靜脈輸液外滲的防治護(hù)理

1、靜脈輸液外滲的防治護(hù)理,,藥物從靜脈注入是臨床上廣泛用于防治疾病及搶救危重病人的一種迅速而有效的給藥途徑，但是思想上麻痹，技術(shù)上不嫻熟，病房巡視的忽略和有關(guān)藥理知識(shí)的缺乏等常常會(huì)導(dǎo)致不同程度的輸液外滲甚至影響給藥，引導(dǎo)起組織損傷而加重病人的痛苦。 輸液外滲是臨床護(hù)理工作中經(jīng)常碰到的護(hù)理問(wèn)題。一旦發(fā)生，如果不采取積極正確的措施，有的將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。所以，認(rèn)真分析發(fā)生輸液外滲的原因，采取積極預(yù)防措施，具有積極

2、的意義。,,,1、輸液外滲的機(jī)理,在輸液過(guò)程中，由于插管移出或靜脈壁穿破引起液體滲出是操作技術(shù)上的失誤所造成的，不屬于我們討論的范圍，由于液體的化學(xué)特性，流體靜壓，膠體滲透壓和感染等因素所致的外滲，液體在組織間隙積聚過(guò)多，發(fā)生組織水腫或組織損傷是我們要重點(diǎn)討論的內(nèi)容。,靜脈輸液外滲的病因主要引起有以下四個(gè)方面：,1.1 藥物因素：這主要包括藥物酸堿度，滲透壓，藥物濃度，藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響。1.2 機(jī)體因素：主要指輸液局部的血管舒

3、縮狀態(tài)，淋巴循環(huán)狀況及病人的全身情況。1.3 機(jī)械因素：涉及液體輸注量、速度、時(shí)間、壓力及靜脈輸液針的選擇和針頭的固定方法。1.4 感染和靜脈炎,各種藥物引起輸液外滲的機(jī)理 其主要環(huán)節(jié)如下圖：,抗腫瘤藥物或細(xì)胞毒性藥物外滲除引起局部水腫，影響血液循環(huán)和液體外流外，還有一些特殊表現(xiàn):抗腫瘤藥物在組織內(nèi)能持續(xù)停留（初期癥狀出現(xiàn)后，5個(gè)月仍可發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)的藥物），抗腫瘤藥與DNA結(jié)合，使壞死組織較難自愈； 從組織學(xué)檢查而言：電

4、鏡下可見(jiàn)成纖維細(xì)胞的慢性損害，細(xì)胞內(nèi)空洞形成，線粒體腫大及一種特異的粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成，光鏡下可見(jiàn)炎性細(xì)胞相對(duì)減少，不象其它原因引起的滲出那樣大量的炎性細(xì)胞。 上述結(jié)果提示，抗腫瘤藥物外滲的致?lián)p害的機(jī)理可能主要與成纖維細(xì)胞受損，藥物與組織細(xì)胞的DNA結(jié)合以及抑制炎性細(xì)胞的生成有關(guān)。,2、靜脈外滲后引起局部壞死的藥物,2.1 高滲性液及陽(yáng)離子溶液 如50%葡萄糖注射液，甘露醇，腸道外營(yíng)養(yǎng)液，氯化鈣，葡萄酸鈣等，以高滲糖及鈣劑多

5、見(jiàn)。2.2 抗腫瘤藥 如絲裂霉素（MMC），阿霉素（ADM），表阿霉素（E-ADM），長(zhǎng)春新堿（VCR），環(huán)磷酰胺（CTX），柔紅霉素，平陽(yáng)霉素，博萊霉素，順鉑，氨甲喋啶，5-Fu等多見(jiàn)。2.3 血管活性藥 如阿拉明，多巴胺，去甲腎上腺素，腎上腺素等。2.4 抗生素類藥 如紅霉素，四環(huán)素，先鋒V，氨芐青霉素等。2.5 止血藥 如垂體后葉素較多見(jiàn)。2.6 堿性溶液 如碳酸氫鈉，磺胺嘧啶，硫賁妥鈉等。2.7 其他 如

6、造影劑，海洛因等。,3、輸液外滲的預(yù)防,為了避免靜脈輸液外滲給病人造成的痛苦，必須做到防患于未然，在臨床護(hù)理工作中我們必須采取以下措施進(jìn)行預(yù)防。3.1 護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，同時(shí)具備熟練的靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免穿破血管使藥液滲至血管外。,輸液外滲的預(yù)防,3.2 正確選擇穿刺部位及適宜針頭，對(duì)一般性的支持療法，原則上從遠(yuǎn)端到近端，并左右交替進(jìn)行，而以一些劑量大，毒性大，刺激性強(qiáng)的藥物，如抗腫瘤藥，則應(yīng)選擇彈性好，管徑

