2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新兒科部分

1、解讀2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新-兒科部分,河北省人民醫(yī)院 畢長(zhǎng)柏,本指南更新涉及以下15個(gè)方面,執(zhí)行摘要證據(jù)評(píng)價(jià)與利益沖突的管理倫理學(xué)問(wèn)題、急救系統(tǒng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置成人高級(jí)心血管生命支持心臟驟停后救治急性冠脈綜合征特殊復(fù)蘇環(huán)境兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量?jī)和呒?jí)生命支持新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)急救,2015指南更新是基于國(guó)際證據(jù)評(píng)

2、估流程，由來(lái)自39個(gè)國(guó)家的250位證據(jù)審查專(zhuān)家共同參與完成。2015版國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）采用的系統(tǒng)性審查流程與2010版采用的流程不同。在2015版的系統(tǒng)審查流程中ILCOR的人員優(yōu)先選擇那些具備充分科學(xué)研究的或富有爭(zhēng)議的主題進(jìn)行審查。自1966年AHA首次發(fā)表CPR指南到2015年經(jīng)過(guò)了49年，共修訂了8次，2015年指南更新并非2010指南的全面修訂，僅討論2015年ILCOR證據(jù)審查中涉及的或培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)所要求的主題。

3、（166份）,建議級(jí)別和證據(jù)水平,2015指南更新采用建議分級(jí)平估、開(kāi)發(fā)、評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)，使用的建議級(jí)別和證據(jù)水平均依據(jù)AHA的最新定義。2015指南更新的建議級(jí)別及證據(jù)水平與會(huì)與2010年有所不同，3級(jí)分為無(wú)益和有害，證據(jù)水平Ｂ級(jí)分為B-R, B-NR, C級(jí)分為C-LD,CEO,2015指南更新建議級(jí)別和證據(jù)水平,,2010GRADE,建議級(jí)別和證據(jù)水平分布圖,建議級(jí)別和證據(jù)水平的存在的不足,總體來(lái)說(shuō)目前復(fù)蘇學(xué)的證據(jù)水平和建議級(jí)別

4、都比較低， 2015指南更新所有建議中僅１％（3/315）基于最高證據(jù)水平（LOE　A），僅25%(78/315)的建議為１級(jí)（強(qiáng)建議）。大部分建議（69%)都只有最低證據(jù)水平的支持，45%（144/315)的建議為弱建議水平 路漫漫其修遠(yuǎn)兮--,倫理學(xué)問(wèn)題,心臟驟停時(shí)體外心肺復(fù)蘇（ECRP）的使用心臟驟停中的預(yù)后因素對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后評(píng)分的證據(jù)審查兒童及成人心臟驟停后的預(yù)后心臟驟停后的移植器官的功能恢復(fù),急救系統(tǒng)和持續(xù)

5、質(zhì)量改進(jìn),為2015新增內(nèi)容，確定了救治體系的通用無(wú)素，即提供醫(yī)療服務(wù)的架構(gòu)，形成一套有效的救治體系將成為生存鏈分為院內(nèi)救治體系和院外救治體系,圖３,2010-兒童院外心臟驟停生存鏈,基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量,兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量,關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更重申了C-A-B為兒童的CPR的優(yōu)先程序制定了手機(jī)時(shí)代單一施救者和多施救者的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施兒童CRP的 新流程確定了青少年胸部按壓深度6cm的上限胸外按壓的速率為100-

6、120次/分，與成人相同重點(diǎn)重申兒童BLS需要按壓和通氣,C-A-B：盡管支持性證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量勻有限，但仍保持2010年指南中的C-A-B程序是合理的。目前仍存在知識(shí)差距，需要具體研究檢驗(yàn)兒童心肺復(fù)蘇的最佳程序單一施救者多人施救者的醫(yī)護(hù)人員CPR新流程：流程的制定以便人們使用手機(jī)更好地引導(dǎo)施救者完成復(fù)蘇的初始價(jià)段。手機(jī)等設(shè)備使單一施救者可以在開(kāi)始心肺復(fù)蘇的同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)；施救者可在心肺復(fù)蘇過(guò)程中與調(diào)度員繼續(xù)通話。這些流程繼續(xù)強(qiáng)調(diào)

