四章節(jié)麻醉病人護(hù)理

1、第 四 章麻醉病人的護(hù)理,第一節(jié)概 述,麻醉的發(fā)展史,古代的麻醉止痛19世紀(jì)的麻醉發(fā)展現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展,麻醉學(xué)的工作范疇,臨床麻醉學(xué)重癥監(jiān)測治療學(xué)急救與復(fù)蘇學(xué)疼痛治療學(xué)麻醉治療學(xué),臨床麻醉的分類,全身麻醉局部麻醉,全身麻醉分類,靜脈麻醉吸入麻醉復(fù)合麻醉,局部麻醉分類,表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)叢阻滯麻醉椎管內(nèi)阻滯麻醉,第 二 節(jié)全 身 麻 醉,吸入麻醉的特點(diǎn),麻醉藥直

2、接經(jīng)呼吸道吸入和排出。麻醉深度的調(diào)節(jié)容易。缺點(diǎn)是對(duì)呼吸道有刺激，麻醉誘導(dǎo)期易出現(xiàn)并發(fā)癥，蘇醒早期痛覺較靜脈麻醉明顯。,吸入麻醉的分類,開放吸入法半密閉或半開放式吸入法緊密法,常用的吸入麻醉藥,氧化亞氮（N2O）氟烷安氟醚異氟醚七氟醚,吸入麻醉深度的判斷,參照乙醚麻醉的典型分期特點(diǎn)。以意識(shí)、痛覺、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及血壓抑制為標(biāo)準(zhǔn)。分為鎮(zhèn)痛期、興奮期、手術(shù)麻醉期和延髓麻醉期。,靜脈麻醉的特點(diǎn),誘導(dǎo)迅速，無誘導(dǎo)期興

3、奮，對(duì)呼吸道無刺激，不污染手術(shù)室，麻醉蘇醒期平穩(wěn)。缺點(diǎn)是麻醉深度不易調(diào)節(jié)，易產(chǎn)生耐藥，無肌松作用，長時(shí)間用藥可產(chǎn)生蓄積和蘇醒延遲。,常用的靜脈麻醉藥,巴比妥類：硫賁妥鈉氯胺酮地西泮類：安定、咪唑安定異丙酚麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、嗎啡,全身麻醉的誘導(dǎo),病人接受全麻藥后由清醒狀態(tài)到神志消失，進(jìn)入全身麻醉后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。此期機(jī)體各器官功能因麻醉藥的影響而表現(xiàn)出亢進(jìn)或抑制，可引起一系列并發(fā)癥，是麻醉過程的危險(xiǎn)階

4、段。麻醉誘導(dǎo)的目的是盡快縮短誘導(dǎo)期，使病人平穩(wěn)進(jìn)入麻醉狀態(tài)。,麻醉誘導(dǎo)的方法,單純吸入麻醉誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)加吸入麻醉誘導(dǎo)單純靜脈麻醉誘導(dǎo),氣管插管術(shù)的目的,保持病人呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積。便于吸入麻醉藥的應(yīng)用。,氣管插管的方法,經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)氣管切開口插管,氣管插管術(shù)的并發(fā)癥,門齒脫落急性喉頭水腫口咽或鼻粘膜損傷出血環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位氣管食管瘺

5、氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管氣管導(dǎo)管插入食管氣管導(dǎo)管插入咽部軟組織氣管導(dǎo)管脫出,全身麻醉的維持方法,吸入麻醉藥維持經(jīng)面罩維持麻醉經(jīng)氣管插管維持麻醉靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉,全身麻醉的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)呼吸暫停上呼吸道梗阻急性支氣管痙攣肺不張肺梗死、脂肪栓塞循環(huán)系統(tǒng)高血壓低血壓室性心律失常心搏停止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng),第 三 節(jié)椎 管 內(nèi) 麻 醉,椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn),病人神志清醒。鎮(zhèn)痛效果確切，

6、肌松弛好。缺點(diǎn)是可能引起一系列生理紊亂，且不能消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于神經(jīng)前根和后根，產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡稱脊椎麻醉，又稱腰麻。,腰麻的分類,依局麻藥比重可分為：重比重液腰麻等比重液腰麻輕比重液腰麻依麻醉平面可分為：高平面腰麻中平面腰麻低平面腰麻鞍麻依給藥方式可分為：單次法（分單測和雙側(cè)兩種方法）連續(xù)法,腰麻時(shí)局麻藥的選擇,普魯卡因（2%~5%）丁卡因（0.2%~0.

