乙型肝炎病毒北京大三陽醫(yī)院

1、乙型肝炎病毒,北京武警總隊(duì)第三醫(yī)院肝病診療中心,乙型肝炎病毒,,,乙肝的發(fā)病率死亡率乙肝病毒特點(diǎn)乙肝病毒生物學(xué)性狀乙肝化驗(yàn)單的解讀乙肝兩對(duì)半 大三陽 小三陽HBV的發(fā)病機(jī)制 原因 過程 常見問題乙肝的危害 臨床表現(xiàn) 精神心理社會(huì)影響防治原則,,,,,二、乙肝病毒特點(diǎn),(1)乙肝病毒(HBv)具有頑強(qiáng)的抵抗力：它對(duì)熱、對(duì)低溫、對(duì)干燥、對(duì)紫外線、對(duì)一般濃度的化學(xué)消毒劑，都能夠耐受；在零下20度也凍不死它，能活20年！在30—3

2、7度可存活6個(gè)月，在超過37度時(shí)可活7天，在55度時(shí)可活6小時(shí)。大家平日里常用的消毒劑，如酒精、來蘇兒、碘酒等對(duì)它根本不起作用，不能殺死它們，所以家里有了乙肝病人就不要用這些消毒劑來消毒，但是HBv怕高熱，如加熱到100度，只要10分鐘就可使其失去傳染性。HBv對(duì)0.5%過氧乙酸非常敏感，這是一種強(qiáng)氧化劑．可以殺死它們。3%漂白粉、0.2%新潔爾滅也可用來殺滅HBV。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(2)HBV有明顯的嗜肝性：HBv也叫嗜肝病毒．是

3、因?yàn)樗秩巳梭w后就要專門進(jìn)攻肝臟，鉆入肝細(xì)胞，在那兒定居并繁衍后代。據(jù)研究，這是因?yàn)樵诟渭?xì)胞表面有一種HBv的“受體”，接受HBv。大量HBv集中在肝細(xì)胞內(nèi)，不斷地繁殖、復(fù)制，成熟的HBv被釋放出肝細(xì)胞，又侵入別的健康的肝細(xì)胞，這樣不斷復(fù)制、不斷侵襲，最終誘發(fā)了肝細(xì)胞的免疫損傷。,,,二、乙肝病毒特點(diǎn),(3)HBV還有輕度的“泛嗜性”：雖然HBv有嗜肝性，但它還有一定的“泛嗜性”！所謂“泛嗜性”，就是HBv偶爾也會(huì)侵犯除了肝臟之外的器官

4、和組織，比如膽管上皮細(xì)胞、腎小管的細(xì)胞、胰腺的細(xì)胞、胃粘膜細(xì)胞、血液中的單核細(xì)胞等等，因而，HBv有時(shí)也可以引起上述部位的疾病，如HBV相關(guān)性糖尿病、HBv相關(guān)性腎炎、HBv相關(guān)性胃病、HBv相關(guān)性血液病等。但是這些“泛嗜性”侵害并不是必然發(fā)生，大多數(shù)感染HBV的人不發(fā)生“泛嗜性”損害，所以說它是輕度泛嗜性，HBv主要還是侵犯肝臟。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(4)HBv的嚴(yán)格種屬特性：也就要說HBv主要是侵犯人類和其他靈長類動(dòng)物，到目前為止，

5、只有人類、黑猩猩、長臂猿、狒狒對(duì)HBV易于感染，其他動(dòng)物不會(huì)感染HBv。雖然吸血昆蟲體內(nèi)可能查到HBv的蹤跡，但只是暫時(shí)“寄居”而已，一般不會(huì)在它們體內(nèi)復(fù)制和增殖。人們常接觸的動(dòng)物如雞、馬、牛、羊、豬、狗等都不能傳播HBv。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(5)HBv感染的慢性化特點(diǎn)：我國現(xiàn)有HBv攜帶者1.2億人，他們都是HBv的慢性感染者。研究發(fā)現(xiàn)，這些人的感染幾乎都是在胎兒期或幼兒期感染HBv的，經(jīng)過了十幾年乃至幾十年的感染歷程，HBv仍然在

