靜脈輸液外滲

1、前言,,,,,因,素,早產(chǎn)兒皮膚解剖結(jié)構(gòu),生理發(fā)育,治療需求,疾病狀態(tài),,,,,,結(jié),果,1.大部分液體外滲都是自限性的, 僅有局部疼痛、水腫、發(fā)紅等。,2.嚴(yán)重的外滲很可能會導(dǎo)致水泡、 潰瘍、壞死以及對周圍皮膚結(jié)構(gòu) 如肌腱、神經(jīng)、肌肉損傷，甚至 造成疤痕、攣縮、截肢。,,,作為新生兒科的護(hù)理人員，一定要“防患于未然”，可究竟該如何預(yù)防？一旦發(fā)生了液體外滲，究竟該如何處理呢？,主要內(nèi)容,概述,液體外滲,個案報道,小結(jié),,

2、,,,,概述,1.兒科留置針的 種類及特點(diǎn),2.新生兒的皮膚 及靜脈特點(diǎn),3.新生兒靜療護(hù) 士應(yīng)具備的能力,4.新生兒靜脈輸 液常見并發(fā)癥,兒科留置針的種類,,,,,特點(diǎn),鋼針,留置針,1.操作簡單， 容易穿刺， 價格便宜。2.活動受限， 高滲漏率， 不能保留。3.重復(fù)穿刺， 易引起糾紛。,1.保護(hù)血管， 不易外滲。 2.減輕患兒痛 苦，感覺舒 適實(shí)現(xiàn)鋼針 “零容忍

3、”。,新生兒的皮膚及靜脈特點(diǎn),新生兒皮膚薄、角質(zhì)層發(fā)育不成熟，易受損傷,易引起感染。,新生兒靜療護(hù)士應(yīng)具備的能力,,1.與新生兒相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)知識。,,2.與新生兒相關(guān)的成長和發(fā)育知識。,,3.與新生兒相關(guān)的輸液治療的適應(yīng)癥、藥理作用、藥物 間相互作用、副作用、及檢測指標(biāo)。,,4.年齡、身高、體重或體表面積、藥物劑量、單位換算 與計(jì)算、劑量的限制等與新生兒輸液治療相關(guān)的藥量 計(jì)算方法。,新生兒靜療護(hù)

4、士應(yīng)具備的能力,,5.新生兒恰當(dāng)穿刺部位的選擇，包括但不僅限于頭皮、 上肢和下肢。,,6.具有為新生兒進(jìn)行護(hù)理評估和實(shí)施血管和非血管輸液 穿刺操作的專業(yè)知識和技能。,,7.考慮為新生兒交替使用外周和中心血管穿刺通路。,,8.依照具體患者、治療方式和環(huán)境特征的不同制定監(jiān)測 頻率。,,9.與患兒家長、與患者有重要關(guān)系人員、看護(hù)者和法定 代理監(jiān)護(hù)人和治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通的能力。,新生兒靜療護(hù)士應(yīng)具備的能力,,10.對患

5、者、患兒家長、其他重要關(guān)系人員、看護(hù)者和 法定代理監(jiān)護(hù)人在文化和語言上進(jìn)行適合他們年齡 段的教育和指導(dǎo)。,,11.理解在患兒輸液治療護(hù)理中的倫理、安全問題和環(huán) 境因素，并能夠進(jìn)行有效的管理。,,,12.在輸液治療中能夠使用新生兒專用的與輸液相關(guān)的 設(shè)備及其護(hù)理、維修。,13.具有不斷更新靜療知識和技能的需求與途徑。,新生兒靜脈輸液常見并發(fā)癥,靜脈炎,滲出,靜脈炎（Phlebitis）,靜脈炎是指靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，

6、是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。,靜脈炎的分級,,0級,沒有癥狀,級別,臨床標(biāo)準(zhǔn),,1級,輸液部位伴有或不伴有疼痛,,2級,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫,,3級,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。,,4級,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸，有膿液流出。,靜脈炎的分類,,化學(xué)性靜脈炎,,因：藥物和溶液的刺激,,導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏、血栓形成。,靜脈炎的分類,,機(jī)械性靜脈炎,,原

