陶飛指南指導下的碘對比劑應用

1、指南指導下的碘對比劑應用,L.CN.MKT.DI.01.2017.0445,,,陶飛醫(yī)藥信息顧問Tel：13807046343Mail：fei.tao@Bayer.com,優(yōu)維顯370＆優(yōu)維顯300,,,目錄,,,,,,1,序言,中國心血管介入手術(shù)逐年增多碘對比劑的應用也隨之增長,2015年中國冠心病介入總病例數(shù)已達567583例，其中約90%采用經(jīng)橈動脈徑路,中國心血管報告2015,橈動脈是我國冠心病介入手術(shù)最主要的徑路,經(jīng)

2、橈動脈冠脈介入選擇的導管通常更細小，對碘對比劑應用的要求也更高,經(jīng)橈動脈冠脈介入特點和碘對比劑要求,1. Hamon M, et al. EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention.2013;8(11):1242-51. 2. Rao SV, et a

3、l. Best Practices for Transradial Angiography and Intervention: a consensus statement from SCAI. Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3. 中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016). 中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400.

4、4. 周玉杰, 等. 經(jīng)橈動脈4F導管行冠狀動脈造影的可行性與安全性研究. 中國介入心臟病學雜志. 2012;20(1):24-27.5. Zhang JJ, et al. Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters. Acta Radiol.2016;5

5、7(5):557-64.,,,,,第一代,第二代,第三代,無機碘,單碘,雙碘,有機碘對比劑,三碘,與離子高滲碘對比劑（HOCM）相比，優(yōu)維顯碘普羅胺等非離子低滲碘對比劑（LOCM） 的不良反應發(fā)生率更低，整體發(fā)生率為3.13%，嚴重不良反應發(fā)生率為0.04%2,碘對比劑發(fā)展歷程以三碘苯環(huán)為核心基團的非離子碘對比劑的時代1,Intervent Cardiol Clin. 2014;(3):333–339Katayama. Radiol

6、ogy 1990; 175:621-628,,離子型,非離子型,,,,高滲,低滲,等滲,,？,,,,01,02,03,術(shù)前評估,良好的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理對于心血管介入治療極其重要，任何一個環(huán)節(jié)疏忽都有可能影響手術(shù)成功率及患者預后碘對比劑的合理選擇與應用是其中很重要的一環(huán),合理應用碘對比劑心血管介入治療圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié),風險/獲益評估治療方案規(guī)劃合并癥管理碘對比劑選擇水化……,術(shù)中造影,限制碘對比劑用量預防術(shù)中及術(shù)

7、后并發(fā)癥處理藥物不良反應……,術(shù)后治療,并發(fā)癥處理處理藥物不良反應……,,,,,,2,術(shù)前預防—碘對比劑選擇及水化,,2007 年 推薦使用低滲或等滲對比劑,2014 年 推薦使用低滲或等滲對比劑,2015年 推薦使用低滲或等滲對比劑,推薦患者使用非離子型低滲或等滲碘對比劑，不推薦使用離子型高滲對比劑,碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識陳韻岱 陳紀言 傅國勝 杜志民 方全 崔連群 李浪 黎輝 王建安 王

8、海昌 萬征 徐亞偉 崔勇 葛均波代表《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》專家組,心血管領域權(quán)威指南推薦使用非離子低滲或等滲碘對比劑,,其它領域的國際權(quán)威指南也做出了相同的推薦,2013 美國放射學會,2011 歐洲泌尿生殖放射學會對比劑安全委員會,2014 加拿大放射學家協(xié)會,2013 腎臟學會、英國心血管介入學會、皇家放射科學院,2012 美國心臟病學基金會、心血管造影和介入學會,歐洲心臟病學會,2010

9、亞洲心血管成像學會,推薦提議在有CIN風險因素患者中使用低滲或等滲對比劑。,研究顯示，等滲對比劑碘克沙醇的CIN發(fā)生率并不優(yōu)于低滲對比劑。2009年一項納入25個臨床研究的薈萃分析顯示，碘克沙醇和低滲對比劑在靜脈注射CIN發(fā)生率方面無差異,大型研究和薈萃分析均顯示碘克沙醇和多數(shù)低滲對比劑間無顯著差異?，F(xiàn)在，加拿大放射學家學會推薦，在GFR<45ml/min的靜脈注射患者和GFR<60ml/min的動脈注射患者中使用等滲或低滲

10、對比劑,輕、中、重度慢性腎功能不全患者，低滲或等滲對比劑推薦劑量<350ml或4ml/kg,我們建議：在有對比劑誘導急性腎損傷危險因素患者，盡可能最低劑量使用低滲或等滲對比劑,對比劑劑量應當最小化，應當使用低滲或等滲對比劑,推薦使用低滲或等滲對比劑,Mruk B, et al. Pol J Radiol. 2016 Apr 11;81:157-65,,,,,,,,皆推薦使用低滲或等滲對比劑,,對比劑腎病（CIN）對比劑誘導的急性

