高血壓與降壓藥的選擇

1、高血壓與常用降壓藥物,一、概述,1．根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18 歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2010 年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10 個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5，估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬人。2．高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3．國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制

2、的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。,二、高血壓分類與分層,高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量2-3次來判斷血壓升高及其分級(jí)。心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層

3、次。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿??；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊摺?,,,,,,三、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,1.高鈉、低鉀膳食2.超重和肥胖3.飲酒4.精神緊張5.其它危險(xiǎn)因素：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)等。,四、診斷性評(píng)估,診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴ 確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；⑵ 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況

4、。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。,五、高血壓的治療,（一）治療高血壓的主要目的:最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。,五、高血壓的治療,（二）高血壓患者的降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）

5、降至 140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至 130/80mmHg以下；腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于 60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。,

6、五、高血壓的治療,（三）高血壓治療的基本原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,五、高血壓的治療,（四）非藥物治療（生活方式干預(yù)）：健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包

7、括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。主要措施包括：— 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；— 控制體重；—不過量飲酒；—不吸煙；— 體育運(yùn)動(dòng)；— 減輕精神壓力，保持心理平衡。,五、高血壓的治療,（五）藥物治療1.降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高危或 3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療；確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/

8、90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。,五、高血壓的治療,2.降壓藥物應(yīng)用的基本原則：即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。,五、高血壓的治療,（1）小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。,五、高血壓的治療,（2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù) 24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制

9、夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天 2-3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。,五、高血壓的治療,（3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。,五、高血壓的治療,（4）個(gè)體化：根

10、據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,六、常用降壓藥物的種類：,包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，還有a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。應(yīng)根據(jù)患者

11、的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。,六、常用降壓藥物的種類：,（一）鈣拮抗劑：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。1.二氫吡啶類： 氨氯地平（如絡(luò)活喜、壓氏達(dá)）、硝苯地平（如心痛定、拜新同）、左旋氨氯地平（如施慧達(dá)）、非洛地平緩釋片（如波依定）、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、貝尼地平、樂卡地平以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患

12、者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應(yīng)：腳踝部水腫、面部潮紅二氫吡啶類CCB 沒有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。,六、常用降壓藥物的種類：,2.非二氫吡啶類：維拉帕米（如異搏定）、地爾硫卓緩釋片主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心臟收縮功能； 禁忌：嚴(yán)重左

13、心室功能不全，低血壓（收縮壓小于90mmHg）、心力衰竭或心源性休克；病竇綜合征、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯（已安裝心臟起搏器并行使功能者除外）；過敏者。在使用非二氫吡啶類CCB 前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6 周內(nèi)復(fù)查。禁止與已用β受體阻滯劑的患者合用,六、常用降壓藥物的種類：,（二）利尿藥：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高

14、血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿藥： 氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺（如壽比山）、吲噠帕胺緩釋片（如納催離）常見不良反應(yīng)：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高袢利尿藥： 呋噻米常見不良反應(yīng)：血鉀減低保鉀利尿藥：阿米洛利、氨苯蝶啶常見不良反應(yīng)：血鉀增高醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、伊普利同常見不良反應(yīng)：血鉀增高，男性乳房發(fā)育,六、常用降壓藥物的種類：,（三） β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作

15、用。比索洛爾、美托洛爾（如倍他樂克）、阿替洛爾、普萘洛爾、倍他洛爾a-β受體阻滯劑：拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾常見不良反應(yīng)：支氣管痙攣，心功能抑制禁忌：Ⅱ-Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯、心源性休克者、病竇綜合癥、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、哮喘患者慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用,六、常用降壓藥物的種類：,（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)，降低血管阻力、減少醛固酮分泌，發(fā)揮降

16、壓作用。此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者?？ㄍ衅绽ㄈ玳_博通）、依那普利、貝那普利（如洛丁新）、賴諾普利、雷米普利、福辛普利（如蒙諾）、西拉普利、培哚普利、咪噠普利常見不良反應(yīng)：咳嗽，血鉀升高，血管性水腫禁忌：對(duì)ACEI過敏者，血管神經(jīng)性水腫、腎動(dòng)脈狹窄,六、常用降壓藥物的種類：,（

17、五）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：作用機(jī)理是抑制血管緊張素Ⅱ -1型受體，阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ-受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，從而產(chǎn)生降壓作用。ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。氯沙坦(如科素亞)、纈沙坦(如代文) 、厄貝沙坦(如安博維) 、替米沙坦

18、、坎地沙坦、奧美沙坦常見不良反應(yīng)：血鉀升高，血管性水腫（罕見）禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥。,六、常用降壓藥物的種類：,（六） a-受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪常見不良反應(yīng)：體位性低血壓體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。,六、常用降壓藥物的種類：,（七）中樞作用藥物：利血平、