7、了高質(zhì)量CRP的高優(yōu)先級(jí)，強(qiáng)調(diào)人有目擊的猝死情況中，快速獲取AED的高優(yōu)先級(jí)。因?yàn)檫@類(lèi)事件很可能是心臟病因?qū)е碌?胸部按壓深度：施救者提供胸部按壓的修定應(yīng)至少為胸部前后徑的三分之一。約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm，青春期兒童采用成人建議的按壓深度，即至少5cm，但不超過(guò)6cm胸外按壓的速率：嬰兒和兒童也采用成人建議的胸部按壓速率，即將100-120次/分,單純胸下按壓式心肺復(fù)蘇：對(duì)發(fā)生心臟驟停的嬰兒和兒童， 應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇（人工

8、呼吸和胸部按壓）。大多數(shù)兒童心臟驟停源于窒息，因此有效的心肺復(fù)蘇需要進(jìn)行通氣。但是由于單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇對(duì)原發(fā)性心臟驟停患者有效，如果施救者不愿意或沒(méi)有能力進(jìn)行人工呼吸，我們建議施救者為心臟驟停的嬰兒和兒童實(shí)施單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇。,兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項(xiàng),調(diào)度員指導(dǎo)施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)重點(diǎn)要指導(dǎo)施救者認(rèn)識(shí)喘息和正常呼吸的不同，即使患者偶有喘息但意識(shí)不清，調(diào)度員要指導(dǎo)施救者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。(Class IIa, LOE C)對(duì)受

9、傷或未受傷的患者均使用舉頜抬頭位的開(kāi)放氣道方式。(Class I, LOE B)對(duì)疑有脊柱損傷的患者采用下頜挺伸法 (Class IIb LOE C)對(duì)嬰幼兒人工呼吸時(shí)，如果同時(shí)封閉口鼻有困難，可采用口對(duì)口或口對(duì)鼻人工通氣。（Class IIb, LOE C),兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項(xiàng),要確保每次人工呼吸時(shí)胸壁抬起，如果是單一施救者，在按壓30次后，要給予2次有效的人工呼吸，并盡量減少按壓停止的時(shí)間。（Class IIa ， LOE

10、 C）醫(yī)護(hù)施救者可根據(jù)實(shí)際情況合理的推測(cè)心臟驟停的原因，從而采取相應(yīng)的措施。（有目擊的猝死，即往有心律失常病史，要考慮心源性因素） (Class IIa, LOE Ｃ),兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項(xiàng),如果施救者在10秒內(nèi)觸不到脈搏或不能確定是否有脈搏，應(yīng)立即開(kāi)始胸部按壓。 (Class IIa, LOE Ｃ)心肺復(fù)蘇過(guò)程中，每2分鐘檢查脈搏，每次檢查時(shí)間小于10秒。 (Class IIa, LOE B)對(duì)嬰幼兒患者，醫(yī)護(hù)人員（經(jīng)過(guò)培訓(xùn)

11、）確定為可電擊心律時(shí)，可選擇手動(dòng)除顫儀。 (Class IIb, LOE C)自動(dòng)除顫儀也可用于兒童。。 (Class IIb, LOE C),兒童高級(jí)生命支持,關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更,在特定條件下，治療有發(fā)熱病癥的兒童患者時(shí)，使用限制量的等滲晶體液可以增加存活率。這與常規(guī)的大量液體復(fù)蘇有益的傳統(tǒng)想法相反。對(duì)非新生兒急診氣管插管時(shí)常規(guī)給予阿托品作為術(shù)前用藥，專(zhuān)門(mén)預(yù)防心律失常的做法存在爭(zhēng)議。而且有證據(jù)顯示，為此目的給予阿托品不存在最小用量

12、的要求。如果有創(chuàng)血壓監(jiān)控已經(jīng)就位，則可以用其調(diào)整心肺復(fù)蘇，以使心臟驟停的兒童達(dá)到特定的血壓目標(biāo),關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更,對(duì)于兒童患者，電擊難以糾正的室顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，可用胺碘酮或利多卡因作為抗心律失常藥物腎上腺素仍被建議為兒童心臟驟停的血管加壓藥對(duì)于在實(shí)行現(xiàn)有的體外膜肺氧合操作規(guī)范的機(jī)構(gòu)中發(fā)生院內(nèi)心臟驟停，診斷有心臟病癥的兒童患者，可以考慮ECPR救治院外（或院內(nèi)）后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷兒童時(shí)，應(yīng)避免發(fā)熱。建議使用亞低溫或維持