6、他們體內(nèi)不消失，但也不發(fā)?。贿^，他們?nèi)匀豢梢圆粩嘞蛲饨缗欧臜Bv，是重要的乙肝傳染源。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(6)HBv的變異性：科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)HBv是最容易變異的病毒之一。所謂變異，就是HBV的基因突變，變異也是病毒為了自己的生存所采取的“策略”，如果有強(qiáng)有力的抗HBV藥物進(jìn)人人體內(nèi)，必然要對(duì)HBv構(gòu)成生命威脅，為了抵抗藥物的作用，它們就使自己發(fā)生“變異“。來對(duì)付藥物，使藥物失去效力，它們好繼續(xù)為非作歹。HBv變異的特性給診斷和治療帶來

7、許多麻煩。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(7)HBv本身對(duì)肝臟的非致病性：看到這里，你可能會(huì)糊涂了，HBv明明有嗜肝性，專門損害肝臟，怎么又對(duì)肝臟沒有致病性了?真奇怪。HBv確確實(shí)實(shí)對(duì)肝臟沒有直接的毒性作用，事實(shí)證明，我國大量的HBv攜帶者，體內(nèi)雖有很多HBv，但并沒有發(fā)生肝炎。如果說HBV能直接損傷肝細(xì)胞，那么這些無癥狀的HBv攜帶者就不存在了，都會(huì)是乙肝病人了。原來乙肝的發(fā)病，是由于人體自身的免疫細(xì)胞參與，如免疫細(xì)胞不參與，HBv就不會(huì)致人發(fā)

8、生肝損傷(以后我們將詳細(xì)介紹)。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(8)HBv的致癌性：現(xiàn)在已經(jīng)肯定，HBv是致肝癌的重要因子，約80%—90%的肝癌都有HBv背景。有人觀察發(fā)現(xiàn)，有20年HBv感染史者，約有5%—10%的發(fā)生癌變，癌變的原因是HBv的x基因整合到肝細(xì)胞基因上，發(fā)生了突變，導(dǎo)致肝癌。人們最為關(guān)心的也是HBV致癌問題．特別是無癥狀HBv攜帶者，最怕癌變。其實(shí)．大多數(shù)肝癌都是在慢性肝病、特別是肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。HBV攜帶者的肝臟基本上

9、沒有炎癥，更沒有肝硬化，一般是不會(huì)直接癌變的，大家不必憂心如焚。,三、 生物學(xué)性狀,（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 1.形態(tài)：三種形態(tài)。 大球形顆粒；小球形顆粒；管形顆粒。 2.大球形顆粒結(jié)構(gòu) （1）核心 雙股不完全閉合DNA； （2）內(nèi)衣殼 含核心抗原HBcAg和e抗原， 20面體立體對(duì)稱結(jié)構(gòu)； （3）外衣殼 即包膜。含表面抗原HBsAg。,,抗原,

10、抗原（英語：antigen，縮寫Ag）為任何可誘發(fā)免疫反應(yīng)的物質(zhì)。外來分子可經(jīng)過B細(xì)胞上免疫球蛋白的辨識(shí)或經(jīng)抗原呈現(xiàn)細(xì)胞的處理并與主要組織相容性復(fù)合體結(jié)合成復(fù)合物再活化T細(xì)胞，引發(fā)連續(xù)的免疫反應(yīng)。,抗體,抗體（英語：antibody縮寫Ab），（免疫球蛋白不僅僅只是抗體）是一種由漿細(xì)胞（效應(yīng)B細(xì)胞）分泌，被免疫系統(tǒng)用來鑒別與中和外來物質(zhì)如細(xì)菌、病毒等的大型Y形蛋白質(zhì)，僅被發(fā)現(xiàn)存在于脊椎動(dòng)物的血液等體液中，及其B細(xì)胞的細(xì)胞膜表面 ?？贵w