7、因：物理刺激所致,,相關(guān)因素：1.固定不良，在更換敷料或延長管時 引起導(dǎo)管移動。2.導(dǎo)管留置狀態(tài)—導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù) 移動。3.過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小靜脈。4.送管時繃皮技術(shù)不好，送到管速度 過快。5.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、未充分溶解 的微粒。,靜脈炎的分類,,最少出現(xiàn)的靜脈炎<2%,原因：感染所致,細(xì)菌性靜脈炎,,,感染途徑,,,,,,,,,滲出（Infiltration）,滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐

8、蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。,滲出分級,,,,,,,液體外滲,定義,分級,病理生理變化,預(yù)防,處理,外滲(extravasations),外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。據(jù)國外文獻(xiàn)報道發(fā)生率達(dá)23~63%。英國的一項(xiàng)最新研究報道NICU中1000個新生兒中有38個發(fā)生靜脈輸液外滲引起的皮膚壞死。大多數(shù)發(fā)生在胎齡26周以下的早產(chǎn)兒。,容易引起外滲的常用

9、藥物,血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。高滲性溶液：甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉、 懸浮紅細(xì)胞、硫噴妥鈉、高滲鹽水等。靜脈高營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。鈣劑：葡萄糖酸鈣、氯化鈣。鉀鹽放射增強(qiáng)造影劑氨茶堿化療藥物：長春新堿、順鉑等。,液體外滲的病理生理學(xué)變化,,,,a.留置針尖端刺破血管壁，導(dǎo)致輸入液體進(jìn)入血 管周圍組織。,b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸

10、入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢ρ鼙诘拇碳?，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴(kuò)散從而造成外滲。,,,,,,影響傷口程度因素,外滲液滲漏到皮下組織腔隙的量,暴露在外滲液體中的時間,外滲的部位,外滲液體的滲透壓、PH值,Staging of extravasation injuries according to Flemmer.15 *The

11、 presence of any one of these characteristics constitutes a stage IV infiltrate,,液體外滲的分級,液體外滲的預(yù)防,（1）、法國南希中央醫(yī)院麻醉與重癥監(jiān)護(hù)科的Steinmann報道了他們的預(yù)防措施[11]。 Guidelines for the prevention of extravasation1．Avoid running an infusio

12、n in a limb, which has been previously irradiated, has had an ipsilateral lymph node clearance, is hypo-aesthetic or has had a recent antecedent infusion.2 .It is preferable to site a cannula in the forearm rather than

13、the back of the hand or antecubital fossa.3 .Aim to inject through a pliable(flexible) plastic cannula in preference to a metal needle.4. Where possible, administer noxious substances (vasoactive drugs, concentrated po

14、tassium and calcium solutions, TPN, continuous thiopentone infusions, chemotherapeutic agents, etc.) through a central venous catheter.5 Minimize the use of high pressure infusions.,法國南希中央醫(yī)院麻醉與重癥監(jiān)護(hù)科的Steinmann報道了他們的預(yù)防措施[

15、11]續(xù)。,6 Fix the cannula in place using a transparent, non-occlusive dressing so as to facilitate observation of the overlying skin.7 When utilizing continuous infusions, change the i.v. line every 48 h, whilst trying to

16、 avoid repeated puncture of the same venous network. Endeavour to change all i.v. lines that have been inserted under urgent circumstances.8 Preceding the injection of noxious substances, clarify the patency of the line

17、, the presence of venous return through it and the absence of any obvious local s.c. infiltration.9 Instruct the patient to report any pain that he/she may experience at the cannula site .,(2)、美國加州大學(xué)兒童醫(yī)院的預(yù)防措施[12],a. Fre

18、quent (at least every hour) assessment of peripheral IV site.b. clear,visible insertion sitec. Secure tape,not too tight at sited. Limit osmolarity of solutions infusing,我院制定的預(yù)防液體外滲措施,,a.穿刺者應(yīng)經(jīng)過靜脈穿刺培訓(xùn)、考核合格后方能進(jìn)行靜脈 穿刺。

19、提高一次穿刺成功率。,,b.要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。如穿刺前應(yīng)使用適當(dāng)?shù)?皮膚消毒劑，如：馴碘消毒液；保證消毒液未被污染及 在有效范圍內(nèi)。,,c.避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內(nèi)發(fā)生過滲液部位的 血管，盡量選擇較粗大、彈性佳且皮下脂肪較多的血 管。避開關(guān)節(jié)部位穿刺。,,d.選擇柔韌性好的留置針，避免使用鋼針。,,e.操作過程中如送管有阻力，不要強(qiáng)行操作，否則會造成 導(dǎo)管打折、彎曲；避免反復(fù)退針造成血管壁損傷，引起

