靜脈輸液與護(hù)理安全

1、靜脈輸液與護(hù)理安全,,輸液反應(yīng)案例,少見(jiàn)輸液反應(yīng)：（1）急性肺水腫（2）空氣栓塞（3）水中毒,常見(jiàn)輸液反應(yīng)： （1）熱原反應(yīng)（2）微粒反應(yīng)（3）過(guò)敏反應(yīng) （4）細(xì)菌污染反應(yīng)（5）靜脈炎,,,,輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱,一、輸液反應(yīng)的類型,,熱原反應(yīng),,輸液過(guò)程中由于致熱原進(jìn)入人體后作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起的發(fā)熱反應(yīng)，主要致熱原是細(xì)菌代謝物（內(nèi)毒素）,發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷，繼

2、之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡,限量檢查：細(xì)菌內(nèi)毒素檢查輸液前20分鐘多巡查,一、輸液反應(yīng)的類型,,抗原或半抗原,全血、血漿、水解蛋白、青霉素等,致敏,特異性免疫應(yīng)答,過(guò)敏反應(yīng),初次接觸,再次接觸,變態(tài)反應(yīng),一、輸液反應(yīng)的類型,7,藥物過(guò)敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn),一、輸液反應(yīng)的類型,一、輸液反應(yīng)的類型,一、輸液反應(yīng)的類型,主觀因素：操作,二、輸液反應(yīng)的原因,

3、,藥物因素,,二、輸液反應(yīng)的原因,同一藥品，廠家不同，質(zhì)量不同；青霉素因制劑中含有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)而引起變態(tài)反應(yīng),藥物在運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用中碰撞或是瓶口松動(dòng)等可能導(dǎo)致漏氣；含糖量高的輸液，如儲(chǔ)存條件不當(dāng)則容易霉變。,某病區(qū)GS500ml+0.5g甲硝唑+慶大霉素16萬(wàn)u →8例熱原反應(yīng)。檢測(cè)結(jié)果：每種藥單獨(dú)檢查 內(nèi)毒素合格；混合液檢查 內(nèi)毒素不合格,有些中藥注射液及粉針與大輸液配伍后不溶性微粒明顯增多；

4、有些生物堿、皂苷配伍后pH值改變可析出產(chǎn)生大量微粒；在輸液操作中，多次穿刺橡膠塞、折斷針劑等都會(huì)造成顆粒增加。,,,,,,,,,,,,,,,操作因素,1、輸液環(huán)境,2、無(wú)菌操作,3、微粒引入,4、輸液速度,輸液速度無(wú)疑是我們最需要注意的,,,,,,,二、輸液反應(yīng)的原因,輸液環(huán)境的衛(wèi)生條件影響輸液的安全。輸液配制一般由護(hù)士在病區(qū)內(nèi)完成，環(huán)境中的細(xì)菌和微塵有可能進(jìn)入藥液而造成污染和出現(xiàn)輸液微粒，進(jìn)入人體后易引起熱原反應(yīng)、毛細(xì)血管栓

5、塞、異物肉芽腫等嚴(yán)重后果。,無(wú)菌觀念要強(qiáng)，在操作上無(wú)菌原則執(zhí)行認(rèn)真，如配藥前注意洗手，配藥時(shí)注意戴口罩，切割安瓿時(shí)正確消毒等，如操作不當(dāng)，這些都是造成輸液反應(yīng)的原因。,反復(fù)多次針刺橡膠塞及滌綸薄膜，導(dǎo)致碎屑脫落，進(jìn)入液體，直接成為不溶性微粒；安瓿折斷時(shí)會(huì)產(chǎn)生肉眼看不見(jiàn)的玻璃碎屑，由于安瓿內(nèi)負(fù)壓，會(huì)將大量玻璃微粒吸入藥液,輸液速度過(guò)慢： 1、血藥濃度低于治療濃度，無(wú)法達(dá)到搶救和治療目的2、誘導(dǎo)細(xì)菌和病毒耐藥產(chǎn)生升高過(guò)快,輸液速度

6、過(guò)快： 1、循環(huán)血量突然增加，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫2、血藥濃度升高過(guò)快超出安全治療范圍，產(chǎn)生毒性作用,,,,注意輸液速度的必要性,對(duì)很多藥物而言,血藥濃度是藥物起效與否、是否產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的決定因素。,補(bǔ)充每日正常生理消耗量的輸液以及為了輸入某些藥物（如抗菌藥物、激素 、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時(shí)，一般5ml/min左右。通常所說(shuō)的輸液速度60滴/min左右.,嚴(yán)重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/

7、min左右的速度進(jìn)行補(bǔ)救，全日總輸入量宜在6-8h內(nèi)完成，以便輸液完畢后病人得以休息。血容量不足的休克病人，搶救開始1~2h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。,顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求2-4ml/min以下，有些需要在1ml/min以下，或泵入給藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,快速：10-15ml/min,一般速度:5ml/min,慢速：1ml/min,輸液速度的分類,16,需隨時(shí)調(diào)速

8、,治療要求,輸液須按實(shí)際需要隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速。如：脫水病人補(bǔ)液時(shí)應(yīng)先快后慢。 血管活性藥的速度應(yīng)以既能保持血壓的一定水平（80-100/60-80mmHg）又不致使血壓過(guò)分升高為宜。 －去甲腎上腺素可維持在4-20μg/min －阿拉明維持在30-800μg/min,怎樣掌握滴速,,,,配置時(shí)間越長(zhǎng)，分解快，效價(jià)低，致敏原多,配置溫度越高，分解快，效價(jià)低，致敏原多,青霉素G 的最適宜PH 值為6～