11、能識(shí)別特定外來物的一個(gè)獨(dú)特特征，該外來目標(biāo)被稱為抗原。,,,,,乙肝病毒的三種形態(tài),感染乙肝病毒的病人血清中有三種不同形態(tài)的顆粒，分別為大球形顆粒(直徑42nm)、小球形顆粒(直徑22nm)和管形顆粒(直徑22nm)。,,大球形顆粒（Dane顆粒）,,管形顆粒,,小球形顆粒,電鏡下的乙肝病毒,Dane 顆粒,HBV的小球形顆粒,HBV的管形顆粒,乙肝病毒的形態(tài),,,,Dane顆粒,大球形顆粒又稱Dane顆粒，是1970年Dane首先用

12、電鏡在乙肝病人血清中發(fā)現(xiàn)的。Dane顆粒是有感染性的完整HBV顆粒，呈球形，具有雙層衣殼。外衣殼由來自宿主的脂質(zhì)雙層和包膜蛋白組成，有大約400個(gè)HBV表面抗原（HBsAg）即蛋白鑲嵌于脂質(zhì)雙層中。用離子去垢劑如NP-40處理病毒顆粒，去除病毒外衣殼后，暴露出內(nèi)層核心。核心的表面為病毒的內(nèi)衣殼，內(nèi)衣殼蛋白為HBV核心抗原（HBcAg）。HBcAg經(jīng)酶或去垢劑作用后可暴露出e抗原(HBeAg)。核心顆粒中間包裹著雙鏈DNA分子、DNA聚合

13、酶（P蛋白）等。,,乙肝病毒Dane顆粒結(jié)構(gòu)模式圖,,,DNA多聚酶,雙股DNA,核心,,HBcAg,,,HBeAg,,內(nèi)衣殼,,外衣殼,,脂質(zhì)雙層,外殼蛋白,PreS1,PreS2,HBsAg,,有逆轉(zhuǎn)錄酶活性有合成DNA功能,,,小球形顆粒和管形顆粒,小球形顆粒和由小球形顆粒串聯(lián)而成的管形顆粒均由病毒的包膜蛋白構(gòu)成，不含病毒基因組，因而不具有感染性，被稱為亞病毒顆粒。,,,四、乙肝化驗(yàn)單的解讀,乙肝病毒的抗原組成乙肝病毒的抗原及

14、其抗體的意義乙肝五項(xiàng)乙肝六項(xiàng),,乙肝病毒的抗原組成,外殼蛋白,,PreSI抗原,PreS2抗原—有多聚人血清白蛋白的結(jié)合位點(diǎn),HBsAg,內(nèi)殼蛋白,,HBcAg—血中不易檢出HBeAg—可溶性蛋白，游離于血清中，其消長與 病毒體、DNA多聚酶成正比,HBxAg —可反式激活細(xì)胞的癌基因及某些病毒基因,表面抗原、抗體,1、HBsAg-乙肝病毒表面抗原為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志， 并不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱；

15、2、HBsAb-乙肝病毒表面抗體為保護(hù)性抗體,具中和作用,是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志。接種者，若僅此項(xiàng)陽性，應(yīng)視為乙肝疫苗接種后正?，F(xiàn)象；,e抗原、抗體,3、HBeAg-陽性為病毒復(fù)制高，傳染性強(qiáng)，慢性，活動(dòng)期。持續(xù)陽性3個(gè)月以上則有慢性化傾向；肝臟現(xiàn)在未損害，將來一定有損害。“大三陽”最重要的一項(xiàng)指標(biāo)。4、HBeAb-乙肝病毒e抗體為病毒復(fù)制停止標(biāo)志。病毒復(fù)制減少，傳染性較弱，但并非完全沒有傳染性；肝損害弱,,,大三陽：表面抗