7、5%）布比卡因（0.5%~0.75%）利多卡因（2%）,腰麻的方法,穿刺點(diǎn)：L3-4間隙，也可上移一個(gè)間隙或下移一個(gè)間隙。病人體位：側(cè)臥位，兩膝彎曲，大腿向腹壁靠攏，頭向胸部屈曲，腰背盡量向后弓曲，使棘突間隙張開以利穿刺。（鞍麻時(shí)取坐位， L4-5間隙進(jìn)針）進(jìn)針方法：直入法和側(cè)入法（兩次落空感）。驗(yàn)證方法：拔出針芯有腦脊液滴出或壓迫病人頸靜脈有腦脊液流出。注藥。拔針：穿刺針連同注射器一起拔出。調(diào)節(jié)麻醉平面（注藥后5~10

8、分鐘內(nèi)進(jìn)行）。,影響腰麻平面調(diào)節(jié)的因素,麻醉藥的劑量麻醉藥液比重穿刺間隙病人的體位注藥速度其它：年齡、腹內(nèi)壓、體溫、針頭斜面方向等。,腰麻的適應(yīng)證,2~3小時(shí)以內(nèi)的下腹、盆腔、下肢及肛門和會(huì)陰部手術(shù)。,腰麻的禁忌證,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病全身嚴(yán)重感染穿刺部位有炎癥或感染高血壓合并冠心病或心衰休克病人脊椎外傷或結(jié)核凝血功能障礙精神病及不合作的小兒,腰麻的并發(fā)癥,低血壓：發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面關(guān)系密切。呼吸抑制：麻醉

9、平面過高，呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹；低血壓使呼吸中樞缺血、缺氧而致呼吸抑制。惡心、嘔吐：低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)和手術(shù)牽拉內(nèi)臟引起。頭痛：與穿刺針粗細(xì)、穿刺技術(shù)有關(guān)；腦脊液流入硬膜外腔，顱壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，引起血管性頭痛。尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)慢、切口疼痛、下腹部手術(shù)時(shí)對(duì)膀胱的刺激及不習(xí)慣于床上排尿等。,硬膜外阻滯,將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉。,硬膜外阻滯的分類,依給藥方式可分為：單

10、次法連續(xù)法依阻滯部位可分為：高位硬膜外阻滯中位硬膜外阻滯低位硬膜外阻滯骶管阻滯,硬膜外阻滯局麻藥選擇,利多卡因（1%~2%）丁卡因（0.2%~0.3%）布比卡因（0.5%~0.75%）,硬膜外阻滯的方法,穿刺點(diǎn)：頸、胸、腰、骶各節(jié)段間隙（C5~骶椎）體位：同腰麻進(jìn)針方法：直入法與側(cè)入法。（刺破黃韌帶，一次落空感）驗(yàn)證方法：阻力消失法和毛細(xì)血管負(fù)壓法。置管：導(dǎo)管超過針尖3~4cm。,硬膜外阻滯適應(yīng)證,橫膈以下各種腹

11、部、腰部和下肢手術(shù)，不受時(shí)間限制。也可用于頸、上肢、胸壁手術(shù)，但技術(shù)要求復(fù)雜，應(yīng)慎重。,硬膜外阻滯的禁忌證,絕對(duì)禁忌證：不合作的病人、進(jìn)針部位有感染、凝血功能障礙。相對(duì)禁忌證：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周感覺和運(yùn)動(dòng)異常、呼吸功能不全及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。,硬膜外阻滯并發(fā)癥,全脊椎麻醉穿刺針或?qū)Ч苷`入血管導(dǎo)管折斷硬膜外間隙出血、血腫和截癱,第 四 節(jié)局 部 麻 醉,局部麻醉,用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相