11、腎損傷（CIAKI）心血管介入碘對比劑選擇爭論的“開始”,一般人群CIAKI的發(fā)生率約為0.6% - 2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者CIAKI發(fā)生率約為1.5% - 13.0% 高風險人群CIAKI發(fā)生率可高達40% - 50%,1. R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11–S15 2. Katzberg & Barrett, Radiol

12、ogy 2007; 243:622-6283. Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-12814. Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15–S20 (2010)5. Eur Radiol 9:1602–1613,在缺乏其他病因的情況下，于血管內(nèi)注射對比劑后3天內(nèi)出現(xiàn)腎功能受損（血清肌酐較基

13、線值升高超過25%或 44μmol/L）的情形,CIAKI是繼手術(shù)和低血壓之后造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%,多項臨床研究證明：低滲和等滲對比劑CIAKI風險沒有差異,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,傾向低滲,傾向等滲,2016最新薈萃分析1,CIAKI對

14、碘對比劑選擇的影響ACC/AHA指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷,ACC/AHA在UA/USTEMI患者臨床治療指南對CKD患者做出如下推薦,因為多項臨床研究和證據(jù)表明：等滲對比劑CIAKI發(fā)生率和低滲對比劑相當,,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,,,,低滲對比劑和等滲對比劑均可使用,推薦

15、等滲對比劑,刪除碘對比劑推薦，轉(zhuǎn)而關注水化和碘對比劑限量,2007,2009,2011,,,,,DIRECT研究低滲與等滲對比劑CIAKI無差別,DIRECT研究(n=562)：至今規(guī)模最大的CIAKI研究,如果嚴格進行水化，則在導管室接受冠脈介入診療的腎功能損害患者的CIAKI發(fā)生率低。 碘普羅胺與等滲對比劑（碘克沙醇）之間無差異。,Chen et al.EuroIntervention 2012,,多個國際指南指出：水化

16、是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal (2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療的指南,Hydration

17、prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,水化是有效預防或減少CIAKI發(fā)生的方法,1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroInt

18、ervention 2012,DIRECT研究也指出： 中高?；颊撸踖GFR<60ml/(min·1.73m2)］更應注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性隊列研究顯示，經(jīng)水化后，顯著減少患者CIAKI發(fā)生率1,CIAKI發(fā)生率（%）,ESUR指南9.0推薦兩種水化方案,1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Medi

19、a Safety Committee. 2012.2.2014年碘對比劑血管造影應用相關不良反應 中國專家共識,,,,,,,,3,術(shù)中操作—碘對比劑限量,,心血管指南和共識推薦預防CIAKI的另一重要策略是碘對比劑限量,<350ml，或<4ml/kg，或?qū)Ρ葎﹦┝?GFR<3.4,1.European Heart Journal (2014) 35, 2541–26192.2014年碘對比劑血管造影應用相關不良反

20、應 中國專家共識,對比劑用量應該最小化,2011《ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治療指南》指出，在肌酐清除率＜ 60 ml/min 的慢性腎病患者中，碘對比劑的使用劑量應該最小化（Class I，B）對比劑最大使用劑量為3.7 倍肌酐清除率。,2014中國共識：碘對比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa 計算公式：［5ml× 體重（kg）/ 血清肌酐(mg/dl）］（不超過300 ml

21、）,2014 ESC/EACTS 關于心肌血運重建的指南,,,對比劑限量可顯著降低CIAKI的發(fā)生率,CIAKI發(fā)生率（%）,Cigarroa等人對115例行冠狀動脈介入術(shù)的腎功能不全患者進行研究，小于或等于限量者，CIAKI的發(fā)生率為2%，超過限量者，CI-AKI的發(fā)生率為21%(p<0.001)，顯示對比劑用量應視為危險因素,Am J Med. 1989 Jun;86(6 Pt 1):649-52.,CIAKI發(fā)生

22、率,高濃度低粘度的碘對比劑能夠保證心血管介入操作的圖像質(zhì)量和靈活性,在對比劑限量的大前提下高濃度低粘度的碘對比劑更適合經(jīng)橈動脈冠脈介入,1. Hamon M, et al. EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention.2013;8(11):1242-5

23、1. 2. Rao SV, et al. Best Practices for Transradial Angiography and Intervention: a consensus statement from SCAI. Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3. 中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 等. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016). 中華心血管病雜志.

24、2016;44(5):382-400.4. 周玉杰, 等. 經(jīng)橈動脈4F導管行冠狀動脈造影的可行性與安全性研究. 中國介入心臟病學雜志. 2012;20(1):24-27.5. Zhang JJ, et al. Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters.

