高血壓與降壓藥物

1、1,高血壓與降壓藥物的合理使用,提 綱* 高血壓的發(fā)病率及其危害* 高血壓的治療原則及治療目的* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 苯磺酸左旋氨氯地平筒介* 總結,,2,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的發(fā)病率及其危害--- 全球10億高血壓患者(中國2億)--- 其中8 億需要立即干預治療(中國1.6億)--- 710 萬人由于血壓升高而過早死亡(中國150萬- 170萬人）,,,3,高血壓與降壓藥物的合理使用

2、,* 高血壓的發(fā)病率及其危害* 中國高血壓的現(xiàn)狀（2004年）,,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,4,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的發(fā)病率及其危害* 2004年《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結果,,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,5,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的發(fā)病率及其危害* 高血壓的危害,,血壓 升高,6,高血壓與降壓藥物的合理使

3、用,* 高血壓的發(fā)病率及其危害* 高血壓發(fā)展為心衰的病理過程,,,7,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的 * 高血壓的治療原則 --- 必須遵循循證醫(yī)學結果按照指南標準考慮 --- 個體化“量體裁衣”的治療原則 --- 必須在“指南”的標準和個體之間取得平衡,注意 生活方式對高血壓治療的重要性,對每個病人制定 合理的治療方案,,8,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的

4、* 高血壓的治療目的 主要目的是最大限度降低心血管病的死亡和病殘 的總危險.醫(yī)生在治療高血壓的同時,干預患者所有可逆性危險因素（如吸煙.高膽固醇血癥或糖尿?。┎⑻幚硗瑫r存在的各種臨床情況,,9,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的* 高血壓的藥物治療 通過降壓治療,使高血壓病人的心血管和腎臟病死亡率和患病率減低,降低血壓使其達到相應的目標水平,,10,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原

5、則及治療目的* 如何決定降壓的目標？,,11,* 高血壓的治療原則及治療目的* 微小的血壓差異,顯著的心血管收益,N＝20888,,4/3 mmHg,治療組間的血壓差異與卒中.CHD.主要CVD事件.CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關,高血壓與降壓藥物的合理使用,,12,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的* 為什么理想血壓定<120/80mmHg,而不是40/90mmHg？,,61項研究分析了1

6、00萬最初無心腦血管疾病的高血壓病人,長期隨訪共12萬死亡 SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(低值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg差異與 DBP10mmHg差異危險性相關,13,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的 * 不同病人目標血壓不同 --- 無明顯并發(fā)癥（心.腦.腎.血管）及合并癥(高血脂.糖 尿病.高尿酸等）輕.中度病人,目標血壓 140/90 mmHg

7、 --- 理想血壓：<120/80 mmHg,,14,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的 * 不同病人目標血壓不同 --- 伴糖尿病.腎臟疾病.穩(wěn)定性冠心病血壓目標 < 130/80mmHg --- 卒中后一般血壓目標< 140/90mmHg,,15,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的 * 不同病人目標血壓不同 老年病人治

8、療原則與年輕人相同, 但由于老年人特殊情況,目標血 壓不容易達標目標血壓收縮壓 65-70mmHg,,16,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的* 不同病人目標血壓不同 --- 有冠心?。ㄐ慕g痛.心肌梗塞）的病人,高血壓是主 要的危險因素 --- 一項冠心病人研究（n=22576）年齡范圍50-90歲 目標血壓：收縮壓120-139 mmHg, 舒張壓

9、80-89 mmHg,,17,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的治療原則及治療目的* 不同病人目標血壓不同 ---發(fā)生過中風的高血壓病人,約11%發(fā)生腦卒中幸存者2年 內(nèi)可再復發(fā).約20% 5年內(nèi)可再復發(fā)尤其要注意血壓不 能過高也不能過低,防止中風再發(fā)* 目標血壓 --- 患糖尿病者 <130/80mmHg --- 患腎衰或心衰者

