icu病人的管道護(hù)理

1、ICU病人的管道護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科 王蘇蘇,監(jiān)護(hù)儀,空氣凈化器,血透機(jī)血透管,氣管插管呼吸機(jī),墻壁吸引,胃腸減壓器胃管,TPN,微泵,輸液泵,靜脈通道,引流管,管道護(hù)理是ICU護(hù)理的重要內(nèi)容； 　管道護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到ICU護(hù)理質(zhì)量的高低。,與監(jiān)測有關(guān)的管道與輸液有關(guān)的管道與氣道有關(guān)的管道與引流有關(guān)的管道,有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周--中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈

2、留置針,經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開,腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔雙套/三套管T管腹腔/傷口引流管胃管/鼻胃管/三腔管煙卷引流/皮片引流/半管引流造瘺管尿管乳房Y型引流管,管道護(hù)理的基本原則,嚴(yán)格遵循無菌操作原則，加強(qiáng)局部管理；保持管道通暢，防止扭曲、受壓、打折；妥善固定，防止管道脫出；準(zhǔn)確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；根據(jù)病情需要，確定置管時(shí)間。,與監(jiān)測有關(guān)的管道,有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測

3、,將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法能夠反映每一個(gè)心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其監(jiān)測結(jié)果更為可靠。,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測,ABP監(jiān)測所需儀器設(shè)備動脈導(dǎo)管；帶有開關(guān)的壓力連接管；壓力換能器；連續(xù)沖洗系統(tǒng)；電子監(jiān)護(hù)儀器。,有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測,動脈導(dǎo)管插入后，將其尾部通過壓力延長管與換能器相連，通過特定的導(dǎo)線連到具有壓力測定功

4、能的監(jiān)護(hù)儀上。,,,,換能器,ABP波形與值,有創(chuàng)血壓（ABP）管理,穿刺前檢查側(cè)枝循環(huán)情況（Allen試驗(yàn)）換能器與患者腋中線第4肋間同水平；測壓前調(diào)定零點(diǎn)觀察ABP測定值與波形變化每15~20min以肝素稀釋液（500ml NS+50mg肝素配制）沖洗1次嚴(yán)格遵循無菌操作原則；妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等；密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時(shí)間48~72小時(shí)。,有創(chuàng)血壓（ABP）并發(fā)癥,感染血栓形成、栓塞與

5、肝素有關(guān)的血小板減少癥其他機(jī)械性和技術(shù)性并發(fā)癥如假性動脈瘤、局部血腫等。,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負(fù)荷。將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值用于出血、術(shù)后、意外創(chuàng)傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過多的急診情

6、況指導(dǎo)治療。,中心靜脈壓監(jiān)測,置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連，注意壓力換能器應(yīng)與右心房處于同一水平，每次測壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關(guān)與導(dǎo)管相連，組成CVP測定的簡易裝置進(jìn)行測量。,中心靜脈壓監(jiān)測,CVP正常值是5~12cmH2OCVP15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP不能反映左心功能,中心靜脈壓監(jiān)測管理,密切觀察傷口情況，注意有無

7、感染征象。隔日更換貼膜，有滲出時(shí)隨時(shí)更換。交接班時(shí)注意導(dǎo)管在體外的刻度以確定其在體內(nèi)的深度。各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循無菌操作原則。注意CVP變化情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,CVP與BP結(jié)合對血容量的評估,中心靜脈壓監(jiān)測并發(fā)癥,感染心律失常血管損傷空氣栓塞血栓形成等,與輸液有關(guān)的管道,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周--中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈留置針,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,Central vein catheteriza

8、tion,CVC適用于危重患者的長期液體治療、血流動力學(xué)監(jiān)測或腸外營養(yǎng)支持常用的途徑為經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置管。臨床目前有普通與抗感染CVC之分，有單腔與多腔多腔CVC導(dǎo)管，導(dǎo)管的每一腔彼此獨(dú)立，分別開口于導(dǎo)管末端，可同時(shí)輸入多種營養(yǎng)液或進(jìn)行藥物治療和取血。管理方法同CVP監(jiān)測的管理。,,抗感染單腔,普通雙腔,三腔導(dǎo)管,普通單腔,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally in

