Β受體阻滯劑和利尿劑對代謝的影響,,2005亞洲心臟病論壇會議報道,高血壓的早期控制極為重要CCBs+ACEI較β阻滯劑+利尿劑更有效CCBs的治療不會導(dǎo)致額外不良事件發(fā)生血脂正常的高血壓患者應(yīng)接受降脂治療,一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇2003年5月與公布了JNC7（美國預(yù)防.檢測.評估與治療高血

7、壓全國聯(lián)合委員會第七次報告）2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南 （ ESH/ESC 高血壓/心血管學(xué)會）2004年10月修訂中國高血防治壓指南(中國高血防治壓指南委員會),降壓的目標(biāo)值及益處,指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意義,1、 至少將血壓降至 SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg2、 對糖尿病患者 SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg3、 對老

8、年人降低SBP < 140mmHg有時甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓,2003 ESC/ESH的降壓治療的目標(biāo),JNC 7中的治療目標(biāo),血壓達(dá)到< 140/90 mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 <130/80mmHg。,中國高血壓防治指南治療目標(biāo),血壓達(dá)到< 140/90 mmHg老年患者收縮壓降至150 mmHg以

9、下糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 <130/80mmHg。,高血壓的治療,*對任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上,,高血壓藥物治療的驚人進(jìn)展,70年代 a受體阻滯劑 80年代 CCB和ACEI 90年代 ARB,,,,,60年代,利尿劑,2003 ES

10、C/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。,抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB鈣劑抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α阻滯劑和β阻滯劑必要時也可以用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB,中國高血防治壓指南2004,目前市場上

11、有的αß受體阻滯劑及臨床應(yīng)用適應(yīng)癥,阿爾馬爾 卡維地洛 拉貝洛爾 1：8 1：10 1：3（almarl） （carvedilol） （ labetalol ) 高血壓 高血壓

12、 高血壓 心絞痛 心衰 急性主動脈夾層 心律失常 心肌梗死 原發(fā)性震顫,αβ阻滯劑與β阻滯劑比較對竇性節(jié)律、房室傳導(dǎo)的抑制作用小減慢心率副作用小副性肌力作用小α阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)：改善胰島素抵抗，有 利于糖，血脂代謝，神經(jīng)副作用小。,α阻斷劑能激活脂蛋白酶活性，β阻斷劑能阻斷脂蛋白酶活性（TG↑,HDL-C

13、↓），因此αß受體阻滯劑能抵消β阻斷劑 阻斷所致的糖脂質(zhì)代謝紊亂，呈中性作用α受體阻滯劑能抵消β阻斷對糖代謝的不良反應(yīng) 適用于原發(fā)性高血壓病人，不會引起新發(fā)糖尿病增加，也適用于高血壓合并糖尿病的病人。,CCB在中國高血壓患者中的運(yùn)用,1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習(xí)慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風(fēng)大國，CCB的重要性不可忽視

14、 抗頸動脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病,中國高血壓的治療1 .首先走出高血壓治療的誤區(qū)最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓無藥而是無效。 而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于患者和醫(yī)生。,,總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因?yàn)椋海?）患者因素： 依從性差，未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律. 未控制其他危險因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。 因此加強(qiáng)對患者健康教育極為重

15、要。（2）醫(yī)生因素： 盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理， 未注意疾病伴隨情況，個體差異及時相性治療。 沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。 缺乏與患者交流，溝通和隨訪. 降壓同時使用有升壓作 用或干擾抗高血壓療效藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避 孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。,2．終生堅(jiān)持非藥物治療措施：非藥物治療措施是安全、

16、經(jīng)濟(jì)而有效的降壓措施，是所有高血壓患者首先采取的和始終遵循的最基本措施。,,表2 防治高血壓的非藥物措施措施 目 標(biāo)減肥 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，體重指數(shù)（BMI）保持20~24。膳食限鹽

17、 北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪 總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%,增加新鮮蔬菜每日400~ 500g，水果100g，肉類30~100g，魚蝦類50g，奶類每日250g，

18、油20~25g , 蛋類每周3~4個，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體 如運(yùn)動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動 力活動,保持樂觀心 方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應(yīng)激能力 合個體的體育繪畫活動，增加老年人社交活動，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精<20~30g

19、，女性<15~20g，孕婦不飲酒。,,,,3.遵循高血壓藥物治療的原則 (1) 選用長效、緩釋制劑，谷峰比值>50%，作用持久，降壓 平穩(wěn)，病人依從性好， (2) 單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥量以免 增加不良反應(yīng)， 可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。 (3) 聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理配伍還應(yīng)考慮 各藥作用時間的一致性。 (

20、4) 遵循個體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥 物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間相互作用合理選藥。 (5) 強(qiáng)調(diào)時相性治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨(dú)立危險因素，主要由于血 液動力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血 管緊張素Ⅱ）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或β受體阻滯 劑。限鹽、