10、<130/85mmHg --- 一般中風者<140/90mmHg --- 單側頸動脈狹窄者（≥70%）SBP 130-150mmHg --- 雙側頸動脈狹窄（≥ 70%）SBP 150-170mmHg,,18,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 降壓藥物治療的原則 --- 大多數(shù)慢性高血壓病人應該在幾周內(nèi)逐漸將血壓降到 目標水平,這樣對遠期事件的減低有益

11、 --- 推薦應用長作用制劑,其作用可長達24小時,每日服用 一次,可以減少血壓波動 --- 降低主要心血管事件的發(fā)生危險,防止靶器官損害,并 提高用藥依從性 --- 根據(jù)基線血壓水平,有無靶器官損害和危險因素,選用 單藥治療或聯(lián)合治療,,19,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 降壓藥的種類 --- 血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI ） --- ARB

12、 --- β阻滯劑(Beta blocker) --- 鈣拮抗劑（CCB） --- 利尿藥(Diuretics) --- α受體阻滯劑,,20,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 常用利尿劑的比較,,21,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 鈣通道阻滯劑,,22,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* DHP市場地位 --- 代表藥氨氯地平.

13、左旋氨氯地平.硝苯地平等均在口服 降壓藥銷售前列 --- 依據(jù)中國高血壓聯(lián)盟的統(tǒng)計,目前我國接受藥治療者中 約50％在應用CCB --- 治療高血壓療效被多項應用循證醫(yī)學方法的臨床研究 所證實,,23,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 鈣拮抗劑抗高血壓的地位 --- 鈣拮抗劑占600家醫(yī)院降壓藥銷售額第1位 --- 門診高血壓患者調(diào)查: 鈣拮抗劑使用率占5

14、5% --- 六大類中CCB的市場份額一直保持在40% --- Syst-China, STONE, CINT, FEVER中國大規(guī)模抗高血 壓試驗均用鈣拮抗劑 --- 鈣拮抗劑（CCB）對國人降壓效果好 --- 左旋氨氯地平為長效降壓藥,研究證據(jù)多,,24,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 鈣拮抗劑有降壓以外的抗動脈粥樣硬化治療冠心病.降低卒中發(fā)生的作用.CCB有抗動脈粥

15、樣硬化對冠心病有益作用 “ELSA”研究 n=2334目的：高血壓病人防治動脈粥樣硬化需要在早期無癥狀時作起比較：第三代CCB拉西地平(n=755)與β-阻滯劑阿替洛爾(n=764)方法：頸動脈中層厚度(IMT),斑塊計數(shù)(ITT),心血管事件24ABPM等,,25,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物 * DHP藥效學進展 --- 降低心臟負荷和心肌代謝 --- 松弛血管、支氣管和膽

16、道平滑肌 --- 保護腦、肝、腎功能 --- 對抗血小板黏附、聚集和釋放 --- 抗氧自由基：氨氯地平對脂質(zhì)過氧化酶有很強的抑制 作用,可減少細胞膜氧化損傷,抑制心血管細胞產(chǎn)生細 胞因子,阻止TNF-α等引起的細胞凋亡對抗動脈粥樣 硬化,,26,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物 * DHP藥動學進展 --- 腎臟清除率較低：左氨氯地平的腎臟清

17、除率低,均＜5 ％以下,故腎功能不全者多數(shù)不需調(diào)整劑量,但肝臟受 損者或肝血流量減少者應酌情減量 --- 較高的親脂性：鈣拮抗劑中左氨氯地平有較高的親脂 性,可長時間地儲存于細胞膜質(zhì)深層和作用位點,作用 持久,血漿半衰期延長,在給藥次數(shù)上減為1日1次,,27,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物 * β受體阻滯劑 --- 常用藥物：心得安.阿替洛爾.美