9、serted central catheter, PICC）最常選用的靜脈是肘部的頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈。穿刺點(diǎn)選肘窩下兩指處為宜。使用此方式，易于護(hù)理，對患者日常活動影響較小。,,,經(jīng)外周穿刺中央靜脈導(dǎo)管 (PICC),PICC管理,適應(yīng)證需要長期輸液，外周靜脈條件很差的患者；早產(chǎn)兒（23～30周）；輸入具有刺激性或毒性的藥物進(jìn)行治療的患者；長期輸液及家庭病床的患者。,禁忌證患者肘部的靜脈條件太差；穿刺部位有感染或

10、損傷；乳癌術(shù)后患側(cè)手的血管。,中心靜脈穿刺置管后管理,滴速的觀察（一般可達(dá)每分鐘80滴）液體滲漏的觀察（抽回血）敷料及輸液管的更換（觀察穿刺點(diǎn)情況）,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成空氣栓塞,靜脈留置針,可減少普通鋼針對穿血管、滲液、并發(fā)機(jī)械性靜脈炎等種種弊端。靜脈應(yīng)選擇柔軟而富有彈性并且走行較直的靜脈，避免選擇穿刺靜脈上方有靜脈瓣的靜脈。一般盡量避免選擇下肢靜脈。選擇套針的原則是：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)最短的

11、套針，同時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡，靜脈局部條件，輸液的種類、治療時(shí)間和患者活動需要。,套管針留置期間的護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺點(diǎn)無菌、干燥。固定牢靠，但不宜過緊，以免引起不適。每次輸液前及輸液后檢查穿刺部位及沿該靜脈走向有無紅、腫、熱、痛，有無靜脈硬化，詢問患者有無不適，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管（美國靜脈輸液治療學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)是外周靜脈留置時(shí)間為72h，目前我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）為了減少靜脈炎的發(fā)生，穿刺點(diǎn)局部可涂擦一些擴(kuò)張血管的藥物，如

12、硝酸甘油貼劑。,與氣道有關(guān)的管道,氣管內(nèi)插管是急救、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常用的呼吸道通暢的方法。,,人工氣道,氣管插管,氣管切開,,經(jīng)鼻氣管插管,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口氣管插管管理,經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)相連，進(jìn)行機(jī)械通氣；是臨床應(yīng)用最普遍的人工氣道法。注意用兩條長膠布交叉環(huán)繞將導(dǎo)管固定妥當(dāng)，防止上下移動；在導(dǎo)管固定時(shí)要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時(shí)，夾閉氣管導(dǎo)管，造成窒息。插管期

13、間，每 4h氣囊發(fā)放氣，每次5～10分鐘， 以防氣管壁壓傷。,,經(jīng)鼻氣管插管管理,經(jīng)鼻將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道的人工氣道法。經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管具有患者較易耐受，維持時(shí)間長，易固定，易做口腔護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。腦外傷明確或可疑有顱底骨折的患者，禁忌經(jīng)鼻插管。用一長膠布，從中間剪開一部分后，寬 的一端貼在鼻翼上，另一端兩條細(xì)長 的膠布分別環(huán)繞固定氣管插管的外露部分。,,氣管插管管理,氣管插管時(shí)間不宜過長，以免引起喉頭損傷

14、或水腫拔管指針： 全麻轉(zhuǎn)淺，呼之能應(yīng) 咳嗽、吞咽等反射比較靈活 呼吸功能各項(xiàng)測定已正常，停止供氧，吸入空氣一段時(shí)間后無缺氧癥狀。拔管前將氣管內(nèi)分泌物反復(fù)吸凈，肺部聽診呼吸音清晰，兩肺均無羅音，將氣囊內(nèi)的氣體放掉，然后拔管拔管后密切觀察呼吸道是否通暢，通氣量是否足夠，皮膚和黏膜等色澤是否紅潤。,,,氣管切開造口置管,氣管切開造口置管是指利用氣管切開的方式在氣

15、管上造口并置入氣管套管的人工氣道法。氣管切開造口置管的目的并不一定是為了連接呼吸機(jī)，還可作為氣管上1/3部位以上水平占位性病變造成上呼吸道梗阻時(shí)，為保持氣道通暢所采取的氣道短路法；更可作為長期昏迷或不能主動排痰患者被動吸痰的有效措施。固定氣管套管的帶子系于頸部，打成死結(jié)以保證固定牢固。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫；切 口早期可通過凡士林紗布填塞來減少創(chuàng)面出血。最后注意用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。,氣管切開造口置管

16、管理,床邊應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、吸痰盤及另一付同號氣管套管。保持套管通暢：經(jīng)常吸痰，若為銀制的氣管切開套管每日應(yīng)定時(shí)清洗內(nèi)管并煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。保持下呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化。防止傷口感染：做好氣管切開置管處局部換藥。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。防止外管脫出：經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子