12、應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡稱局麻）。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉，因椎管內(nèi)麻醉有其特殊性，人們習(xí)慣的狹義局麻不包括椎管內(nèi)麻醉。,局麻藥的分類,依化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因依麻醉性能要分為：麻醉效能弱和作用時(shí)間短的：普魯卡因麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的：利多卡因麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長的：布比卡因、丁卡因,局部麻醉的方法,表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉,表面麻醉,將

13、滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使之滲透至粘膜、粘膜下并擴(kuò)散，與神經(jīng)末稍接觸，所產(chǎn)生的感覺消失狀態(tài)稱為表面麻醉。,局部浸潤麻醉,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末稍而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉。,區(qū)域阻滯麻醉,在手術(shù)區(qū)周圍和底部注射局麻藥，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱為區(qū)域阻滯麻醉。,神經(jīng)阻滯麻醉,將局麻藥注入神經(jīng)干的鞘膜內(nèi)稱神經(jīng)干阻滯麻醉。將局麻藥注射在緊鄰神經(jīng)干近旁的組織內(nèi)，稱神經(jīng)干周圍阻滯麻醉。,局麻藥的不良反

14、應(yīng),毒性反應(yīng)過敏反應(yīng),局麻藥毒性反應(yīng)的原因,一次用量超過病人的耐量。誤入血管內(nèi)。作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥液內(nèi)未加腎上腺素。病人體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。,第 五 節(jié)麻醉病人的護(hù)理,麻醉前評(píng)估,一般情況（性別、年齡、吸煙情況、用藥情況等）健康史全身癥狀及生命體征牙齒情況有無脊柱畸形或骨折、椎間盤突出、腰部皮膚有無感染有無麻醉藥物過敏史或靜脈炎有無凝血障礙及重要臟器檢查異常心理和認(rèn)知狀態(tài)病人對(duì)手

15、術(shù)的耐受力（ASA分類，五級(jí)）,麻醉前準(zhǔn)備,病人的心理準(zhǔn)備。飲食護(hù)理：術(shù)前8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲。局麻藥過敏試驗(yàn)。術(shù)前用藥護(hù)理。,術(shù)前用藥的目的,穩(wěn)定情緒，減輕病人焦慮、恐懼等心理應(yīng)激狀態(tài)。抑制唾液及氣道分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)抗某些麻醉藥的毒副作用和不利的神經(jīng)反射。提高痛閾，增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。,術(shù)前用藥的種類,鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥地西泮鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶抗膽堿藥阿托品東莨菪堿抗組胺藥異丙嗪,局部麻醉護(hù)理

16、,一般護(hù)理：重點(diǎn)應(yīng)觀察無異常方可離院。局麻藥不良反應(yīng)的預(yù)防：遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則。注射局麻藥前須反復(fù)進(jìn)行回抽試驗(yàn)，無氣、無血、無腦脊液后方可注射。有時(shí)局麻藥可與腎上腺素合用。一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，積極治療。,椎管內(nèi)麻醉術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理體位：去枕平臥6~8小時(shí)生命體征心理護(hù)理常見并發(fā)癥的防治與護(hù)理,腰麻并發(fā)癥的防治,低血壓：加快輸液速度，增加血容量，血壓驟降可用麻黃堿15~30mg靜脈注射。

17、呼吸抑制：吸氧，維持循環(huán)，緊急時(shí)氣管插管、人工呼吸。惡心、嘔吐：吸氧、升壓，暫停手術(shù)，必要時(shí)給予甲氧氯普胺10mg靜脈注射。頭痛：術(shù)前切忌暗示，細(xì)針，避免反復(fù)穿刺，保證液體輸注充足，術(shù)后去枕平臥位6~8小時(shí)。尿潴留：針刺穴位，熱敷下腹部、膀胱區(qū)。,硬膜外阻滯并發(fā)癥的防治,全脊麻：注藥前回抽，先試驗(yàn)劑量，防術(shù)中躁動(dòng)。一旦發(fā)生，應(yīng)維持有效呼吸和循環(huán)。穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：注藥前回抽，一旦發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)吸氧，使用地西泮或硫賁妥鈉抗

