201607肺癌病例討論

1、病例討論,2016-07呼吸內(nèi)科,患者楊某某，男，61歲，咳嗽咳痰伴間斷咯血1年余。,Chief Complaint,患者一年余前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，偶有痰中帶血絲樣痰咳出；當(dāng)時有發(fā)熱，無胸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診輸液治療10余天，癥狀無明顯改善，當(dāng)時不伴有胸痛、粉紅色泡沫痰，無午后潮熱、盜汗、黃痰、鼻部出血、暈厥、惡心、嘔吐、黑便、反酸燒心等癥狀，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等癥狀，未予重視，自服藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)（藥

2、物不詳），癥狀逐漸加重，2-26日至外院，查肺部CT示右肺片絮狀及囊狀病灶，收住入院治療，予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療并行氣管鏡檢查鏡下未見新生物，灌洗液找脫落細胞、真菌、細菌培養(yǎng)均陰性；后復(fù)查肺部CT提示病灶進展，建議行肺穿刺檢查，患者及家屬當(dāng)時未同意行肺穿刺檢查，要求出院，出院后患者仍間斷有咳嗽咳痰及痰中帶血情況，口服中藥治療(藥物不詳）一月余；4-02日在如東三院查肺部CT見右肺片絮狀及斑片狀高密度影，其內(nèi)見不規(guī)則透亮

3、區(qū)及充氣支氣管征，今再次入院治療。自發(fā)病以來，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，近期體重未見明顯變化。,現(xiàn)病史,否認(rèn)瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病"病史。有“高血壓”病史，目前未服藥，自訴血壓控制可；有“膽囊結(jié)石”手術(shù)史。否認(rèn)外傷、輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。,既往史,出生長于南通如東，來常州數(shù)月；否認(rèn)吸煙、酗酒史，否認(rèn)血吸蟲病及疫水接觸史，有粉塵接觸史20余年。否認(rèn)工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，2

4、3歲結(jié)婚，有2女。家人均體健。,個人史,T：37.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：122/90mmHg。神清，精神萎靡。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對光反射存在。口唇不紺，呼吸基本平穩(wěn)，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。頸靜脈無充盈。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，右下肺語顫增強，右下肺叩診濁音，雙肺呼吸音粗，右肺聞及濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，中

5、上腹可見陳舊性約5cm手術(shù)瘢痕；無壓痛或反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。,入院查體,血常規(guī)：中性粒細胞絕對值6.79*109/L，余指標(biāo)均正常。凝血常規(guī)：纖維蛋白原4.15g/L，升高，余指標(biāo)正常。紅細胞沉降率、肝腎功能心肌酶譜等指標(biāo)大致正常。腫瘤指標(biāo)：SCC、CEA、AFP、CA50、CA153、CA199、CA724、CY211、NSA、PSA、FPSA均正常；TAP 151.0平

6、方微米，升高。痰培養(yǎng)：陰性；痰找抗酸桿菌：未找到。T細胞亞群 CD8 17.76%，偏低，余指標(biāo)大致正常。頸部、鎖骨上淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、鎖骨上未見明顯腫大淋巴結(jié)。,輔助檢查,尿常規(guī)：尿潛血1+，紅細胞174/uL。大便常規(guī)及隱血試驗陰性。血氣分析：PH 7.40，PO2 10.30KPa，PCO2 5.5KPa，HCO3 25.0mmol/L，SO2 95.0%，BE 1.0mmol/L。心電圖：竇性心律。腹部B超：未

7、見異常。痰脫落細胞2次：未見異型細胞。,輔助檢查,入院后予頭孢他啶等積極抗感染，胸腺五肽增強免疫功能治療5-31日行B超引導(dǎo)下肺穿刺活檢：肺穿刺組織病理：共0.5*0.5*0.1cm。（右肺占位穿刺活檢）原位腺癌。頭顱MRI（3.0T 平掃+增強）：多發(fā)性腔隙性腦梗塞。骨顯像：左側(cè)第2前肋，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)異常放射性濃聚灶，提示局部骨代謝活躍?；脽羝?2,診療經(jīng)過,肺部CT,肺部CT,6-9日排除化療禁忌后予培美曲塞二鈉0.8*1天

8、+奈達鉑60mg*2天全身化療，輔以止吐抑酸護胃及水化增強免疫功能等治療，化療過程順利，患者無特殊不適。6-11日復(fù)查血常規(guī)：PLT 204.0*109/L，WBC 8.20*109/L，NEUT% 84.90%，未見骨髓抑制，予出院。,診療經(jīng)過,肺炎型肺癌是一種原發(fā)灶不明顯,胸部 X 線平片或 CT片上僅表現(xiàn)為斑片或大片狀模糊陰影的肺癌。由于其臨床特點缺乏特異性, 極易誤診。它是周圍型肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式, 其病理基礎(chǔ)可能是

9、源于細支氣管或肺泡的癌組織本身呈浸潤型發(fā)展, 在氣道內(nèi)播散時, 癌細胞被覆于肺泡壁表面, 并沿肺泡壁作伏壁狀生長。特別是早、中期,癌灶在未形成肺葉或肺段支氣管阻塞之前, 在 X 線平片或 CT 片上僅呈現(xiàn)肺炎樣大片或斑片狀陰影。,診治體會,肺炎型肺癌位于肺周邊部, X 線片上病灶范圍相對廣泛。臨床表現(xiàn)常常缺乏肺癌典型的刺激性干咳、痰血情況，多以大量粘痰為主。痰結(jié)核菌涂片陰性,結(jié)核菌素試驗呈陰性或弱陽性。部分患者可有低熱,

10、但無乏力、 盜汗及納差等類似結(jié)核中毒癥狀，白細胞計數(shù)和中性分葉核多為正?；蚵愿?。對抗炎、 抗癆治療反應(yīng)差。,肺內(nèi)病灶呈浸潤性發(fā)展, 多表現(xiàn)為病灶進行性增多或大片融合, 但不形成空洞和膿腫等X 線征象。胸部薄層 CT 掃描可發(fā)現(xiàn)隱蔽在炎性病灶中的高密度小結(jié)節(jié)和小腫塊,以及肺門和縱隔腫大淋巴結(jié),有時亦可揭示支氣管壁增厚和附壁結(jié)節(jié)等癌組織沿支氣管蔓延的各種特殊形式。,影像學(xué)特點,由于細支氣管未受侵犯,，夾在實變中形成明顯對比，顯示支

11、氣管充氣征。當(dāng)癌腫發(fā)生于肺段或亞肺段支氣管,梗阻程度較輕,尚未形成典型肺不張之前, 在X 線或 CT 上僅表現(xiàn)為受累范圍內(nèi)的斑片狀陰影。腫瘤的淋巴道蔓延形成的癌性淋巴管炎及肺間質(zhì)水腫, X 線和CT 上表現(xiàn)為網(wǎng)織狀肺紋理和肺血管束僵直、增殖及變形。肺炎型肺癌在影像學(xué)上表現(xiàn)為肺炎樣病灶,病灶多分布在兩肺的中、 下葉, 其內(nèi)往往找不到腫塊影。,肺炎型肺癌與肺炎在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上極其相似,鑒別診斷困難,對于經(jīng)抗感染治療長期不吸