17、過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等，均可導(dǎo)致外管脫出。,氣管切開造口置管并發(fā)癥,皮下氣腫（多在切開后12h內(nèi)出現(xiàn)，局限于頸部）傷口出血（因長期帶管，血管壁摩擦破潰所致）氣管內(nèi)套管阻塞（因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出又未能及時(shí)濕化而形成痰痂阻塞）套管脫出（因系帶過松，病人強(qiáng)烈咳嗽將其噴出）。,人工氣道護(hù)理,室內(nèi)溫度（22°C）、濕度（相對濕度90%以上）床邊備氧氣、吸引器、吸痰盤（消毒石蠟油、沖洗吸痰管的

18、無菌水、吸痰管、無菌手套）氣管切開器械及急救藥品。保持氣道通暢，經(jīng)常吸痰。加強(qiáng)人工氣道濕化，定時(shí)霧化。妥善固定，防止管道脫出或上下移動。若咳嗽反射恢復(fù)、呼吸道分泌物能有效咳出，全身情況好轉(zhuǎn)，可考慮拔管。,人工氣道患者的非語言交流,手勢口形圖片,,大拇指—大便,食指—有痰,,小拇指—小便,實(shí)心拳—疼痛,空心拳—口渴,判斷患者所要表達(dá)的意圖滿足患者各種需求,人工氣道的濕化,①保證充足的液體入量，每日2500ml～3000ml

19、。②加熱濕化器，濕化器溫度控制在31℃～33℃。③氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液（0.45％的鹽水）。④氣道沖洗：2％NaHCO3或NS，以吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸氣時(shí)注入氣道。給予吸痰或叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。⑤霧化吸入⑥病房可采用地面灑水、應(yīng)用空氣加濕等方法使室內(nèi)相對濕度達(dá)到50％～70％。,氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),①濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；②濕化不足：分泌物

20、粘稠（有結(jié)痂或粘液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。應(yīng)加強(qiáng)濕化。③濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。減少濕化液滴入。,吸痰注意事項(xiàng),動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，時(shí)間不宜超過15s。在吸痰前、后適當(dāng)吸入100％純氧1～2min。注意心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)變化。觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，判斷痰液粘稠度。注意吸痰順序，先吸口咽部，（換管）再吸氣管內(nèi)，然

21、后放松氣囊再吸氣道深部痰液，以免口咽分泌物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管。病情危重或分泌物較多時(shí)，將吸痰與吸氧交替。痰液粘稠不易吸出時(shí)，給予NS或2％ NaHCO3 2～5ml沖洗后再吸痰。,痰液粘稠度判斷,Ⅰ度（稀痰）：米湯或泡沫樣痰。吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示感染較輕或濕化過度，適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)同時(shí)增加吸痰次數(shù)。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的

22、感染，需加強(qiáng)抗感染措施；白色粘痰有可能與氣道濕化不足有關(guān)，需注意加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采取的抗感染措施無效需調(diào)整治療方案；極粘稠痰不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。,與引流有關(guān)的管道,腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔雙套/三套管T管腹腔

23、/傷口引流管胃管/鼻胃管/三腔管造瘺管尿管煙卷引流/皮片引流/半管引流乳房Y型引流管,何謂外科引流？,針對積存于體腔、關(guān)節(jié)腔、器官或組織間隙內(nèi)的液體（血、膿等），開一個(gè)分流通道引出其間隙。外科引流具有治療、預(yù)防、診斷及觀察預(yù)后等效果。,外科引流相關(guān)的概念,診斷性引流——診斷性腹腔灌洗（DPL）、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等。治療性引流 廣義——包括胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、有腔器官的造瘺或吻合、分流、轉(zhuǎn)流、腔

24、內(nèi)支架等 狹義——放置膠片、紗布或膠管等引流物者,一般引流管的護(hù)理,目的引流出切口內(nèi)或手術(shù)區(qū)滲血、滲液，避免形成繼發(fā)感染引流出傷口內(nèi)局部膿液和分泌物，防止感染擴(kuò)散，促進(jìn)炎癥早日消退，利于傷口愈合用于空腔臟器減壓，防止腔內(nèi)容物外溢，并可利用引流管向腔內(nèi)注射抗生素，控制腔內(nèi)感染。,一般引流管的護(hù)理,妥善固定，防止脫出，在無菌操作下連接好引流袋保持引流管通暢，勿使受壓或扭曲，注意引流管內(nèi)有無血塊、壞死組織填塞，必要時(shí)可用生