21、減輕體重 ( 2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首 選藥物是β受體阻滯,或長效CCB.不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者 首選β受體阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受體阻滯劑 和醛固酮拮抗劑獲益最大.同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。,（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全， 主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血 壓和膽固醇是高危HF

22、A患者的主要預(yù)防措施. 心功能不全患者或終末期心臟病患者，推薦使用ACEI和 αβ受體阻滯,ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。 不宜用鈣拮抗劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素. 降壓更加嚴(yán)格 只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用 1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用， 3.ACEI擴(kuò)張

23、靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫， 4.在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。 ACEI對1型糖尿病, ARB對2型糖尿病防止腎損害有益.,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（4）高血壓合并糖尿：,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （4）高血壓合并糖尿?。?不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種藥物以達(dá)到 <130/80mmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、αß受體阻滯劑、

24、ACEI、ARBs CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白尿。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，新一代利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子流失及前列腺素E2，前列環(huán)素的合成兩個作用降低血壓，對代謝影響較小，用于高血壓合并糖尿病的病人是安全有效的。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （5）高血壓合并慢性腎臟疾病： 治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。

25、 嚴(yán)格控制血壓，通常需用≥3種藥物達(dá)到血壓<130/80mmHg的 目標(biāo)。（24h尿蛋白＞1克，血壓<125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高 鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎?。℅FR<30ml/min/1.73m2, 相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL[22

26、1-256μmol/L時]，須增加 袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。,腎動脈狹窄的診斷線索,一、患者高血壓并伴有下列1 種情況 1、50歲的病人發(fā)生高血壓，特別是無高血壓家族史者 2、先前血壓正?；蜓獕嚎刂屏己谜?，出現(xiàn)了中－重度的高血壓 3、經(jīng)3種抗高血壓藥物足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓 4、高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高 5. 腹部血管雜音二、腎功能損害伴下列1種情況 1、有或無高血壓者出現(xiàn)了不能

27、解釋的腎功能惡化 2、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭三. 存在全身動脈粥樣硬化性血管疾病，包括冠狀動脈或周圍血管疾 病等。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄或孤立腎伴嚴(yán)重腎動脈狹窄者 選用血管擴(kuò)張劑結(jié)合β阻滯劑（抑制交感神經(jīng)活性）和襻利尿劑（減少鈉的潴留）。血管擴(kuò)張劑硫酸肼苯達(dá)嗪首先用于高血壓及腎衰

28、竭的治療，可增加腎臟血管流量；長壓定已被證明在氮質(zhì)血癥病人有保護(hù)腎功能的作用；新的α阻滯劑如特拉唑嗪對腎臟血流動力學(xué)的影響較小，可以用于抗高血壓的輔助治療，襻利尿劑比噻嗪類更的效；但是，單側(cè)腎動脈狹窄因是 高腎素性高血壓，利尿劑相對禁忌。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （6）高血壓伴腦血管?。?急性中風(fēng)時,迅速降壓的風(fēng)險和益處 不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。 美，歐的腦血管病治療指南

29、仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建 議，在急性腦血管病時，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均 動脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓 控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可 降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風(fēng) 對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能 使血壓達(dá)標(biāo)（<140

30、/90mmHg），可選用尼莫地平 （7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強(qiáng)體育鍛 煉方法，可用α1-阻滯劑降低TC，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮 抗劑等。不宜 應(yīng)用大量利尿劑和β-阻滯劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（8）高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥：可選鈣拮抗劑， 血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑，不用利尿劑。利尿劑可使血尿酸增高，加重痛風(fēng)。（9） 高血壓伴哮喘、慢支、肺氣腫

31、：可選鈣通道阻滯劑， 不宜用β-或α1受體阻滯劑，以免加重哮喘。（10 高血壓伴精神抑郁癥：可選鈣拮抗劑或ACEI.不宜用利血平 降壓靈或甲基多巴，因均可引起中樞神經(jīng)抑制，加重抑郁癥。（11）高血壓伴消化潰瘍：可選用可樂定不宜用利血平和降壓靈， 二者能促進(jìn)胃酸分泌，加重潰瘍。（12）圍手術(shù)期高血壓：與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)，手術(shù)期間首選

32、 靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β-阻滯劑、利尿劑、ACEI等。,高血壓不同人群的藥物選擇,高血壓不同人群的藥物選擇（1）老年收縮期高血壓：其特點(diǎn)是收縮期血壓高，脈壓差加大，這是決定心血管疾病危險的決定因素。收縮壓高主要受主動脈的擴(kuò)張性、每搏容積、射血速度三個因素影響，老年大動脈硬化,僵硬,膨脹性喪失，左心室收縮的壓力傳至大動脈系統(tǒng)無緩沖余地，致使收縮壓升高，而舒張時動脈的彈性回縮差，使舒張壓減低，脈壓差加大。,大