7、相對(duì)大的血管進(jìn)行穿刺，這樣不僅提高穿刺成功率，還能有效地防止藥物滲漏給病人造成的痛苦。 另外，根據(jù)血管管徑選擇適宜針頭，靜滴化療藥時(shí)，原則上選用2/4-2/5的頭皮針，因針頭愈細(xì)，對(duì)血管的損傷愈小，愈有利于血管的保護(hù)，對(duì)原有血管性疾病的老年患者應(yīng)避免使用下肢靜脈，對(duì)小兒頭皮靜脈輸液采取逆行穿刺可減少滲出的發(fā)生，但對(duì)化療藥則不宜采用頭皮靜脈，一旦外滲影響極大。,輸液外滲的預(yù)防,3.3 熟悉注射藥物的藥理作用及毒副作用，適當(dāng)?shù)叵♂?/p>

8、藥物，靜滴化療藥物前后均應(yīng)先推注適量生理鹽水，目的：一是檢查并確定針頭是否在血管內(nèi)，二是達(dá)到?jīng)_洗血管，減少對(duì)局部刺激，以防藥液滯留于血管內(nèi)使血管內(nèi)膜持續(xù)受損，提高小血管的使用率。3.4 靜脈穿刺針頭應(yīng)固定穩(wěn)妥，但固定膠布條數(shù)不宜過(guò)多。如在3條膠布以上每增加1條膠布，其輸液外溢的危險(xiǎn)度就增加43.49%。如用緩釋型硝酸甘油貼敷在穿刺點(diǎn)上方，能延長(zhǎng)輸液靜脈的使用時(shí)間，促進(jìn)液體流動(dòng)，有效降低滲漏。,輸液外滲的預(yù)防,3.5 避免在血運(yùn)差的

9、靜脈上穿刺，靜脈穿刺應(yīng)避開筋膜及關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌健等部位，亦不宜在同一靜脈上多次重復(fù)穿刺或在同一部位長(zhǎng)期持續(xù)滴注。若靜滴超過(guò)24小時(shí)，即使液體滴入好，局部無(wú)外滲，也應(yīng)更換輸液部位。3.6 勿使注射肢體受壓，必要時(shí)抬高輸液側(cè)肢體，以利血液回流。3.7 在輸液完畢后，應(yīng)正確使用按壓法，將棉簽按壓在穿刺針進(jìn)血管處，勿要揉動(dòng)，以減少因按壓方法不當(dāng)所致的藥物外滲及皮下瘀血的發(fā)生。,輸液外滲的預(yù)防,3.8 注意給藥時(shí)間及濃度，如使用多巴胺應(yīng)

10、在充分?jǐn)U容糾酸的基礎(chǔ)上使用，適時(shí)、適量及準(zhǔn)確給藥是防止外滲的關(guān)鍵，護(hù)理上應(yīng)注意。3.9 要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的職業(yè)道德，在輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視病人，經(jīng)常查看穿刺部位有否外滲現(xiàn)象，并采取床頭交接班，以減少穿刺部位液體外滲的發(fā)生。,4、靜脈輸液外滲的治療,靜脈輸液一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即更換輸液部位，迅速采取相應(yīng)措施，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以避免和減少不可逆反應(yīng)的發(fā)生。 在滲漏24小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)行脂肪抽吸可將滲

11、漏藥物除去。目前，治療輸液外滲常用方法有以下幾種：,,4.1 局部外敷 常見(jiàn)有冰塊冷敷、熱敷、藥物濕敷、中藥外敷。4.1.1 冷敷 冷敷在早期應(yīng)用效果優(yōu)于熱敷及中藥外敷，尤適用于化療藥物及一些非縮血管藥物所致的滲漏。對(duì)血管活性藥物所致的外滲，在炎性滲出期應(yīng)給予冷敷，以收縮血管，減少滲出，減輕腫脹與疼痛，而在炎癥吸收期則應(yīng)給予濕熱敷，以促進(jìn)吸收，減輕炎性反應(yīng)。草酸鉑禁忌冷敷.4.1.2 熱敷 主要用于血管收縮劑如：去甲腎上腺