18、托洛爾.比索洛 爾等主要適用于高血壓伴冠心病.慢性心衰伴快 速型心律失常 --- 如伴充血性心衰可與ACEI.利尿劑.洋地黃合,尤其 是具有α阻斷作用的 β受體阻滯劑,,28,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* β受體阻滯劑治療心衰的療效,,MEROT-HF Study GroupPLancet: 353:2001-2007,1999CIBIS Investigators

19、and Committees:Lancet: 353:9-13,1999Packer M et al: N Eng J Med 334:1349-1355,1996,29,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物 * α受體阻滯劑 --- 不作為一般高血壓治療的首選 --- 當血尿酸高.低血鉀不宜服利尿劑時 --- 頑固性高血壓多種降壓用藥之一 --- 中年人舒張壓難以控制

20、時 --- 適用于高血壓伴前列腺增生 --- 體位性低血壓禁用 --- 心衰慎用,,30,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 常用的ACEI和ARB類藥物 ACEI：卡托普利.依那普利.貝那普利.培哚普利.賴諾普利.福辛普利等 ARB：氯沙坦.纈沙坦.替米沙坦.厄貝沙坦.坎地沙坦等,,31,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 比較ACEI

21、與ARB,,32,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 降壓藥的聯(lián)合應用,,推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案 二氫吡啶類CCB + ACEI或ARB 噻嗪類利尿劑 + ACEI或ARB 二氫吡啶類CCB + 噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類CCB + β阻滯劑,2010年中國高血壓指南,次要聯(lián)合治療方案 利尿劑 + β阻滯劑 ? 阻滯劑 + β阻滯劑 二氫吡啶類CCB + 保鉀利尿劑 噻嗪類

22、利尿劑 + 保鉀利尿劑,多種藥物聯(lián)合治療方案 三藥聯(lián)合方案最常用：二氫吡啶類CCB + ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑 四藥聯(lián)合方案最常用：二氫吡啶類CCB + ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑+? 阻滯劑或β阻滯劑或鏍內(nèi)酯或可樂定 常用于難治性高血壓,33,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 降壓藥的聯(lián)合應用,,當SBP比目標值高20mmHg,DBP比目標值高10mmHg時,聯(lián)合藥物治療應作為一

23、線用藥(通常包括利尿劑),JNC-7(2003),單一用藥有效率：40%- 50% 聯(lián)合兩種或兩種以上藥物有效率：75-80%-93%,34,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 降壓藥物的使用方法 --- 從小劑量開始 --- 使用長效藥物（藥效持續(xù)24小時）有效地防止靶器官損 害,T/P>50%的藥物還可增加治療的依從性 --- 聯(lián)合用藥,2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)

24、 合治療,,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,35,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物 * 聯(lián)合治療方案的修改,,2010年中國高血壓指南 聯(lián)合治療的6 角形已經(jīng)作了 修改將原來β阻滯劑與利尿 劑 /α阻滯劑.α阻滯劑與 ACEI 肯定的聯(lián)合改為不確 定的聯(lián)合,原因可能與β阻 滯劑影響糖脂代謝α阻滯劑 增加心力衰竭的研究有關,36,高血壓與降壓藥物的合理使用

25、,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 2010高血壓治療指南建議合理的聯(lián)合降壓治療方案,,* 可見利尿劑與CCB是最重要的基礎用藥* 除α受體合用尚未肯定外, CCB.利尿劑與其他各類包括雙氫吡啶和非雙氫吡啶CCB以及不同種的利尿劑均有協(xié)同降壓作用* 不能用利尿劑者,應以CCB為基礎用藥,α阻滯劑起重要作用,37,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* α阻滯劑在聯(lián)合用藥中的作用 --- 對不能服用利尿劑

26、者 --- 對中年人舒張壓升高者 --- 對老年前列腺肥大者 --- 測血漿腎素活性和醛固酮時,與緩釋異搏定合用, 療效好,,38,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 幾種特殊的兩種降壓藥組合 --- SR地爾硫卓與ß受體阻滯劑合用 --- 兩種CCB合用（二氫吡啶類與非二氫吡啶類） --- 阻斷RAS兩種藥 ACEI與ARS合用 --- ß受體阻滯劑與ACEI合用