33、動脈僵硬與高血壓 弗雷明翰及其它研究表明,在所有成年組中,隨齡增加 平均收縮壓持續(xù)升高;而平均舒張壓直到50歲才升高, 50-60歲達(dá)到穩(wěn)定水平,60歲以后開始下降.對老年人 大規(guī)模的跟蹤隨訪研究表明,脈壓增加伴隨著動脈內(nèi) 膜-中層的增厚.實(shí)際上,動脈僵硬度增加先于高血壓 出現(xiàn),動脈僵硬度測 量值較高的正常血壓更容易發(fā)展 成為高血壓。,大動脈僵硬的防治

34、 非藥物措施 經(jīng)常耗氧鍛煉可以減緩部分逆轉(zhuǎn)隨齡而增加的大動脈僵硬。 有資料顯示，有氧鍛煉提高動脈順應(yīng)性的作用與年齡有關(guān)，年 齡大的效果差，尤其是對于老年單純收縮期高血壓效果不明顯。 能夠降低大動脈僵硬度的藥物 ACEI和ARB：目前

35、的資料顯示，ACEI能夠顯著地降低大 動脈僵硬度，ARB可能具有同等的效力。心衰病人使用ACEI 治療數(shù)周后，大彈力動脈、肌性動脈順應(yīng)性得到改善，而且 ACEI的量加倍或加用ARB，頸動脈和主動脈的順應(yīng)性可以進(jìn) 一步的改善。,血管活性肽酶抑制劑（vasopeptidase inhibi

36、tor VPI） VPI 是一類新型的既能抑制中性肽內(nèi)切酶又能抑制血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶的藥物。有證據(jù)顯示，與依那普利比較， VPI－奧帕曲拉（Omapatrilat）能有效地降低主動脈 僵硬度。 鈣離子拮抗劑：有證據(jù)顯示，長效二氫吡啶類鈣拮抗劑 具有改善動脈僵硬度，減輕左心室肥厚的作用。,利尿劑： 在高血壓大鼠，已知安體舒通可以預(yù)防主動脈膠元 積累，降低主動脈僵硬度。依普利酮（

37、eplerenone） 是一種新型選擇性的醛固酮拮抗劑，可特異性阻斷激 素醛固酮的作用。該藥比現(xiàn)有的非選擇性藥物安體舒 通更具有優(yōu)越性。后者具有抗雄激素和孕激素作用， 可以導(dǎo)致如男子女性型乳房（男性乳腺過度發(fā)育）等 副作用，而依普利酮由于選擇性更強(qiáng)，故副作用也會 更少。,β－受體阻滯：有證據(jù)顯示β－受體阻滯劑能夠 改善動脈僵硬度，但是其作用要低于ACEI. 他汀類調(diào)脂藥：家族

38、性高膽固醇血癥病人,長期辛 伐他汀治療降低血清膽固醇33%，明顯改善橈動 脈順應(yīng)性。阿托伐他汀能有效地降低患者的大動 脈僵硬度及收縮壓。 硝酸酯類藥物：能夠增加主動脈的順應(yīng)性，降低 收縮壓而不明顯地降低舒張壓，并且顯著增加冠脈 血流,（1）老年收縮期高血壓： 老年人常有不同程度心、腦、腎等靶器官損害，急劇過渡的降壓可能導(dǎo)致心梗、腦血拴等并發(fā)癥。收縮壓增高

39、可加重左室后負(fù)荷和心臟做功，導(dǎo)致左心肌肥厚，久而久之發(fā)生心衰。此外老年人自主神經(jīng)功能失衡和壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退，易發(fā)生血壓的波動和直立性低血壓。,（1）老年收縮期高血壓：降壓治療時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。對收縮壓顯著增高的老人暫時降壓至<160mmHg是必要的。然后再緩慢降低血壓，以免血壓驟降太低，腦及組織灌注不足。此外增加新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測量坐位和立位血壓，以警惕直立性低血壓。

40、治療首選長效鈣拮抗劑，其次ACEI或利尿劑。β受體阻滯劑。 高齡老年高血壓＞80歲建議用ACEI或利尿劑。,高血壓不同人群的藥物選擇,高血壓不同人群的藥物選擇 （2）女性高血壓： 口服避孕藥可升高血壓，隨著使用時間的延長，高血壓危險 增加.女性口服避孕藥時應(yīng)定期監(jiān)測血壓。雌激素替代療法不 升高血壓。 妊娠期間高血壓：可選用甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴(kuò) 張劑等。 ACEI、ARBs可

