2018-7-19如何辨別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性

1、如何辨別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,1,保定市第一中心醫(yī)院 張云良,案例一,患者女性，55歲，9年前發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”2.5×1.8cm行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示良性結(jié)節(jié)，此后出現(xiàn)“甲狀腺功能減退癥”，長期口服“左甲狀腺素鈉片”2年前再次發(fā)現(xiàn)頸前一腫物，約紅棗大小，因腫物逐漸增大就診,甲狀腺二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)紊亂，周圍組織廣泛粘連，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、血管難以顯露，如行甲狀腺左葉切除，術(shù)中損傷神經(jīng)、血

2、管、甲狀旁腺風險極大，遂行甲狀腺右葉全切”。病理提示（甲狀腺右葉）髓樣癌。術(shù)后查降鈣素和癌胚抗原仍明顯增高，考慮甲狀腺癌病灶殘存。,案例一,案例二,患者女性，74歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)10年 ，2.8×1.6cm，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，每年復查1-2次，無變化。2018-5月再次復查甲狀腺結(jié)節(jié)2.7×1.7cm，形態(tài)尚規(guī)整，邊界欠清晰，同時血清降鈣素增高。住院后穿刺活檢，診斷甲狀腺髓樣癌，順利手術(shù)，術(shù)后降鈣

3、素正常。,主要內(nèi)容,5,6,主要內(nèi)容,我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率18.6%,1.滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學會第九次內(nèi)分泌學學術(shù)會議大會報告.,7,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）,流行病學抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（≥20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%～76%,,8,觸診檢出率為3%～7%,超聲檢出率為20%～76%,少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為

4、惡性,5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）,85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié),9,韓國2011 年的發(fā)病率較 1993 年增高 15 倍，然而，死亡率并未明顯增高；1997～2009 年，美國甲狀腺癌的年發(fā)病率每年增加 6.6%，但 1988～2009 年美國男性患者死亡率每年有 0.8% 的增加；2003～2011 年間我國甲狀腺癌的發(fā)病率以每年 20% 的速度顯著增長；天津腫瘤醫(yī)院甲狀腺癌手術(shù)2006年764例，2016年

5、5903例。,甲狀腺癌的流行病學,甲狀腺癌增加的原因,1、環(huán)境因素，電離輻射，肥胖；2、健康體檢，影像技術(shù)的進步。3、穿刺活檢技術(shù)的發(fā)展。,日本核輻射后甲狀腺癌患病情況,,13,主要內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)的分類,14,甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。,甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點,15,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別,16,甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險增加的因素,18,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史,家族史,性別,既往史,甲狀腺結(jié)節(jié),男性甲狀腺結(jié)節(jié)者,存在時間 變化

6、情況,甲狀腺癌家族史,放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史,2.吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2008:298.,19,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：臨床表現(xiàn),甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查,20,實驗室檢查 超聲檢查 FNAB 核素顯像 其他檢查,21,實驗室檢查內(nèi)容,甲狀腺功能（T3/T4、TSH）,甲狀腺球蛋白（Tg）,降鈣素（Ct）,22,實驗室檢查1：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應

7、檢測血清TSH水平。,,23,甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時，DTC風險增加4.5倍,血清TSH水平（mU/L）,甲狀腺癌檢出率（%）,4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.,1994年至2007年的回顧性隊列研究，收集了843名行手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前TSH水平。甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平與分化型甲狀腺癌 （DTC）的相關(guān)性。,實驗

8、室檢查2：甲狀腺球蛋白與降鈣素,24,5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450–455.,指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,25,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。,超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。,什么情況下需要行超聲檢查？,26,X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié),觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)良

9、惡性的超聲鑒別,惡性結(jié)節(jié)的超聲特點,良性結(jié)節(jié)的超聲改變,29,純囊性結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié),30,實性低回聲結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富,甲狀腺癌的超聲征象,結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則,微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化,頸部淋巴結(jié)異常超聲征象,淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變,31,超聲檢查小結(jié),3

10、2,33,FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法,術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。,34,FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%,6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9.,術(shù)前FNAB會減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),35,7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12.,,甲狀腺結(jié)

11、節(jié)FNAB指征,36,37,FNAB不作為常規(guī)的情況,38,指南推薦：超聲引導下FNAB,超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。,39,超聲引導下FNAB的取材成功率提高15%,P=0.0003,8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.,1998年至2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導組（n=184）。,百分比,FNA

12、B結(jié)果判定,40,FNAB小結(jié),41,42,什么情況下適合行核素顯像？,42,直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。,43,核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況,正常甲狀腺顯像,異常核素顯像的分類,44,熱結(jié)節(jié),溫結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),相關(guān)指南推薦：其他輔助檢查,45,不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。,經(jīng)FNAB

13、仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物檢測。,對于術(shù)前檢查不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)合甲狀腺穿刺和基因檢測，可有效提高臨床診斷的準確性,甲狀腺結(jié)節(jié)評估小結(jié),46,47,主要內(nèi)容,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,48,指南推薦：甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月,49,多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月。,頸部超聲,50,隨訪內(nèi)容,病史采集,體格檢查,隨訪中FNAB的適應證和提示結(jié)節(jié)惡變征象,51,體積增大超

14、過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應證。,隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象,甲狀腺超聲結(jié)節(jié)形態(tài)變得不規(guī)則或邊緣不清晰,52,良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié),53,指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療,符合手術(shù)適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應證,54,55,良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié),56,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖,病史、體格檢查、TSH測定、超聲,TSH正?；蛏?TSH降低,確診或懷疑為甲狀腺癌,甲狀腺核素顯像評價

15、結(jié)節(jié)自主攝取功能,良性結(jié)節(jié),臨床評估,FNAB,隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術(shù)）,手術(shù),131I治療或其他處理手段,“熱結(jié)節(jié)”,非“熱結(jié)節(jié)”,57,指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時給予L-T4,手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。,甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療,58,TSH部分抑制方案，L-T4口服TSH控制目標：＜0.4～0.6mU/L,TSH完全抑制方案TSH控制目標：＜0.1mU/L,甲

16、狀腺微小癌 這4種情況不能等,,可觀察的微小癌 有明確的適應證,62,主要內(nèi)容,63,特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié),64,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的特點,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估建議,65,對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”要進一步評估。,甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。,66,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)評估處理重點,67,妊娠婦女甲狀

17、腺結(jié)節(jié)的評估處理重點,9.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（5）：354-371.,68,特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)評估處理小結(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理總結(jié),69,①14歲以下兒童的甲狀腺單個結(jié)節(jié)，10％～50％是惡性。②成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。③多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。④沿海地區(qū)居住的患者，單發(fā)結(jié)節(jié)為癌的機會遠比來自地方性甲狀腺腫流行區(qū)的患者為高。⑤兒童頭頸部曾

18、接受過放射治療的患者，甲狀腺單個結(jié)節(jié)應引起注意。,何種情況懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)-1,⑥查體表現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，固定不規(guī)則或伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、聲帶麻痹、聲音嘶啞者。⑦頸部拍片示甲狀腺內(nèi)的鈣化陰影為云霧狀或顆粒狀，邊界不規(guī)則，甲狀腺癌導致的氣管狹窄常常是左右徑狹窄，而前后徑可以正常。⑧B超檢查呈實性或囊實性，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清楚和不規(guī)則，尤其伴砂粒體、鈣化灶和/或血流豐富或異常。,何種情況懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)-2,切記：甲狀腺結(jié)