9、6. 5,,青霉素類采用0.9%生理鹽水配置，高濃度、小容量、較快速度靜注等方法。一般應(yīng)在0.5h-1h內(nèi)靜注完畢.,抗菌藥物的給藥速度,,,需要緩慢滴注的抗菌藥物,林可霉素60分鐘,,磷霉素1-2h,,阿奇霉素60分鐘,,萬(wàn)古霉素60分鐘,,紅霉素40滴/min,,20,,需要緩慢滴注的抗菌藥物,加替沙星 > 60 分鐘洛美沙星 > 60 分鐘培氟沙星

10、 > 60 分鐘諾氟沙星 > 60 分鐘,21,,舉例:血藥濃度超過(guò)安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物,--林可霉素、、克林霉素未經(jīng)稀釋直接推注或大劑量快速靜脈滴注,可引起血壓下降、心跳驟停等嚴(yán)重心血管和呼吸抑制的不良反應(yīng)。 --萬(wàn)古霉素滴注過(guò)快可引起“紅人綜合征”。 --氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾。,22,,舉例:易刺激血管引起靜脈

11、炎的藥物,紅霉素、磷霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、等。 例：患者自行放快速度，0.9g紅霉素加入500ml液體在1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮（滴速在40滴?min-1左右，以免刺激周圍神經(jīng)。,23,3、  輸液器具輸液濾器較好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的幾乎不起作用。即使是質(zhì)量合格的器材，操作不當(dāng)及儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)造成污染。,24,4、患者因素4.1疾病原因

12、上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高、其它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調(diào)等輸液反應(yīng)發(fā)生率偏高腦血管系統(tǒng)疾病、放、化療腫瘤患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高腦梗塞患者對(duì)Na+敏感，應(yīng)避免含Na+輸液，可減少輸液反應(yīng)血栓性疾病患者自身血液處于高凝狀態(tài)，輸液中微粒特別是較大的微粒，可造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞,25,4、患者因素4.2患者年齡  某院對(duì)158例輸液反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，55歲以上患者占70％。老年患者，輸液

13、量和輸液速度的耐受范圍縮小，輸液速度應(yīng)較青壯年患者慢1／3～1／2。新生兒輸液速度稍快便可引起心衰等輸液并發(fā)癥。,26,4、患者因素4.3個(gè)體差異  合格的輸液不等于絕對(duì)沒(méi)有熱原，只是含量極微，一般患者在正常情況下不會(huì)發(fā)生熱原反應(yīng)，而有些體質(zhì)弱，對(duì)熱原耐受性差的患者在同樣條件下就有可能引起發(fā)熱反應(yīng)，這是因?yàn)檫M(jìn)入體內(nèi)的熱原已經(jīng)達(dá)到該患者發(fā)熱反應(yīng)的作用劑量。提示：不同的疾病、不同的年齡、不同的個(gè)體對(duì)細(xì)菌

14、 內(nèi)毒素耐受性不同，輸液反應(yīng)發(fā)生率不同。,,,,藥品使用,藥品加入,用藥配伍,四、輸液反應(yīng)的處置,,,情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。,Title in here,立即停止輸液或保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。,報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。,,記錄患者生命體征、一般情況和搶救過(guò)程,,及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。,,四、輸液反應(yīng)的處置,,患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。,Title in

15、here,保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。 。,30,四、輸液反應(yīng)的處置具體措施： 輸液過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有胸悶心慌、臉色蒼白、皮疹、皮炎以及惡心嘔吐等異常反應(yīng)，就要考慮到輸液反應(yīng)的可能，一定要及時(shí)處理，必要時(shí)爭(zhēng)分奪秒。 1)立即停止輸液，保留靜脈通道，暫時(shí)予以生理鹽水替換，并觀察生命體征等,31,四、輸液反應(yīng)的處置具體措施：(2)高熱者給予物

16、理降溫，并按醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物，保留剩余溶液及輸液瓶等做細(xì)菌培養(yǎng)。(3)如輸液過(guò)快患者發(fā)生急性肺水腫，應(yīng)立即停止輸液，使其端坐，兩腿下垂，給予高流量吸氧、鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)心藥等處理。（4)引發(fā)靜脈炎患者應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，如合并感染應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑用抗生素,32,四、輸液反應(yīng)的處置具體措施：(5)空氣栓塞者應(yīng)立即使病人取左側(cè)臥位和頭低足高位。(6)血壓下降，有休克表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按抗休克搶救，迅速采取輸液、糾酸及應(yīng)用血管活性藥等

17、措施。過(guò)敏性休克治療持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，患者生命體征有所恢復(fù)，不意味著一切問(wèn)題都解決了，還需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，注意病情反復(fù)。（7）心跳呼吸停止者應(yīng)立即予以CRP,33,五、作用劇烈藥物防外露外漏對(duì)皮膚造成的傷害主要表現(xiàn)為 致壞死 致炎（輕度） 炎癥,34,1、致壞死性的抗癌藥物即使只有少量外漏，都會(huì)出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等癥狀，進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的疼痛,35,2、致炎癥性的抗癌藥物外漏局部出現(xiàn)

18、紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍,36,3、致炎性的抗癌藥物（輕度）不管漏出量的多少，都不會(huì)出現(xiàn)炎癥或壞死等癥狀,L－天門冬酰胺酶博來(lái)霉素bleomycin阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤Methotrexate 芐博霉素 peplomycin依諾他濱 enocitabine,37,血管外漏量和皮膚癥狀,漏出引起的皮膚癥狀,點(diǎn)滴完畢后拔出注射針頭時(shí)，即使是很少的外漏，數(shù)小時(shí)后皮膚也會(huì)出現(xiàn)癥狀，點(diǎn)滴中即使有很少量