16、原、e抗原、核心抗體陽性小三陽：表面抗原、e抗體、核心抗體陽性,,e抗原、抗體,e抗原消滅掉，取而代之的就是e抗體。對(duì)于大多數(shù)人類來說，這意味著“大三陽”變成了“小三陽”，那么殺傷力就大打折扣了，“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲就可能延緩或停止,,核心抗原、抗體,5、HBcAg血液中測不到游離的6、HBcAb-抗-HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo).乙肝病毒核心抗體為曾經(jīng)感染過或正在感染者都會(huì)出現(xiàn)的標(biāo)志。抗-H

17、Bc IgM陽性：近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,病毒在復(fù)制，抗-HBc IgG陽性： (低滴度) 表示即往感染 （高滴度）患有乙肝且HBV正在復(fù)制,,,前S1抗原（Pre-S1Ag）,7、前S1抗原（Pre-S1Ag）主要存在血清中乙肝病毒表面，檢測前S1抗原主要是為了反映乙肝病毒感染與復(fù)制狀況，同時(shí)前S1抗原可作為藥物抗病毒療效的指標(biāo)，是對(duì)HBV-DNA和HBeAg指標(biāo)的補(bǔ)充和加強(qiáng)。,主要乙

18、肝病毒的抗原及其抗體的意義,Pre-S,,傳染性強(qiáng)，容易發(fā)生遷延化,,阻止HBV入侵，說明病情好轉(zhuǎn),HBsAg,,是HBV感染的重要標(biāo)志,,是主要的保護(hù)性抗體,HBcAg,,HBV正在復(fù)制,HBeAg,,HBV正在復(fù)制，有強(qiáng)傳染性,,具有一定保護(hù)性復(fù)制減弱，傳染性減小,HBxAg,,與肝癌的發(fā)生與發(fā)展有關(guān),HBsAb,抗Pre-S,HBcAb-IgM,HBeAb,,乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測,臨床意義HBsAg+: 急,慢性乙肝, HB

19、V攜帶者 抗-HBs+: 曾患乙肝, 接種乙肝疫苗者HBeAg+: 病毒復(fù)制, 肝炎活動(dòng)期, 傳染性強(qiáng)抗-HBe+:病毒復(fù)制減少,傳染性弱HBcAg+:病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng), 預(yù)后差抗-HBc+ IgG+: 表示即往感染(低滴度) 患有乙肝且HBV正在復(fù)制（高滴度） IgM+: 近期或活動(dòng)性感染指標(biāo),乙肝五項(xiàng),1、HBsAg2、HBs

20、Ab3、HBeAgHBV正在復(fù)制，有強(qiáng)傳染性4、HBeAb具有一定保護(hù)性復(fù)制減弱，傳染性減小5、HBcAb （HBcAg 血中不易檢出）,乙肝六項(xiàng),乙肝六項(xiàng)是由大家常說的“兩對(duì)半”（乙肝五項(xiàng)）加前S1抗原組成的。乙肝六項(xiàng)檢查主要檢測乙肝病毒對(duì)人體的感染，病程轉(zhuǎn)歸以及對(duì)乙肝病毒的免疫狀態(tài)。,,,,無論是大三陽還是小三陽均要進(jìn)一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA檢測,HBV DNA：乙

21、肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果,慢性乙肝治療的長期目標(biāo),防止發(fā)展成為肝硬化或肝細(xì)胞癌在臨床上，往往以比較現(xiàn)實(shí)的短期目標(biāo)來代替長期目標(biāo),慢性乙肝治療的短期目標(biāo),病毒抑制：表現(xiàn)為HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)肝損傷程度降低：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常完全清除病毒：表現(xiàn)為HBsAg消失，HBsAb出現(xiàn)，血清和肝細(xì)胞中檢測不到HBV-DNA從目前水平來看，不可能完全清除病毒,什么

