eccm急性創(chuàng)傷研究生教材

1、第八章,急性創(chuàng)傷的處理,background,院前急救普及化 院內(nèi)急救專業(yè)化 創(chuàng)傷救治一體化創(chuàng)傷救治中心對收治病人有嚴(yán)格的界定，必須是嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)傷，涉及2個(gè)部位或系統(tǒng)以上，需要多學(xué)科救治的病人。,content,1.1 現(xiàn)場評(píng)估：初步檢查ABCDE,Airway：舌后墜、口腔異物、分泌物阻塞氣道Breathing：呼吸頻率、幅度、肺部（底）聽診Circulation：P頻率規(guī)則有力，心音響亮，血壓升降，心搏驟停與復(fù)蘇

2、Decision：決定要進(jìn)行的緊急搶救措施Examination：病情許可，進(jìn)一步檢查,1.1 現(xiàn)場評(píng)估：院前評(píng)分,1.2 緊急處理：VIPCO程序,Ventilation：氣道、通氣、氧合懷疑頸椎骨折、口腔或顱底嚴(yán)重創(chuàng)傷不宜插管，緊急環(huán)甲膜穿刺，然后行氣管切開術(shù)Infusion：輸血、輸液，防休克Pulsation：監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵胸椎骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，均可行開胸心肺復(fù)蘇（心臟按壓——注藥—

3、—心臟按壓——選擇有利時(shí)機(jī)除顫）Control bleeding：緊急控制明顯或隱匿的大出血主張平衡液+濃縮RBC復(fù)蘇，不主張高滲溶液Operation：救命手術(shù),1.3 進(jìn)一步檢查：正確的判斷,病史采集體格檢查——CRASHPLAN（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查——血型、交叉配血，ABG，Hb/Hct，WBC，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，尿常規(guī)特殊檢查——X、超聲、CT、MRI、胸腔穿刺、腹

4、腔穿刺、腹腔鏡等,1.3.2 體格檢查：顱腦外傷,GCS≥8分為TBI瞳孔不等大或一側(cè)肢體肌力下降，提示嚴(yán)重顱內(nèi)損傷ICP升高可表現(xiàn)為：心動(dòng)過緩、呼吸減慢、進(jìn)行性血壓升高，常需手術(shù)治療中樞性高熱：腦干挫傷等引起高血壓±高熱延髓功能衰竭+低血壓：提示病危，即將死亡緊急處理——維持腦代謝（葡萄糖、氧），防治顱內(nèi)高壓頭高30°限制液體甘露醇、速尿、類固醇手術(shù)指征評(píng)估,1.3.2 體格檢查：胸部外傷,1.3

5、.2 體格檢查：腹部外傷,危險(xiǎn)性——出血與感染剖腹探查指征腹部貫通傷伴內(nèi)臟脫出，或傷口有腸液、膽汁或糞便溢出者腹部貫通傷無內(nèi)臟脫出、無異常溢液48h內(nèi)惡化鈍性腹部傷有明顯的腹膜刺激征：腹脹、腸鳴音減弱或消失，或移動(dòng)性濁音陽性，應(yīng)積極手術(shù)有休克表現(xiàn)的傷員，抗休克后明顯腹部陽性體征則立即剖腹探查傷員入院距受傷超過72h以上，有彌漫性腹膜炎而炎癥無局限傾向，仍應(yīng)手術(shù)探查,1.3.2 體格檢查：四肢骨折,骨折征象——畸形、異?；顒?dòng)或

6、骨擦音創(chuàng)傷患者傷肢評(píng)估的3個(gè)目的明確威脅生命的創(chuàng)傷明確威脅肢體的創(chuàng)傷系統(tǒng)監(jiān)測遺漏其他肢體創(chuàng)傷,1.3.2 體格檢查：脊柱脊髓外傷,完全性損傷：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射消失，膀胱、直腸功能障礙脊髓前部損傷：肢體癱瘓、痛溫覺消失，括約肌障礙脊髓中央損傷綜合征：四肢不同程度癱瘓，自發(fā)性疼痛，括約肌障礙脊髓后部損傷：深感覺障礙，有時(shí)出現(xiàn)錐體束征脊髓半側(cè)損傷：對側(cè)肢體痛溫覺喪失馬尾神經(jīng)根損傷：根性麻木和疼痛,content,2.1 定義