13、正常體溫,關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更,預(yù)后的意義需檢測(cè)幾項(xiàng)驟停中和驟停后的臨床變量。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有哪一項(xiàng)單一的變量足以可靠地預(yù)測(cè)結(jié)果。因此，救治者在心臟驟停中和恢復(fù)自主循環(huán)后的預(yù)測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮多種因素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)該使用液體和血管活性藥物輸注，使收縮壓維持在患者年齡段的第5百分位以上。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)以正常血氧水平為目標(biāo)。如果有必須的裝置，應(yīng)逐步減低氧的供應(yīng)，使氧合血紅蛋白飽和度達(dá)到94%-99%。。應(yīng)嚴(yán)格避免低氧血癥。同理，兒童的P

14、aCO2 也應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的情況，確定一個(gè)合適的目標(biāo)水平。應(yīng)避免出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥或低碳酸血癥。,液體復(fù)蘇的建議：早期快速等滲液靜脈給藥被廣泛認(rèn)為是膿毒癥休克治療的基礎(chǔ)。最近，一項(xiàng)針對(duì)資源有限條件下為有嚴(yán)重發(fā)病癥的兒童進(jìn)行液體復(fù)蘇的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)。靜脈液體推注會(huì)造成不良結(jié)果。對(duì)于休克兒童，20ml/kg的首劑液體推注是合理的。但是，在重要醫(yī)療物資（如機(jī)械通氣和正性肌力支持等）有限的條件下。對(duì)有發(fā)熱病癥的兒童施用靜脈推注需要非常謹(jǐn)

15、慎，因?yàn)檫@可能有害。強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療和頻繁的臨床再評(píng)估。,氣管插管時(shí)給予阿托品：沒(méi)有證據(jù)支持在對(duì)兒童緊急氣管插管時(shí)，阿托品作為術(shù)前用藥來(lái)預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩的常規(guī)用法。當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，可以考慮用阿托品。沒(méi)有證據(jù)支持阿托品作為緊急插管的術(shù)前用藥時(shí)存在最小劑量。心肺復(fù)蘇中的有創(chuàng)性血流力監(jiān)控：如果兒童發(fā)生心臟驟停時(shí)，已經(jīng)設(shè)置了有創(chuàng)性血流動(dòng)力監(jiān)控，那么使用監(jiān)控指導(dǎo)心肺復(fù)蘇質(zhì)量是合理的,治療電擊難以糾正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的抗心律失常藥物：

16、治療電擊難以糾正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的治療。胺碘酮或利多卡因同等可用。用于復(fù)蘇的血管加壓藥：心臟驟停過(guò)程中可以給予腎上腺素。ECPR與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇的比較：如果有合適的操作規(guī)范、專(zhuān)業(yè)人員及相關(guān)設(shè)備，有基礎(chǔ)心臟疾病的兒童出現(xiàn)IHCA時(shí)可考慮ECPR,目標(biāo)溫度管理：對(duì)于心臟驟停后最初幾天內(nèi)昏迷的兒童（院內(nèi)或院外），應(yīng)持續(xù)監(jiān)控溫度，并積極治療發(fā)熱。對(duì)于院外心臟驟停后復(fù)蘇的昏迷兒童，護(hù)理者可維持5天的正常體溫（36-37.5℃），或者先維持

17、兩天的持續(xù)低溫（32-34℃）再維持三天正常體溫。驟停中及驟停后預(yù)后因素：預(yù)測(cè)心臟驟停的結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮多種因素。有多種因素會(huì)影響心臟驟焦時(shí)繼續(xù)或終止復(fù)蘇努力的決策，以及對(duì)心臟驟停后恢復(fù)的可能性估計(jì),有助于臨床判斷與此相關(guān)不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,心臟驟停后72小時(shí)或以上無(wú)瞳孔對(duì)光反射心臟驟停后最初72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單獨(dú)的肌肉抽動(dòng)）心臟驟?；蚧謴?fù)體溫24-72小中，無(wú)N2O體感覺(jué)誘發(fā)電位皮質(zhì)波心臟驟停2小時(shí)后腦部CT顯示灰質(zhì)-