22、樣的乙肝需要治療,大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBV DNA陽性小三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBV DNA陽性轉(zhuǎn)氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動(dòng)， HBV DNA陽性肝硬化傾向或已有肝硬化,關(guān)于乙肝病毒攜帶者,所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因： 1. 目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝； 2. 乙肝病毒攜帶者對(duì)抗病毒藥物反應(yīng)很差； 3. 乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預(yù)后依然很好。 但必須聽從專科醫(yī)師

23、建議定期復(fù)查（生化、AFP、B超等）,,,慢性乙肝的治療,慢性乙型肝炎目前難以治愈治療目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。,治療目標(biāo),慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵,乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８巍⒖估w維化等僅能緩解一些癥狀，而對(duì)乙肝病毒這

24、個(gè)直接病因卻“無能為力”,抗病毒治療針對(duì)直接病因——乙肝病毒復(fù)制,,五、HBV的致病機(jī)制致病原因 致病過程 感染的常見問題,五、HBV的致病機(jī)制,免疫低下：HBsAg無癥狀攜帶者病毒變異：逃逸免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷：為主免疫復(fù)合物性的免疫損傷：肝外損傷自身免疫反應(yīng)的免疫損傷：肝特異性脂蛋白抗原,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性,免疫病理損傷作用,1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特異性C

25、TL的直接殺傷作用 識(shí)別肝細(xì)胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原 直接殺傷靶細(xì)胞 細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng) 細(xì)胞凋亡作用,免疫病理損傷作用,細(xì)胞免疫具雙重性 細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的主要因素。 過度的細(xì)胞免疫反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。 細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染。,HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期,單純的病毒復(fù)制并不損傷肝臟,HBV致病的原因

26、,慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的免疫清除給肝細(xì)胞帶來的損傷,,,,,免疫系統(tǒng),,乙肝病毒致病過程,(一) 傳染源 患者、HBsAg（+）攜帶者（二）傳播途徑 母嬰(是我國HBV感的主要模式),（三）易感人群,,各種傳染途徑的本質(zhì)都是 血液傳播,醫(yī)源性傳播,性傳播,母嬰傳播,血液,血液,血液,什么是母嬰傳播,分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤剝離時(shí)微量血液漏至胎循

27、環(huán)中產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、 陰道分泌物而感染；,,它主要是通過輸血及血液制品，或被患者的血液、體液污染的醫(yī)療器械及其它物品，或意外地接觸污染的血液或體液等途徑，使HBV經(jīng)破損的皮膚或粘膜進(jìn)入人體而感染。輸血（血漿）； Ⅷ因子；白蛋白等。器官或組織移植醫(yī)療器械（有創(chuàng)性診治）；不潔注射；手術(shù)器械消毒不徹底；某些牙科器械消毒不便；職業(yè)接觸；,乙型肝炎有明顯的家庭聚集性，表明家庭成員中可造成彼此間的傳播。其主要通過：

28、性接觸、接吻、共用牙刷、剃須刀、茶餐具等。唾液作為傳播媒介，在日常生活接觸傳播中意義重要唾液本身就可以查出HBsAg。口腔粘膜、牙齦的破潰出血可混合在唾液中,母嬰圍產(chǎn)期傳播是我國乙肝主要的傳播途徑之一，在我國人群中約35－40％乙肝表面抗原攜帶者是由母嬰圍產(chǎn)期傳播引起的。全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群HBV感染率隨年齡增長而上升，提示除母嬰傳播外，還存在水平傳播。,,,,,,接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流

29、行病學(xué)工作證明無傳染危險(xiǎn)。 ——《中國疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問答 》,蚊蟲叮咬不能造成傳播：有人已做過研究，蚊體內(nèi)無乙肝病毒繁殖，蚊叮人無胃內(nèi)容物吐出，蚊繁殖季節(jié)與非蚊繁殖季節(jié)與乙肝病毒帶率的高低無關(guān)連。 ——《中國疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問答 》,工作,擁抱,握手,學(xué)習(xí),對(duì)乙肝傳播途徑的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),,,約50％的患者認(rèn)為”共同進(jìn)餐”及其它唾