18、驚厥，維持通氣和有效循環(huán)。導(dǎo)管折斷：規(guī)范操作技術(shù)，拔管時(shí)切忌過分用力。硬膜外間隙出血、血腫和截癱：凝血功能障礙者禁忌硬膜外阻滯，一旦發(fā)生應(yīng)盡早硬膜外穿刺抽出血液，必要時(shí)切開椎板，清除血腫。,全麻術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理體位：清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。病情觀察：意識(shí)、生命體征、呼吸、循環(huán)功能、排尿情況、各種反射及活動(dòng)能力等。保持呼吸道通暢，常規(guī)給予氧氣吸入。氣管插管的護(hù)理。安全的護(hù)理（防病人抓脫敷料或管道及墜床等）心理護(hù)理

19、常見并發(fā)癥的防治與護(hù)理,全麻并發(fā)癥的護(hù)理,呼吸系統(tǒng)呼吸暫停：人工呼吸上呼吸道梗阻急性支氣管痙攣：松弛支氣管平滑肌。肺不張：排出呼吸道分泌物。肺梗死、脂肪栓塞：開胸心臟按壓、肺動(dòng)脈切開取栓，維持循環(huán)和呼吸。循環(huán)系統(tǒng)高血壓：快速擴(kuò)容基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。低血壓：補(bǔ)液、輸血或必要時(shí)使用升壓藥。室性心律失常：糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低血鉀；避免缺氧、過度通氣或通氣不足；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈注射利多卡因1mg/kg。心搏停止：心肺復(fù)

20、蘇。術(shù)后惡心嘔吐：遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安或樞復(fù)寧等藥物。術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)：呼吸機(jī)高流量給氧；鎮(zhèn)痛。,上呼吸道梗阻的護(hù)理,充分吸痰，保持呼吸道通暢。立即置口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。舌后墜所致之梗阻應(yīng)托起下頜，頭偏向一側(cè)。喉痙攣或返流物所致者，注射肌松藥，同時(shí)氣管內(nèi)插管。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的與方法,目的：減輕病人手術(shù)后痛苦和提高病人自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法：按處方給予肌注阿片類鎮(zhèn)痛劑。現(xiàn)代鎮(zhèn)痛方法：使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)

21、鎮(zhèn)痛或采用病人自控鎮(zhèn)痛的方法。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及防治,惡心、嘔吐：避免長時(shí)間禁食、缺氧、容量過少，必要時(shí)使用止吐劑。呼吸抑制：密切觀察呼吸狀況，保持呼吸道通暢，增加氧供，保證通氣，必要時(shí)給予呼吸興奮劑納洛酮或采用人工呼吸。皮膚瘙癢：嚴(yán)重時(shí)可用納洛酮對(duì)抗。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)減弱：尿潴留時(shí)給予留置導(dǎo)尿；消化道排氣延遲可通過術(shù)后早期床上活動(dòng)加以預(yù)防，必要時(shí)給予滅吐靈促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,,小 結(jié),第一節(jié) 概述1、麻醉的發(fā)展史2、麻醉學(xué)的工作

22、范疇3、臨床麻醉的分類第二節(jié) 全身麻醉1、吸入麻醉2、靜脈麻醉第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯2、硬膜外阻滯第四節(jié) 局部麻醉第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理,復(fù)習(xí)思考題,臨床麻醉的分類方法。吸入麻醉、靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)。氣管插管術(shù)的目的。全麻的并發(fā)癥。腰麻、硬膜外阻滯的分類、方法、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥。麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備的內(nèi)容。術(shù)前用藥的目的和用藥種類。局麻藥毒性反應(yīng)的產(chǎn)生原因及防治方法。椎管內(nèi)麻醉