18、白質(zhì)比顯著減少心臟驟停后2至6天腦部MRI出現(xiàn)廣泛的彌散加權(quán)受限心臟驟停后72小時(shí)EEG對(duì)外部刺激持續(xù)無(wú)反應(yīng)恢復(fù)體溫后EEG持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),無(wú)機(jī)體活動(dòng)、伸展姿勢(shì)或肌陣攣不能單獨(dú)用來(lái)預(yù)后休克、溫度、代謝紊亂、之前用過(guò)鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑及其他的臨床因素也需要認(rèn)真考慮，因?yàn)檫@些因素可能會(huì)影響某些測(cè)試的結(jié)果或相應(yīng)的解讀,心臟驟停后的輸液和正性肌力藥物：自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥物/血管加壓藥，使收縮壓維

19、持在患者年齡段的第5個(gè)百分位以上。應(yīng)使用動(dòng)脈血壓監(jiān)控血壓，識(shí)別并治療低血壓。低血壓的參考標(biāo)準(zhǔn) <60 mm Hg 足月新生兒 (0 to 28 d) <70 mm Hg 小嬰兒 (1 m to 12 m) <70 mm Hg + (2 × 年齡) （ 1 to 10 y） <90 mm Hg 大于10 y,心臟驟停后的Pao2和Pco2 ：兒童自主循環(huán)恢復(fù)后，施救者應(yīng)逐

20、步調(diào)整給氧量以達(dá)到正常氧合（血氧飽和度在94%以上）。如果有所需裝置，應(yīng)該逐步減少供氧以使氧合血紅蛋白飽和度達(dá)到94-99%的范圍。目標(biāo)應(yīng)是在維持正常 氧合的同時(shí)嚴(yán)格避免低氧血癥。同樣，兒童恢復(fù)自主循環(huán)后的通氣策略應(yīng)以適合每個(gè)患者的Pco2為目標(biāo)，同時(shí)避免高碳酸血癥和低碳酸血癥兩個(gè)極端。,兒童高級(jí)生命支持的有關(guān)事項(xiàng),對(duì)于休克的嬰幼兒和兒童，首次液體復(fù)蘇給予20ml/kg的生理鹽水推注是合理的，包括嚴(yán)重的膿毒癥（Class IIa, LO

21、E C-LD),重癥瘧疾，登革熱患者.（Class IIb, LOE B-R)每次液體推注后，要重新評(píng)估病人。 （Class I, LOE C-EO)初始復(fù)蘇給予等張晶體液或膠體液同樣有效。 （Class IIa, LOE B-R)早期給予輔助機(jī)械通氣可以作為膿毒性休克患者的搶救流程。 （Class IIb, LOE C),兒童高級(jí)生命支持的有關(guān)事項(xiàng),丙泊芬可作為嬰幼兒和兒童氣管內(nèi)插管的輔助用藥，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響很小，但不要作為兒

22、科膿毒性休克患者插管的常規(guī)用藥（Class III, LOE B) 。休克患者的初始液體復(fù)蘇，應(yīng)使用等滲晶體液（例如乳酸林格液，生理鹽水）。 （Class I, LOE A) 。在休克表現(xiàn)的患者，既使血壓正常 ，也應(yīng)給20ml/kg的等滲晶體液推注（Class III, LOE B) 。 。,兒科心臟驟停流程圖,確定和治療潛在的原因 保持氣道開(kāi)放；根據(jù)需要輔助呼吸 吸氧 心電監(jiān)護(hù)，確定心律，監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度 開(kāi)放骨髓或靜

23、脈通路 12導(dǎo)ECG（如可能）不要延誤治療,查QRS間期,窄(≤0.09秒),寬(＞0.09秒),兒科心動(dòng)過(guò)速伴有脈搏灌注不良流程圖,12導(dǎo)ECG或監(jiān)護(hù)儀檢查心律,可能是竇性心動(dòng)過(guò)速﹡一直有不明原因的發(fā)作病史﹡P波存在/正常﹡R-R間期改變，P-R間期較恒定﹡嬰兒：心率通?！?20次/分﹡兒童：心率通?！?80次/分,可能是室上性心動(dòng)過(guò)過(guò)速﹡即往有發(fā)作病史（由迷走神 經(jīng) 引起或無(wú)特殊原因）； 有突然 心率變