25、理鹽水輕輕沖洗引流管詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量，如引流液為血性且流速快或量多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。需負(fù)壓引流者，應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，維持有效的負(fù)壓狀態(tài)拔管：一般放置24～72h，不可放置過久，以免延遲傷口愈合和繼發(fā)感染等。,腦室引流管護(hù)理,目的搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)，主要是枕骨大孔疝。自引流管注入碘劑可以進(jìn)行腦室系統(tǒng)的造影，以明確診斷和定位。手術(shù)中行腦室穿刺引流出側(cè)腦室腦脊液，可以顯露手術(shù)部位，

26、便于手術(shù)操作。開顱術(shù)后安放引流管，可以引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀。術(shù)后早期可以起到控制顱內(nèi)壓的作用，預(yù)防腦疝發(fā)生。,腦室引流管護(hù)理,患者取平臥位。對意識不清、躁動不安、有精神癥狀者應(yīng)適當(dāng)約束，防止患者自行拔管。引流裝置應(yīng)高出床頭10~15cm左右，防止顱內(nèi)壓力下降過快或過慢，以免發(fā)生顱內(nèi)壓過低或顱內(nèi)出血，或小腦幕裂孔疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。保持引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處用無菌敷料包裹，不能任意拆卸皮管或在引流管上任意

27、 穿刺，以免造成腦脊液的滲漏。保持創(chuàng)口及穿刺點(diǎn)敷料的干燥。無菌引流瓶每日更換，并記錄引流液的色、 質(zhì)、量。引流裝置一般每周更換。經(jīng)常巡視，觀察引流管是否通暢，如發(fā)現(xiàn) 堵塞，應(yīng)及時(shí)查找原因及時(shí)處理。腦脊液每周培養(yǎng)1次。,胸腔閉式引流管護(hù)理,目的排除胸腔積液及液體，促進(jìn)胸膜閉合，預(yù)防胸內(nèi)感染重建負(fù)壓，促使肺復(fù)張平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓縮。,胸腔閉式引流管護(hù)理,病情允許，患者應(yīng)取半臥位，以利于體位引流

28、和呼吸。全套無菌密閉水封瓶裝置，水封瓶內(nèi)應(yīng)加生理鹽水。水封瓶應(yīng)低于胸腔60cm，以利引流。管道連接、傾倒引流液、更換水封瓶或搬動患者時(shí)注意用2把止血鉗交叉夾緊胸腔引流管，以免發(fā)生管道脫節(jié)、漏氣或倒吸等意外情況。保持引流管通暢，不扭曲、受壓，各接口銜接良好。觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，定時(shí)擠壓引流管，防止血塊阻塞。觀察記錄引流液的色、 質(zhì)和量；如每小時(shí)引流量在100ml以上，呈血性，持續(xù)3h，提示有活動性出血可能。觀察患者有無呼

29、吸困難或紫紺；鼓勵患者咳嗽及深呼吸，以利肺的擴(kuò)張。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流瓶每24h更換。拔管24h內(nèi)注意患者呼吸情況及局部有無滲血、滲液或漏氣。,,,水柱波動,,,,,目的直接從膀胱導(dǎo)出無菌尿液做細(xì)菌培養(yǎng)為尿潴留病人取出尿液減輕痛苦盆腔器官手術(shù)前導(dǎo)尿排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時(shí)留置導(dǎo)尿管，以保持局部清潔、干燥。某些泌尿系疾病手術(shù)留置導(dǎo)尿管，可促使膀胱功能的恢復(fù)及切口愈合搶救休克或重危病人，準(zhǔn)確記錄

30、尿量、尿比重，以觀察腎功能。,留置尿管護(hù)理,嚴(yán)格遵循無菌操作原則，定期行尿常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。保持通暢，及時(shí)傾倒尿液，避免逆行性感染。注意觀察尿液顏色、性質(zhì)和量的變化。每日會陰護(hù)理至少2次。在病情允許情況下，鼓勵病人多飲水，以利排尿和達(dá)到?jīng)_洗尿道，防止尿路結(jié)石和感染的目的。在病情允許情況下，定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。,留置尿管護(hù)理,所有管道必須明確標(biāo)記，以免差錯；與?？漆t(yī)生交接清每根管道護(hù)理的特殊要求，尊重個(gè)人愛好，有時(shí)按