心功能不全護理查房剖析

1、——AECOPD的護理,,護理查房,,,,概 述,病史匯報,基本資料： 姓名：張鳳芝 女 66歲 入科時間：2016年3月2日入科診斷：AECOPD 肺性腦病 2型呼衰 高血壓性心臟病 心功能不全（3級）

2、 雙側胸腔積液 入科查體：T：36.4℃ P:76次/分, R:19次/分, BP：136/76mmHg,病情動態(tài),,,,,,,,3.2日,,,,因“反復胸悶氣喘十余年，加重伴嗜睡一周”入住我院心內(nèi)科，查體神清，呼吸促，呈點頭樣呼吸，入院后予以完善相關檢查，遵醫(yī)囑予消炎、平喘、吸氧等對癥處理，考慮AECOPD、肺心病、呼吸衰竭。醫(yī)囑予以下病重，告知患者及家屬注意事項。,血氣分析示PaCO

3、286mmHg,PaO2101mmHg經(jīng)我科會診后轉入我科繼續(xù)治療。精神欠佳呈嗜睡狀態(tài)，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音急查血氣示PaCO2103.8mmHg,PaO268.4mmHg，予病危、一護、心電監(jiān)護、吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，呼吸興奮劑對癥處理。,3.1日,病情動態(tài),血氣分析示PaCO269.7mmHg,PaO285mmHg患者病 情平穩(wěn)，停病危改病重。,,,,,,,,,,3.7日,3.4.日,4.11,,,,血

4、氣分析示 PaCO273.5mmHg,PaO249mmHg,血氣分析示PaCO2116.9mmHg,PaO270.5mmHg請麻醉科會診后予氣管插管予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。予保留導尿、保留胃管。復測血氣PaCO289.1mmHg,PaO267.8mmHg。,3.3日,,,3.8日,血氣分析示 PaCO271.1mmHg,PaO257.3mmHg。拔出氣管插管予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。,相關知識鏈接,,——心功能不全,慢性心功能不全的護理

5、,概 述,定義心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征,慢性心功能不全的護理,心力衰竭誘因,慢性心功能不全的護理,臨床表現(xiàn)——左心衰,,咳粉紅色泡沫痰,呼吸困難,(Dyspnea),勞力性,夜間陣發(fā)性,端坐呼吸,,,,慢性心功能不全的護理,臨床表現(xiàn)——右心衰,,癥狀體征,肝腫大漿膜腔積液,

6、食欲不振惡心、腹脹,頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征,浮腫,慢性心功能不全的護理,心功能分級（NYHA，1928年）——,Ⅰ級：體力活動不受限，病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦

7、有心衰的癥狀，體力活動后加重,慢性心功能不全的護理,護理措施,吸氧——,圍繞治療的有關護理——,調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,皮膚護理,藥物不良反應觀察控制入量，減慢輸液速度,慢性心功能不全的護理,護理問題,呼吸形態(tài)改變活動無耐力電解質(zhì)紊亂體液過

8、多潛在并發(fā)癥,,慢性心功能不全的護理,護 理 診 斷,慢性心功能不全的護理,P1 氣體交換受損,,,護理措施1）保持病室空氣新鮮 2）給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧,,,,相關因素：與肺部感染有關,護理措施3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出　　　4）按醫(yī)囑給藥,慢性心功能不全的護理,P2 心輸出量減少,,1）病情觀察：如生命體征，有無呼吸困難等,2）嚴格控制輸液量，輸液滴速及飲水量

9、，滴速不宜過快準確記錄24h尿量,3）藥物的護理：使用利尿劑應注意電解質(zhì)變化，有無乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。,相關因素：與心功能下降有關,慢性心功能不全的護理,P3 活動無耐力,相關因素：與氧的供需失調(diào)有關護理措施： 1) 絕對臥床休息　　　　 2) 保持氧氣導管通暢，及固定妥善， 并做好鼻導管護理

10、 3) 指導患者進行能夠耐受的床上活動,慢性心功能不全的護理,P4 焦 慮,相關因素：與擔心疾病預后有關護理措施： 1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關知識 宣教，配合治療及護理的必要性 3）多與患者交流，進行心理護理，

11、鼓勵 家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕 焦慮情緒 4）合理安排護理操作的時間，以減少 病人的打擾,慢性心功能不全的護理,P5 生活自理缺陷,相關因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關護理措施：1）加強生活護理和基礎護理，保持各導管

12、 通暢，并妥善固定　　　　　 2）將呼叫器放于病人伸手可及之處　　　　 3）經(jīng)常巡視病房及時解決病人生活所需,慢性心功能不全的護理,2）協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓,1）保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥,3）加強交接班，勤觀察局部皮膚情況,P6 有皮膚完整性受損的危險,,,,,,,,,,,,,與絕對臥床有關,護理措施,相關因素,,,慢性心功能不全的護理,P7潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。,【護理措施】密

13、切觀察病情變化，加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。備好搶救車及搶救器材，病情發(fā)生變化時，配合醫(yī)生做好搶救工作。,慢性心功能不全的護理,護理方案,心電監(jiān)護一級護理?？谱o理基礎護理心理護理飲食排泄活動及功能鍛煉,慢性心功能不全的護理,2. 保 持 生 活 規(guī) 律,1. 注 意 均 衡 飲 食,健 康 教 育,慢性心功能不全的護理,節(jié)制飯量，控制體重,3. 保 持 理 想 體 重,4. 戒 煙,慢性心功能不全的護理,5. 定 期