20、 液體外滲。,,f.輸液結(jié)束后應(yīng)用1-10u/ml的肝素鹽水正壓脈沖法封管， 在管腔內(nèi)形成渦流，防止回血堵管，進(jìn)行再次穿刺破壞 血管。,,g.使用敷料應(yīng)無菌，如出現(xiàn)潮濕、松動或污染時應(yīng)按無菌 操作進(jìn)行更換，穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動，必 要時可使用手臂固定托或其他固定輔助工具。敷料包扎 不宜太緊，以免影響血液循環(huán)，引起滲液。,,i.一般外周靜脈留置時間應(yīng)為72至96小時。,,j.稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一步

21、刺激的危險。如可能， 應(yīng)在輸入高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜 脈壁的刺激。,,h.定時觀察（不能超過1小時）輸液部位有無紅、腫、皮膚 顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時處理。,,m.當(dāng)腐蝕性藥物滲出后，肢體遠(yuǎn)端的部位不能再留置導(dǎo) 管。,,k.不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐 蝕性藥物治療、腸外營養(yǎng)、ph值低于5或高于9的液體或 藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體，輸注時

22、應(yīng)首先 考慮中心靜脈（CVC或PICC）,,l.當(dāng)選擇穿刺部位時，須評估所輸液體的類型、ph值、滲 透壓、估計(jì)輸液量以及靜脈條件。,液體外滲的處理,美國加州大學(xué)兒童醫(yī)院建議處理方法： IV INFILTRATION WOUND CARE,,Stage I-II：1.Generally, only supportive care required2.Elevation of site3.Aquaphor to

23、any skin damage,,Stage III- IV:1.Vitrase or Amphydase injection2.Following saline washout, apply Aquaphor to damaged area and cover with 2X23.24 hours later,apply Duoderm to injury4.Change dressing daily

24、5.Rinse with NS at dressing change,,Stage V:1.Vitrase or Amphydase injection2.Vigilon dressing,Aquaphor,wrap with saran wrap3.Change daily4.Rinse with NS at dressing change,英國圣瑪麗醫(yī)院新生兒醫(yī)學(xué)中心的實(shí)踐 Immediate Tr

25、eatment of IV Extravasations,我院對液體外滲立即采取的處理措施,,a.外滲液體為普通液體時，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯 時，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置 針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當(dāng)?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、 酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針, 以免造成皮膚撕破傷） ，并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個24小時內(nèi)持續(xù)濕熱敷患處， 對早產(chǎn)兒慎用冷敷，以免影響血液循

26、環(huán)甚至造成寒冷損傷綜合 征。,,b. 外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹 明顯、皮膚顏色紅潤未發(fā)生變化時，首先盡量從套管針內(nèi)回 抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無菌注射 器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外 敷并抬高患肢。,,c.對嚴(yán)重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術(shù)減壓。,,d.外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹明 顯，外滲位置上

27、方的皮膚即將出現(xiàn)或甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺血或壞死 （變白或呈紫黑色），給予上述操作后，盡量在6小時內(nèi)給予 透明質(zhì)酸酶溶液（500-1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水（最 多500ml）進(jìn)行Gault法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激 性的輸注液。,,e.立即報告護(hù)士長及醫(yī)生并嚴(yán)格交接班。所有與外滲有關(guān)的情況 都應(yīng)該被記錄在病人的護(hù)理記錄單及病歷中，并填寫不良事件 報告單。并及時與家長溝通。,,f.在外滲記錄表和護(hù)理記

28、錄單上每天評估并記錄靜脈損傷部位， 更換敷料和描述損傷的情況（大小、顏色、滲出物、氣味、焦 痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等)。,,g.外敷常用拮抗藥物及使用方法 硫酸鎂、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中藥、復(fù)方丹參溶液、 654-2等濕熱敷。喜療妥涂抹、按摩。,,Gault procedure: 應(yīng)用透明質(zhì)酸酶和鹽水行皮下組織沖洗和吸脂術(shù)（ liposuction）。在Gault的96個液體外滲患