30、液傳播方式會(huì)傳染乙肝。這無形當(dāng)中給乙肝患者造成了很大的心理壓力。,易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群HBsAg陽性者親屬（新生兒）醫(yī)務(wù)人員需反復(fù)輸血及血制品者（血友病）,流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。,流行特征嬰幼兒期感染多見：慢性化。但隨著乙肝疫苗的推廣5歲以下兒童的HBsAg 陽性率

31、降至0.96% （我國HBsAg總陽性率為7.18%， 2005年流調(diào)數(shù)據(jù)）以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性 。,主要與垂直傳播有關(guān),乙肝的家庭聚集現(xiàn)象,,（一）誰具有傳染性？,乙肝病毒攜帶者？ 急性乙肝患者？ 慢性乙肝發(fā)作期患者？ 慢性乙肝穩(wěn)定期患者？ 哪些乙肝帶毒者具有傳染性，哪些又沒

32、有或僅有輕微的傳染性呢？我們可以看他的化驗(yàn)單，非常簡單明了：凡是在化驗(yàn)單上HBeAg陽性的都有傳染性。凡是化驗(yàn)單上有HBV DNA陽性的也具有傳染性；也就是說這兩項(xiàng)陽性的人都有傳染性；沒有這兩項(xiàng)陽性的人就不一定有傳染性或者沒有明顯傳染性。,,（二）與他們接觸被傳染的幾率有多大？,你身邊有一個(gè)上述兩項(xiàng)陽性的HBV攜帶者，他雖然是傳染源，但是僅是三個(gè)環(huán)節(jié)中的一個(gè)，絕不可能構(gòu)成傳染，因?yàn)樗褐械腍BV不會(huì)無緣無故跑到你的血液中來，第三個(gè)環(huán)節(jié)

33、也很重要，假如你是易感者，但你早已注射了疫苗，你的體內(nèi)有乙肝抗體，即便有HBV侵入你的體內(nèi)，也不會(huì)構(gòu)成傳染，因?yàn)槟泱w內(nèi)的抗體可以清除掉這些入侵的HBV病毒，確保健康。衛(wèi)生部肝炎防治健康教育計(jì)劃特邀專家，王振坤 ——《乙肝帶毒者是否都有很大的傳染性 》,如何阻斷母嬰傳播？,分娩后新生兒及時(shí)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白共注射三針：第1次須在出生24小時(shí)內(nèi)完成注射，6小時(shí)之內(nèi)完成療效最佳，第二、三次分別于出生后第1、6個(gè)月注射 90%

34、以上小兒可以得到保護(hù)，不會(huì)感染乙肝病毒三針完成后不產(chǎn)生抗體怎么辦？如果是疫苗的質(zhì)量或劑量不足，需要增加劑量重新注射對(duì)早產(chǎn)兒和體弱的嬰兒，也可能需要增加劑量重新注射必要時(shí)可聯(lián)合免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽、干擾素、白介素注射疫苗后產(chǎn)生的免疫力可至少維持15年，通常不需要重復(fù)注射,——中國《慢性乙型肝炎防治指南》,父親有乙肝，會(huì)傳給孩子嗎？,各種病毒都有專一的生存細(xì)胞，迄今的研究尚未發(fā)現(xiàn)精子和卵子中含有乙肝病毒，說明精卵細(xì)胞都不適合乙肝病

35、毒的生存，因此乙肝不會(huì)遺傳。在家庭生活中親密接觸要比社會(huì)生活中多得多。如剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須扎傷新生兒的嫩臉，小孩嗑嗑碰碰的小損傷可能成為感染的進(jìn)入門戶。因此常被誤認(rèn)“遺傳”?！樋瓜取兑腋尾《究梢赃z傳嗎？》病毒作為一種古老的微生物可以說無處不再，防不勝防，因此最根本的預(yù)防措施就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防接種.,如何看待乙型肝炎的性傳播,性傳播的機(jī)會(huì)與是否注射過乙肝疫苗、性伙伴多少、機(jī)體健康狀況等多種因素密切相