12、素，腎上腺素，阿拉明等的外滲。長(zhǎng)春新堿等化療藥物引起的滲漏性組織損傷則禁用熱敷。,4.1.3 藥物濕敷 常用有654-2濕敷，適用于高滲液，陽(yáng)離子溶液以及血管收縮藥引起的靜脈滲漏性損傷效果很好。對(duì)化療藥物所致的外滲用氫化可的松冷鹽水局部濕敷療效滿意。 方法： 50%硫酸鎂溶液。按局部紅腫范圍取8層紗布1塊，浸50%硫酸鎂溶液，擰至以不滴水為宜，覆蓋于患處，上蓋1層塑料薄膜。1 h更換1次，3～5 h癥狀

13、緩解后，改為4～6 h更換1次。待局部紅、腫消失，組織變軟，停止?jié)穹蟆?此外，還可用維生素B12+50%葡萄糖濕敷，而硫酸鎂濕敷只用于血管通透性高引起的外滲。 中藥外敷常用有云南白藥，金黃散，硼酸濕敷等。 有專家認(rèn)為:傷濕祛痛膏貼敷可用于先鋒V、多巴胺、青霉素，妥布拉霉素，極化液，葡萄糖等輸液外滲性水腫效果滿意，但對(duì)硝普鈉、精氨酸，去甲腎上腺所致的滲出禁用。 亦有用燙傷膏治療甘露醇外滲成功的報(bào)告，用紅花酒精

14、濕敷治療輸液外滲亦有人做過(guò)試驗(yàn)，療效肯定。,4.2 局部拮抗封閉療法 除一般常用局部封閉藥物外，應(yīng)根據(jù)滲漏藥物選擇相應(yīng)拮抗劑，以阻斷滲漏藥物造成的損傷，稀釋和減低藥物毒性，加速藥物的吸收和排泄。 一般常用藥物有0.25%~1%奴佛卡因，1%普魯卡因加氫化可的松，可選用碳酸氫鈉來(lái)拮抗，氮芥類可用硫代硫酸鈉局部封閉，腫脹明顯者局部封閉后可用50%MgSO4外敷，達(dá)到解毒消腫作用。 而對(duì)絲裂霉素所致的外滲用1%

15、普魯卡因加氫化可的松封閉效果滿意，同時(shí)可有維生素B12+50%葡萄糖濕敷，而早期應(yīng)用二甲基亞砜(DMSO)局部封閉能防護(hù)絲裂霉素外滲所致的皮膚潰瘍，多巴胺引起的外滲可用酚妥拉明加鹽水局部封閉。,4.3 手術(shù)治療 對(duì)于輸液外滲造成皮膚壞死、潰爛者，則應(yīng)將壞死組織清除，按外科無(wú)菌換藥給予換藥。 同時(shí)，局部用紅外線燈照射，以促進(jìn)組織修復(fù)，對(duì)皮損過(guò)大，創(chuàng)面為新鮮肉芽，可考慮植皮，以盡快清除創(chuàng)面。,5、外滲損傷的評(píng)估,（1）

16、滲出的評(píng)估一般用低、中、高三種程度來(lái)形容滲出情況。 （2）傷口情況： ①壞死：外滲傷口被未破潰的壞死組織覆蓋，應(yīng)清除壞死組織以利于傷口愈合。 ②腐痂：可被缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員誤當(dāng)作膿痂，因?yàn)樗齻兾醋⒁獾礁枞狈Ω腥镜钠渌Y狀。 ③肉芽形成：一旦傷口清潔，肉芽組織形成非?？欤箓诔尸F(xiàn)粉紅色，肉芽紅組織血管豐富，極易出血。因此在換藥和護(hù)理新生兒時(shí)要倍加小心。 ④上皮形成：是愈合的最后一個(gè)階段。這時(shí)傷口呈現(xiàn)粉紅色，傷

17、口愈合就很快了。,6、護(hù)理記錄,輸液外滲所造成的損傷屬醫(yī)源性，外滲所造成局部組織壞死為大差錯(cuò)。處理及時(shí)，未造成潰瘍或腫賬范圍直徑超過(guò)4cm為一般差錯(cuò)，4cm以內(nèi)為疏忽。 因此需要詳細(xì)記錄引起輸液外滲的原因、部位、傷口的大小，對(duì)傷口的評(píng)估以及選擇各種敷料的理由并提出護(hù)理計(jì)劃。每次換藥時(shí)都應(yīng)拍攝帶有標(biāo)尺的照片。最后要注意護(hù)理及動(dòng)態(tài)記錄的連續(xù)性。,綜上所述，由各種原因引起的靜脈輸液外滲臨床上并不少見(jiàn)，但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，以