27、 --- 指南不作推薦,,39,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 幾種忌用的兩藥聯(lián)合 --- 兩種排鉀利尿劑：吲噠帕胺 + 氫氯噻嗪 --- 保鉀利尿劑與ACEI或ARB --- 兩種抑制心臟藥：異搏定 + ß-阻滯劑 --- a1. ß受體阻滯劑 + 呱乙啶 --- 兩種抑制中樞降壓藥：利血平 + 可樂啶,,40,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 高血壓的藥

28、物治療與降壓藥物* 長效DHP在聯(lián)合治療的優(yōu)勢 --- 高鈉攝入不影響降壓療效 --- 適用于合并有多種代謝異常的人群 --- 腎功能受損者仍可應用 --- 嗜酒患者有顯著的降壓作用 --- 老年人收縮期高血壓.心絞痛.冠心病.有動脈粥樣斑塊者. 周圍血管病.糖尿病.妊娠高血壓.高尿酸血癥者的降壓 --- 可安全應用于心衰患者 --- 長效DHP是廣譜降壓藥,可作為聯(lián)合用藥的基礎,,41,高血壓與降壓藥物的合理

29、使用,* 高血壓的藥物治療與降壓藥物* 中效CCB與長效CCB的比較 --- 人體胃腸道排空時間最長12小時,雖然通過制劑改進,成 為緩釋劑或控釋劑仍不能維持24小時有效血藥濃度 --- 苯磺酸氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平同屬于第三代的 CCB,長效CCB的代表藥物 --- 苯磺酸氨氯地平(5mg)去掉右旋部分,成為苯磺酸左旋氨 氯地平(2.5mg) --- 左旋氨氯地平是第一個手性降壓藥,長效,半衰期

30、49.6h,,42,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介,,左旋體藥理活性部分,右旋體產(chǎn)生副作用的部分,,施慧達?,青出于藍,而勝于藍！,43,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介* 藥動學的差異,,,S-Amlodipine,,R-Amlodipine,44,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介* 藥動學的差異,,45,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介* 藥動學的差

31、異,,46,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介* 臨床療效--- 氨氯地平的左旋異構體的阻滯鈣通道的活性是 右旋體異構體的1000倍,是消旋體的2倍--- 故左旋苯磺酸氨氯地平的劑量是消旋體氨氯地 平的1/2時,即具有相同的降壓療效,同時不良 反應也相應減少,,47,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介* 臨床療效--- 與安慰劑比,左旋體2.5mg與消旋體5mg治療的兩組均能

32、 顯著降低收縮壓與舒張壓,而心率無顯著性變化--- 治療8周后,左旋組總有效率84.91%,消旋組77.45%,左旋 組優(yōu)于消旋體組--- 消旋體因不良事件而退出試驗的人數(shù)顯著高于苯磺酸左 旋氨氯地平組,具有統(tǒng)計學意義(p<0.05),,48,高血壓與降壓藥物的合理使用,* 苯磺酸氨氯地平簡介* 不良反應,,患者 %,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,3.00

33、,3.50,4.00,,頭痛,心悸,踝部水腫,面部潮紅,,,,,,,,,,,氨氯地平,,,1.8,1.9,頭暈,,1.8,,3.7,,,,,,,,,,,,,,,,,0.7,,0.9,,,1.8,,0.1,,0.1,,,1.9,,0.9,,0.1,,胃部不適,左旋氨氯地平,,,49,高血壓與降壓藥物的合理使用,,* 總結--- 長效鈣拮抗劑在心腦血管疾病中適應癥多應用廣泛--- 鈣拮抗劑具有降壓外的心腦腎保護作用,尤其在降低卒中