36、關(guān)。夫妻雙方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫苗并產(chǎn)生抗體后性生活是安全的，不必采用安全套等保護(hù)措施；未注射過乙肝疫苗，夫妻間盡管感染乙肝病毒的機(jī)會(huì)高達(dá)90%，但真正使對(duì)方成為慢性乙肝病毒感染者的機(jī)會(huì)只有6%；其余80%產(chǎn)生了乙肝病毒表面抗體，10%左右乙肝病毒兩對(duì)半指標(biāo)全陰性或只可檢測出抗HBc的抗HBe。,如何看待乙型肝炎的性傳播,正常的夫妻關(guān)系可以提高機(jī)體免疫力，小量病毒進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)很快被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，并產(chǎn)生抗體；性亂

37、人群中，常有多個(gè)性伙伴者，接觸并感染乙肝病毒的機(jī)會(huì)更多；常伴有性器官的黏膜破損，紊亂的性生活可降低機(jī)體免疫力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙肝病毒更容易侵入體內(nèi).,乙肝的免疫預(yù)防,未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)已感染HBV的人無效出生時(shí)、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計(jì)劃免疫新生兒以外人群接種乙肝疫苗,乙肝媽媽的常

38、見的問題： 乙肝媽媽可以哺乳嗎？,迄今尚無事實(shí)證明乙肝病毒可以通過乳汁傳播乳汁中檢出乙肝病毒的機(jī)率很低；含量也非常小乙肝是血液傳染病，不會(huì)通過消化道傳播新生兒多經(jīng)乙肝疫苗接種，擁有了保護(hù)性抗體，即便接觸了乙肝病毒也不會(huì)感染 乙肝母親完全可以給孩子哺乳，這不僅有利于孩子的營養(yǎng)，也有助于建立母親與孩子間的親密關(guān)系,六、乙肝的危害,臨床表現(xiàn) 精神心理社會(huì)影響,乙 肝,臨床特點(diǎn),1. 潛伏期：2～6個(gè)月

39、,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 臨床類型：,乙 肝,,,預(yù) 后,●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性,●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,,,10%,10%,“三部曲”,,,,,,肝掌,,蜘蛛痣,肝病面容,,這位女士不是懷孕，她是肝硬化腹水和腹壁靜脈曲張,乙肝對(duì)患者的生活造成了全方位的負(fù)面影響,,乙肝對(duì)患者自身的影響,,60％的患者在得了乙肝后徹底改變了自己的生活習(xí)慣 68％的患者

40、覺得自從被診斷為乙肝后精力不如從前 55%的患者擔(dān)心會(huì)發(fā)展成肝癌,對(duì)患者造成了極大的心理負(fù)擔(dān) 1/4的患者認(rèn)為目前的癥狀是不可以忍受的,乙肝對(duì)患者家庭生活的影響,68％的患者認(rèn)為乙肝對(duì)于自己家庭生活產(chǎn)生負(fù)面影響 59％的患者認(rèn)為乙肝對(duì)自己及孩子的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響 61％的患者認(rèn)為乙肝對(duì)自己和伴侶的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響,乙肝對(duì)患者事業(yè)的影響,,48％的患者在被診斷為乙肝后經(jīng)常上班缺勤 47％的患者擔(dān)心單位如果發(fā)現(xiàn)他們患有乙肝后會(huì)丟失

41、工作 52％的患者因得了乙肝后失去了獲得理想工作和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),乙肝對(duì)患者社交生活的影響,,40％的患者感受到在周圍人知道他（她）患有乙肝之后態(tài)度變得冷淡74％的患者擔(dān)心自己會(huì)把疾病傳 染給其他人50％的患者反映當(dāng)朋友知道自己得了乙肝后,他們的關(guān)系就不象以前那么親近了34％的患者的社交活動(dòng)因?yàn)榈昧艘腋味艿接绊?微生物學(xué)檢查與防治,微生物學(xué)檢查乙型肝炎抗原抗體的檢測血清HBV－DNA檢測（核酸雜交法）,常規(guī)體檢是檢查