24、化的病史﹡無(wú)P波/P波不正常﹡心率較恒定﹡嬰兒：心率通常≥220次/分﹡兒童：心率通?！?80次/分,可能是室上性心動(dòng)過(guò)過(guò)速,有心肺功能受損？﹡低血壓﹡急性意識(shí)改變﹡有休克表現(xiàn),查找和治療病因,如果心律規(guī)整并且QRS波為單一形狀可考慮使用腺苷,同步電轉(zhuǎn)律,考慮刺激迷走神經(jīng)的方法,如果有血管通路使用腺苷如果無(wú)血管通路或腺苷無(wú)效，實(shí)施同步電擊轉(zhuǎn)律,根據(jù)專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)酌情使用胺碘酮或普魯卡因酰胺,劑量/注解同步電擊轉(zhuǎn)律：

25、首次 0.5-1J/kg;如無(wú)效，增加到2J/kg，如需要可用鎮(zhèn)靜劑，但不要因用藥延誤電擊藥物治療腺苷 IO/IV劑量：首劑：0.1mg/kg快速靜推(最大量6mg)第2劑：0.2mg/kg快速靜推(最大量12mg)胺碘酮 IO/IV劑量 ：5mg/kg,緩慢靜注，時(shí)間大于20-60分鐘普魯卡因酰胺IO/IV劑量15mg/kg緩慢靜注，時(shí)間大于30-60分鐘 注意：不要常規(guī)地聯(lián)合使用胺碘酮和普魯卡因酰胺,兒科心肺

26、復(fù)蘇常用藥物,心肺復(fù)蘇后治療的目標(biāo),,維護(hù)持神經(jīng)系統(tǒng)的功能,1,,防止繼發(fā)性各臟器損傷,2,,診斷和治療原發(fā)疾病,3,,使病人得到更好的治療和更好地康復(fù),4,,,防止高氧造成的氧化損傷，維持PO2 ≥94%. 保證組織器官灌注良好，糾正代謝性酸中毒，降低血乳酸濃度， 維護(hù)持靜脈血氧飽和度在正常范圍 監(jiān)測(cè)PETCO2) 插胃管緩解和防止胃擴(kuò)張,,,,呼吸系統(tǒng),輔助通氣：用于呼吸功能不全（呼吸急促、呼吸窘迫、

27、意識(shí)改變、氣體交換障礙、紫紺、低氧血癥 上機(jī)后10-15分鐘查血?dú)夥治?，調(diào)解呼吸機(jī)參數(shù) 酌情使用鎮(zhèn)（痛）靜劑和肌松劑.,,,1,,,,,,,,,心血管系統(tǒng),放置靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)心率和血壓,拍胸片（肺、心臟）,監(jiān)測(cè)尿量（下尿管）,監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) 血糖、血鈣,檢測(cè)血乳酸和中心靜脈血飽合度,心血管系統(tǒng),維持心輸出量的藥物,腎臟系統(tǒng),尿量減少（嬰兒和兒童小于1mL/kg/h，或青春期兒童小于30ml/h）的原因可

28、能是腎前性的（如；脫水，系統(tǒng)灌注不足），腎缺血損傷，或多因素聯(lián)合所致。避免使用腎毒性藥物，調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物的劑量，直到腎功能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。,醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn) 心肺復(fù)蘇時(shí)家屬在現(xiàn)場(chǎng),,,維持心輸出量和復(fù)蘇后穩(wěn)定心功能的藥物,左西孟旦：負(fù)荷量6～12μg/kg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘，維持量0.05-0.2μg/kg/min 心肌鈣離子增敏劑，作用強(qiáng)大，副作用較小,持續(xù)靜脈輸注速度計(jì)算公式,X mcg/min/kg =( X ml/h)= （k

29、g×3mg+50ml D5W （ml/h)= kg× X mcg/min/kg ×60 / mcg/ml（濃度） X=計(jì)劃輸注的藥物劑量或輸注速率例1：患兒體重10kg, 計(jì)劃輸注多巴胺劑量為 10mcg/min/kg = 10 ml/h=（10×3）mg+50ml 例2：患兒體重10kg, 計(jì)劃輸注腎上腺素劑量為 0.1 mcg/min/kg 3