29、兒中，于24小時內(nèi)行皮下組織沖洗，84%未發(fā)生皮膚壞死。沖洗的作用主要是稀釋和 去除滲漏液，6小時內(nèi)治療效果最好。,Gault procedure:應(yīng)用Verres針行皮下組織沖洗,液體外滲后續(xù)傷口處理,,(1).液體外滲后續(xù)處理常用敷料：,Dressings for IV Extravasation Wound Care,(2).清創(chuàng)方法:,,Types of Debridement,,新生兒不推薦使用磺胺嘧啶銀（SSD）,如沒有

30、確診的感染，不推薦使用外用抗生素，以免引起過敏和G-桿菌過度增長甚至造成全身感染。,（3）.液體外滲后續(xù)傷口處理流程：,每次換藥評估傷口情況，如傷口類型、部位、預(yù)計(jì)滲液 情況選擇不同類型的敷料,外滲發(fā)生32-48小時內(nèi)處理，每隔3-7天更換敷料一次（或根據(jù)傷口滲液情況或外周卷邊情況決定更換時間）,用無菌聚乙烯袋包裹傷口肢體（gloves and boots）,傷口直接外敷水膠體（gel）敷料、外敷滲液吸收貼（sheet）,溫鹽水沖

31、洗傷口,,新生兒護(hù)士應(yīng)做到六及時,及時巡視及時發(fā)現(xiàn)及時報告及時處理及時記錄及時溝通,,患兒損傷降到最低，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,,重要,個案報道,案例（1）： 患兒為孕36周早產(chǎn)兒，某日輸注靜脈高營養(yǎng)（TPN）過程中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒左足背腫脹明顯，有一2.5 × 3.0cm2皮膚發(fā)黑，即給予停止輸液，拔除留置針，碘伏消毒患處，酚妥拉明溶液外敷，抬高左下肢；腫脹消退，局部皮膚有破損、壞死，給予無菌溫鹽水沖

32、洗，清創(chuàng)膠清創(chuàng)，外敷潰瘍貼，20天后，患處痊愈。,案例（2）： 患兒為2月齡兒，于2010年7月14日在全麻下經(jīng)體外循環(huán)行TAPVC矯治+ASD修補(bǔ)術(shù)，術(shù)閉于18:00返回監(jiān)護(hù)病房，發(fā)現(xiàn)左踝外側(cè)靜脈液體外滲（術(shù)中靜點(diǎn)未經(jīng)稀釋的氯化鈣），皮膚呈暗紅色，面積約4.5×3cm，中間呈蒼白色約1×1cm，左足末梢循環(huán)涼，醫(yī)生與家長及時溝通，迅速給與酚妥拉明濕敷，20：00在用溫生理鹽水充分沖洗、碘伏消毒患

33、處后，在患處邊緣沿皮紋行0.5cm左右的多處切口，并用溫生理鹽水行皮下組織沖洗約500ml，沖洗后患處皮膚顏色迅速變紅，灌注良好，皮溫升高，用無菌敷料吸干沖洗液后，用美皮康敷料敷患處，19日患處皮膚中間約0.5×0.5cm壞死皮膚血運(yùn)較前好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面周圍可見白色鈣化點(diǎn)析出，以后視滲出情況每天或隔天用同樣方法換藥，8月13日患處痊愈，患兒出院，囑家長繼續(xù)外敷美皮護(hù)預(yù)防疤痕。,小結(jié),液體外滲是新生兒嚴(yán)重的并發(fā)癥，以上談到 的新

34、生兒液體外滲的預(yù)防和處理方法僅僅是為將來設(shè)計(jì)研究的一個開始。怎樣選擇最優(yōu)的預(yù)防措施、采取迅速的處理方法以及完善接下來的傷口護(hù)理措施，是我們新生兒界面臨的挑戰(zhàn)和研究課題。液體外滲的處理需要新生兒科醫(yī)生、新生兒外科醫(yī)生、新生兒科護(hù)士、傷口護(hù)理專家、整形外科醫(yī)生、家屬等多學(xué)科、多專業(yè)、多環(huán)節(jié)配合完成?。∪币徊豢桑?！,參考文獻(xiàn),[1]. Frank S, Hummel D, Connell K, Quinn D, Montgomery J. T

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