41、引起胎兒畸形，應(yīng)避免使用。利尿劑可使血容 量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧應(yīng)慎用。避免在孕婦和性生活活躍的女 性中使用ACEI和ARBs。先兆子癇發(fā)生于妊娠20周后，表現(xiàn)為 新發(fā)生高血壓或高血壓惡化，蛋白尿，高尿酸血癥，可出現(xiàn)凝 血功能障礙。先兆子癇可發(fā)展為高血壓亞急癥或急癥，需住院 療.,高血壓不同人群的藥物選擇（3）中年單純舒張期高血壓：表現(xiàn)為脈壓差小，主要是外周血管阻力增高，早期表現(xiàn)為左室收縮

42、功能受損，選用對周圍血管有高度選擇性的長效CCB或α、β-受體阻滯劑或用CCB+ACEI（4）兒童和青少年的高血壓臨床醫(yī)生應(yīng)警惕兒童血壓升高的誘因（如腎病、主動脈縮窄）提倡生活方式的干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平較高可給予藥物治療。藥物選擇與成人相似，但劑量要小并應(yīng)仔細(xì)調(diào)整。因長期運(yùn)動可降低血壓， 無并發(fā)癥的血壓升高不應(yīng)作為限制兒童體育活動的理由。禁止服用類固醇類激素，并積極干預(yù)以減少現(xiàn)有的可逆危險因素（如吸煙）。,高

43、血壓不同人群的藥物選擇（5）肥胖高血壓和代謝綜合征 肥胖:（體重指數(shù)≥30）是高血壓和CVD發(fā)展的重要 危險因素。 代謝綜合征的定義需符合下列3項(xiàng)或更多條件： 腹部肥胖:男腰圍>102cm[>40英寸, 女>89cm>35英寸； 糖耐量異常:（空腹血糖≥110mg/dL[≥6.1mmol/L]）; 血壓升高: ≥130/85mmHg; 甘油三酯

44、升高:（≥150）,肥胖者大多伴有胰島素抵抗及糖尿病可選擇ACEI 和α-受體阻滯劑，選用脂溶性藥物，如美多心胺、 尼莫地平、雷米普利、卡維地洛等。積極改善生活 方式并針對每項(xiàng)代謝異常給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。?來發(fā)現(xiàn) 肥胖型高血壓與醛固酮有關(guān)。應(yīng)用醛固酮拮 抗劑，可降低血壓。,（6）頑固性高血壓： 指接受3種或3種以上降壓藥治療時仍難以控

45、 制的高血壓,要排除治療依從性差和繼發(fā)性高血壓 及呼吸睡眠暫停綜合癥. 在頑固性高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征的病人中， 其血壓難以控制的機(jī)制可能與醛固酮排出增加有關(guān)。 常選用ACEI+CCB+利尿劑+α或β-受體阻滯劑,高血壓不同人群的藥物選擇 （7）高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓 腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、中風(fēng)、 頭部外傷

46、、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院 和進(jìn)行靜脈用藥治療。 高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通 常不需 住院，但 應(yīng)立即行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療， 應(yīng)仔細(xì)評估監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定高血壓 的可能原因而酌情治療。,高血壓患者需終生治療，但病人的血壓若已長期控制，可以試圖小心逐步地減少服藥次數(shù)和劑量。但在試行逐步減藥時，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血壓。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，高血壓患者具有心

47、血管病的危險是多因素的，因此，高血壓的治療還應(yīng)包括影響高血壓患者的其他危險因素的綜合治療，如抗血小板治療、降脂治療?？刂铺悄虿∫约案纳迫粘Ｉ罘绞降取?抗血小板治療,小劑量阿司匹林對高血壓病人是否有益的證據(jù)來自HOT研究,該研究表明,小劑量阿司匹林可使高血壓病人 的主要心血管事件顯著降低15%，急性心肌梗死減少36%. 因此有心血管事件病史 的患者應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療。HOT研究中高血壓亞組分析顯示，使用阿司匹林利大于弊。

48、 只有在血壓控制良好時才能給予阿司匹林。,血壓水平定義和分類（mmHg),,2004年中國高血壓防治指南,2004年中國高血壓防治指南,危險因素：高敏ｃ－反應(yīng)蛋白ＬＤＬ－Ｃ頸動脈增厚及斑塊,血壓測量及診斷標(biāo)準(zhǔn),診所血壓1.正確測量血壓的方法2. 應(yīng)間隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。,2004年中國高血壓防治指南,20

49、04年中國高血壓防治指南,動態(tài)血壓使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）監(jiān)護(hù)儀。動態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)： 24小時平均值<130/80mmHg,白晝平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低10%-20%。,2004年中國高血壓防治指南,治療目標(biāo)收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80mmHg以下。主要目的是最大限度地降低心血管

50、的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,2004年中國高血壓防治指南,治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。為使降壓效果增大而不增加不良反