18、及采取各種積極有效的防治措施，靜脈輸液外滲的發(fā)生還是能夠避免的。 同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提高自身的相關(guān)專業(yè)知識(shí)水平，有預(yù)見(jiàn)性地觀察和護(hù)理，做到早預(yù)防、早處理，是防止靜脈輸液外滲的根本保證。,抗癌藥物血管外滲漏,藥物滲漏后通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，有時(shí)可為劇烈地?zé)茦犹弁矗瑖?yán)重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。 如果侵及脈管系統(tǒng)及肌腱組織，有時(shí)需手術(shù)切除甚

19、至截肢。另外，神經(jīng)壓迫癥狀、肌肉攣縮及并發(fā)感染也較常見(jiàn)。,一、與滲漏發(fā)生有關(guān)因素,抗癌藥物出現(xiàn)外滲漏的原因較多，主要相關(guān)因素有如下幾種： 1、注射血管：血管內(nèi)用藥時(shí)，所選擇的注射血管情況十分重要，一般而言，比較肥胖的患者、高齡患者由于血管可視性較差、血管彈性及血流速度較低，容易發(fā)生抗癌藥物血管外滲漏。另外，不恰當(dāng)?shù)剡x擇較細(xì)的血管，在注射藥物時(shí)可能會(huì)由于注射壓力較高而使藥物自穿刺部位滲出。,2、外界因素：氣溫較低時(shí)，表淺血管容

20、易發(fā)生收縮，血管脆性增高。因此宜先將所選擇的局部血管擴(kuò)張，血流速度加 快后再行藥物注射。 3、病理性因素：伴有上腔靜脈壓迫綜合癥或因乳腺癌手術(shù)而行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，采用患肢用藥時(shí)容易發(fā)生藥物漏出。,4、放射線影響：經(jīng)放射治療過(guò)的區(qū)域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時(shí)可發(fā)生滲漏。另外，抗癌藥物也可激惹“放射回憶現(xiàn)象”，加重局部區(qū)域的損害。 5、流向部位的選擇：注射易致組織壞死的抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免選用手背

21、部、關(guān)節(jié)、肘窩等部位。 6、注射技術(shù)的掌握：用藥醫(yī)藥衛(wèi)生護(hù)人員應(yīng)熟知所用藥物的性能，接受過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練。,二、抗癌藥物及其損傷發(fā)生機(jī)制,根據(jù)抗癌藥物滲漏后對(duì)局部組織的作用結(jié)果可將抗癌藥物分為三種： ①非毒性劑：指不易引起局部組織炎癥或壞死的藥物； ②發(fā)皰劑：指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物； ③刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛，而不會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。 實(shí)際上，發(fā)皰劑所產(chǎn)生的表現(xiàn)也包括了刺激

22、劑所引起的癥狀。,常用抗癌藥物滲漏后的局部反應(yīng),發(fā)泡劑 刺激劑 非毒性劑 氮 芥 卡氮芥 阿糖胞苷 雌二醇氨芥 氮烯咪胺 左旋門冬酰胺酶 更生霉素 足葉乙甙 替加氟

23、 阿霉素 米托蒽醌 甲氨喋呤 表阿霉素 鬼臼噻吩甙 呲喃阿霉素 光輝霉素 嘧啶亞硝脲 絲裂霉素 阿克拉霉素 長(zhǎng)春新堿 依諾他濱 長(zhǎng)春地辛 博萊霉素

24、 長(zhǎng)春花堿 卡鉑 諾維本 順鉑 新制癌菌素 環(huán)磷酰胺 泰索帝 羥基喜樹堿-11 異環(huán)磷酰胺

25、 氟尿嘧啶 噻替哌 紫杉醇,抗癌藥物滲漏后引起組織損傷的詳細(xì)機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為是通過(guò)與正常組織細(xì)胞的核酸（DNA）結(jié)合或不結(jié)合等兩種方式產(chǎn)生損害。前者的代表藥物是阿霉素，能夠迅速引起心組織損傷，并在所浸潤(rùn)組織中長(zhǎng)期滯

26、留，有時(shí)達(dá)5個(gè)月之久，產(chǎn)生持續(xù)性損害；后者如長(zhǎng)春堿類，并不與DNA結(jié)合，也可迅速損害正常組織，但通過(guò)代謝作用、滅活或排泄等方式，組織的修復(fù)機(jī)制可以正常進(jìn)行，因而恢復(fù)較快。,三、防治對(duì)策,1、基本處理原則：如果藥物漏出血管外，或病人出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時(shí)，應(yīng)按下列原則進(jìn)行處理：（1）立即停止藥物注射，保留注射針頭。（2）回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3~5ml為宜。（3）可選擇性注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭

27、。（4）避免局部按壓。,（5）在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射相應(yīng)的解毒劑。（6）抬高患肢。（7）根據(jù)所用的抗癌藥物，進(jìn)行冷敷或其它方法濕敷，疼痛劇烈者可用2%普魯卡因局部封閉。（8）密切觀察及隨訪。（9）出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除,2、常用藥物滲漏后的處理,（1）蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷。其機(jī)制為： ①使局部血管收縮，降低皮下組織對(duì)藥物的吸收； ②減弱藥物對(duì)正常組織細(xì)胞的破壞能力，限制損傷范圍； ③減弱在炎癥

28、反應(yīng)時(shí)所釋放的白細(xì)胞的破壞力。冰敷時(shí)間通常在最初72小時(shí)之內(nèi)，每天冰敷4次，每次30分鐘。解毒劑可考慮選用二甲亞砜（DMSO）局部外用，但應(yīng)注意有無(wú)毒性加重情況。,（2）絲裂霉素：與ADM一樣，也與細(xì)胞的DNA結(jié)合，常常產(chǎn)生持續(xù)的進(jìn)展性局部毒性，易形成經(jīng)久難愈性潰瘍。無(wú)論冷敷還是熱敷，效果均不好。可在局部皮下注射維生素B6，機(jī)制可能是在組織中維生素B6轉(zhuǎn)化為呲哆醛及磷酸呲哆醛，與MMC形成復(fù)合物，減少對(duì)皮膚的損害。據(jù)報(bào)告局部外用DMSO

29、，也可減低MMC的局部毒性。,（3）氮芥：首選硫代硫酸鈉，可與氮芥發(fā)生化學(xué)性中和反應(yīng)。一般用法為：10%的硫代硫酸鈉4ml－6ml的蒸餾水混合，局部注射及靜脈滴注，同時(shí)局部冰敷6—12小時(shí)。,（4）植物堿類：處理原則為稀釋藥物濃度，促進(jìn)組織吸收。常用方法用：透明質(zhì)酸酶或生理鹽水1ml，局部皮下注射。透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，使抗癌藥物易于擴(kuò)散吸收.,3、解毒劑的研究：,抗癌藥物滲漏后應(yīng)用解毒劑的目的在于緩解癥狀，避免或限制潰瘍

30、形成，并促進(jìn)損傷的恢復(fù)。目前經(jīng)動(dòng)物模型研究的解毒劑有：碳酸氫鈉、氫化考的松、丙醇、去甲腎上腺素、N—乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、利多卡因、布比卡因、透明質(zhì)酸酶、苯海拉明、維生素E、二甲亞砜（DMSO），以及丁酸羥甲苯（BHT）等，應(yīng)用方式包括局部外涂和皮下注射。,氫化考的松：應(yīng)用機(jī)制在于皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎作用。雖然有些報(bào)告認(rèn)為局部應(yīng)用可以減輕ADM引起的毒性，但基于下列原因，多數(shù)專家目前不主張?jiān)贏DM滲漏時(shí)應(yīng)用：①組織學(xué)檢查證實(shí)，AD

31、M導(dǎo)致組織缺血性壞死，而非炎癥改變；②大量的動(dòng)物模型研究未能證實(shí)用氫化考的松有任何益處。,碳酸氫鈉：其機(jī)制是酸性環(huán)境有利于某些抗癌藥物與組織細(xì)胞DNA等大分子成分的結(jié)合，而堿性環(huán)境則具有相反效果。 但近來(lái)有資料表明，如果pH值從5升到8，能促進(jìn)細(xì)胞對(duì)蒽環(huán)類抗生素的攝取，從而加重毒性。另外，碳酸氫鈉本身的濃度較高也可引起組織壞死。因此，該藥作為解毒劑的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。,二甲亞砜及丁酸羥甲苯：屬自由基清除劑，應(yīng)用機(jī)制是抗癌藥物引起的

32、組織損傷與氫氧自由基的形成有關(guān)，DMSO能夠清除自由基而減輕毒性，局部外敷后皮膚吸收快，可顯著減低或防止ADM的組織損傷。DMSO的唯一毒性是暫時(shí)性、輕度皮膚刺激作用。,,維生素B12：對(duì)中樞和外周神經(jīng)具有鎮(zhèn)痛作用，可參與蛋白、脂肪、糖的代謝，保持神經(jīng)髓鞘的功能。有作者報(bào)告將維生素B12150mg 加入到50%葡萄糖5ml的比例，外敷抗癌藥物外滲所致的避部組織潰瘍12例，結(jié)果在疼痛緩解和潰瘍愈合方面具有良好的效果。,抗癌藥物滲漏后解毒劑