25、 Acta Radiol.2016;57(5):557-64.,,高濃度低粘度的碘對比劑更適合經(jīng)橈動脈冠脈介入——高濃度顯影效果更好,Setty BN, et al. J Comput Assist Tomogr. 2006;30: 818-822,血管內(nèi)單位時間內(nèi)的碘含量（mgI/s，碘注射率即IDR）越高 ，血管顯影越好IDR（mgI/s）= 碘對比劑濃度（mgI/ml）× 對比劑注射速率（ml/s）在相同注射速率下

26、，對比劑含碘濃度越高，血管顯影效果越好若想取得相同血管顯影效果，使用高濃度碘對比劑可采用較低的對比劑注射速率，減輕對患者血管壁和支架內(nèi)壁的壓力,300 mg I/mL（n=50）98mL,370 mg I/mL（n=50）80mL,1.主動脈（HU）153±42.肺動脈（HU）147±103.上腔靜脈（HU）155±27,1.主動脈（HU）216±202.肺動脈（HU）208±2

27、03.上腔靜脈（HU）299±72,高濃度低粘度的碘對比劑更適合經(jīng)橈動脈冠脈介入——低粘度更易于操作,Voeltz MD, et al. J Invasive Cardiol. 2007 Mar;19(3):1A-9A.,Fr是導管直徑的單位，為英文French的簡寫,注射壓力（psi）,4Fr LOCM,4Fr IOCM,5Fr LOCM,5Fr IOCM,6Fr LOCM,6Fr IOCM,,,,p＜0.0001,p＜

28、0.0001,p＜0.0001,,粘度越低，手動推注對比劑越容易，更容易精細化腔內(nèi)介入操作，在更細的導管內(nèi)注射更容易,在更細導管內(nèi)操作時，粘度越低，注射壓力越小，則更容易調(diào)整流速來保證圖像質(zhì)量,,,,,,4,術(shù)后管理—遲發(fā)皮膚不良反應,,,ESUR指南指出IOCM的遲發(fā)皮膚不良反應發(fā)生率高,皮膚反應類型與其它藥疹類似，最常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢。大多數(shù)皮膚反應為輕度至中度，而且為自限性。,在血管內(nèi)注射碘對比劑后1 小時至1 周

29、期間發(fā)生的反應，定義為對比劑遲發(fā)性不良反應,遲發(fā)性不良反應的定義,遲發(fā)性不良反應大多數(shù)為遲發(fā)性皮膚不良反應,2014歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）對比劑指南第9版,——遲發(fā)皮膚反應風險因素：使用非離子型二聚體碘對比劑,非離子等滲碘曲侖因遲發(fā)不良反應的原因在全球范圍停止銷售,皮疹(軀干),皮疹(下肢),皮疹愈合后留下的疤痕,各大指南關注等滲對比劑的遲發(fā)性不良反應,1.陳韻岱, 等. 中國介入心臟病學雜志. 2014;22(6):341-

30、348.2. 2015 ESUR 9.0 Contrast Media Guidelines3.ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. Version 10.2. 2016.,等滲對比劑遲發(fā)皮膚不良反應發(fā)生率顯著高于低滲對比劑,（n=619）,（n=644）,（n=738）,遲發(fā)皮膚不良反應發(fā)生率（%）,P<0.0001,

31、1.Sutton AGC, et al. Am Heart J. 2001;141:677-832.Gharekhanloo F, et al. Iran J Radiol. 2012;9(2):63-66.,遲發(fā)皮膚不良反應發(fā)生率（%）,前瞻性、隨機、對照臨床研究，n=120,P<0.01,P<0.01,優(yōu)維顯®遲發(fā)性皮膚不良反應低于等滲對比劑2,等滲對比劑遲發(fā)皮膚不良反應發(fā)生率高1,,,藥物經(jīng)濟學顯示等滲對比

32、劑所需費用更高1,1. Robert E. Egbert, et al. AJR 2014; 203:1163–11702. Arana E, et al. Imaging Med. 2012; 4(2): 193–199.,來自西班牙的一項分析對接受CT掃描的患者中低滲和等滲對比劑的成本效益進行了評估，其中26.7%患者使用了碘克沙醇，碘普羅胺45%，碘美普爾20.1%，碘比醇8.1%。2,以低滲對比劑為參照，使用等滲對比劑所需費用

33、更高,每發(fā)生一次遲發(fā)性不良反應所需額外費用,每發(fā)生一次中重度遲發(fā)性不良反應所需額外費用,每發(fā)生一次藥物不良反應所需額外費用,以低滲對比劑為參照，等滲對比劑所需額外費用（€）,遲發(fā)性皮膚不良反應帶來的連鎖反應,,,,經(jīng)橈動脈冠脈介入住院周期短和并發(fā)癥少的優(yōu)勢消失,,,,,Robert E. Egbert, et al. AJR 2014; 203:1163–1170,,,,,,5,小結(jié),小結(jié),目前低滲和等滲碘對比劑是臨床應用的主流對比劑