7、,在同一機(jī)械致傷因素的作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受≥2個(gè)解剖部位或器官 較嚴(yán)重的損傷，至少1處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。損傷機(jī)制復(fù)雜：如顱腦損傷合并內(nèi)臟大出血傷情重，變化快生理嚴(yán)重紊亂，并發(fā)癥多——sepsis——MODS診斷困難、易于漏診誤診,2.2 診斷,臨床特征部位多，傷情重生理亂，并發(fā)癥低氧血癥：TBI、胸部高代謝：14-21d免疫抑制，細(xì)菌移位MODS/MOF,穿刺——胸腹創(chuàng)傷首選診斷性腹腔灌洗——腹部

8、創(chuàng)傷X線——骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷B超——腹腔積血、腹膜后損傷CT——顱腦、胸腹部創(chuàng)傷MRI——腦脊髓傷血管造影——腹部盆腔創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術(shù)——胸腹部創(chuàng)傷,2.3 再評(píng)估,重點(diǎn)腹膜后臟器損傷：如十二指腸破裂、胰腺損傷隱性大出血繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)大出血,content,3.1 定義,兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或短期內(nèi)相繼作用于人體所造成的損傷。致傷因素多，傷情復(fù)雜窒息、嚴(yán)重腦干損傷、大出血休克嚴(yán)重感染、ARDS、MOF并發(fā)癥多

9、，死亡率高：休克、感染、免疫力低下判斷困難、易漏診、易誤診救治困難與矛盾，如燒傷與沖擊性肺損傷,3.2 初期救治：BTLS10個(gè)問題,迅速而安全地撤離現(xiàn)場昏迷傷側(cè)臥位，airwayCPCR連枷胸-開放/張力性氣胸重點(diǎn)PE：頭胸腹脊柱和骨盆（如左T5腋前線新報(bào)穿刺）控制外出血，防肢體壞死,開放/閉合性骨折A/A：顱腦外傷禁用嗎啡了解傷因和暴力情況，受傷時(shí)間、體位、姿勢、神志搬運(yùn)過程中保持氣道通暢和確當(dāng)?shù)捏w位，保持氧氣、

10、輸液、人工通氣、ECC的持續(xù)性,3.3 入院后的搶救,快速初評(píng)病情，確定分類迅速抗休克及糾正腦疝，準(zhǔn)備頭、胸、腹手術(shù)先抗克后脫水（甘露醇、地塞米松、白蛋白）成分輸血、膠體應(yīng)用，減少晶體相關(guān)腦水腫全面判斷，防漏診、誤診TBI+休克、頸椎損傷？嚴(yán)重腹部擠壓傷+膈肌破裂？骨盆骨折+腹腔/盆腔臟器損傷？嚴(yán)重胸部外傷+心臟外傷？下胸壁損傷+肝/脾損傷？體表燒傷、機(jī)械傷+沖擊傷？,3.3 入院后的搶救,救治順序——心胸部外傷、腹

11、部外傷、顱腦外傷、脊柱、四肢外傷合理選擇麻醉相關(guān)科室組織協(xié)調(diào)手術(shù)治療緊急手術(shù)（心臟、大血管破裂）急診手術(shù)（腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開放性骨折）——顱腦、胸腹盆腔、脊柱、四肢擇期手術(shù)（四肢閉合骨折）,3.3 入院后的搶救,ARDS與MOF的防治肺、腦損傷、肝脾損傷、骨盆和長骨骨折增加ARDS發(fā)生率迅速有效抗休克，監(jiān)測肺功能早期機(jī)械通氣（PEEP），防治肺部感染監(jiān)測胃腸功能，早期EN及時(shí)手術(shù)，力求簡單早期大劑量激素