42、出乙肝的主要渠道,,,76％的患者是通過常規(guī)體檢檢查出自己患有乙肝 單位例行體檢 招工或考試體檢 獻(xiàn)血 在檢查其它疾病時(shí),進(jìn)一步普及推廣常規(guī)體檢制度，重視和積極參與每年一次的常規(guī)體檢，爭取早診斷、早治療。,對(duì)乙肝的致病原因不夠了解,,乙肝的根本致病原因：乙型肝炎病毒感染及持續(xù)復(fù)制，引起的肝細(xì)胞的炎癥損害。,1/3的患者不了解乙肝致病的根本原因是乙肝病毒的 感染,大力推廣安全注射 (包括針灸的針具)，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中

43、的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（Standard Precaution）原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。

44、,在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對(duì)其中的易感者 (該3種標(biāo)志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。 對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者,除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和

45、學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。,防治原則,基因工程疫苗（優(yōu)點(diǎn)）效果出現(xiàn)抗-HBs的陽性率80.3%-96.2%,乙肝疫苗接種人群,新生兒、嬰幼兒普種高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接觸的家庭成員長期受血輸血依賴者，如血友病、再生障礙性貧血等血液疾病患者血液透析患者醫(yī)護(hù)人員免疫力低下者，如HIV 陽性者器官移植及與癌癥等患者吸毒者及性亂者,乙肝疫苗預(yù)防,未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)于已感染H

46、BV的人無效于出生時(shí)、出生后1月、6月共注射3次 (0、1、6方案)兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計(jì)劃免疫新生兒以外人群接種乙肝疫苗,母嬰傳播阻斷——關(guān)鍵,妊娠前阻斷抗病毒治療后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？） 妊娠期阻斷避免羊膜穿刺、臍血穿刺關(guān)于抗病毒治療？ （拉米夫定？替比夫定？） 關(guān)于乙肝免疫球蛋白？出生后阻斷——最為重要盡早聯(lián)合免疫（

47、母嬰傳播可降低到3％）乙肝疫苗主動(dòng)預(yù)防（全程016三針）乙肝免疫球蛋白被動(dòng)預(yù)防（出生后及1月后）剖宮產(chǎn)無法消除感染機(jī)會(huì),,,,,被克隆Be cloned,,,,,,,酵母菌 Yeast,,在大型發(fā)酵罐In large fermenters,,乙肝表面抗原蛋白HBsAg protein,疫苗vaccine,First recombinant antigen vaccine 重組

48、乙肝疫苗Hepatitis B vaccine,乙肝表面抗原HBsAg,,,,提純Purified,誘導(dǎo)induce,,保護(hù)性抗體Protective antibodies,男性患者治療期間妻子可以懷孕嗎？,胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成核苷類似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常 因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷孕,治療期間懷孕了怎么辦？,所有核苷類似物都沒有做過致畸試驗(yàn)（也不允許做）已知的是治療丙型肝炎的核苷類似物

49、病毒唑（又稱利巴韋林）有明確的致畸作用目前的檢測手段B超或羊水檢查，都很難查出胎兒是否存在畸形 因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商，權(quán)衡利弊做出決策,乙肝患者何時(shí)生育比較好？,抗病毒治療停藥后6個(gè)月經(jīng)治療肝臟病變穩(wěn)定，反復(fù)檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p微異常，沒有明顯波動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶較高者，可先用降酶藥把轉(zhuǎn)氨酶降下來，待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕通常轉(zhuǎn)氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個(gè)月左右，維持治療的時(shí)間越長，停藥后保持轉(zhuǎn)氨酶正

50、常的時(shí)間也越長降酶藥代謝很快，停藥后即可計(jì)劃懷孕,懷孕前后應(yīng)該如何監(jiān)測哪些指標(biāo)？,在準(zhǔn)備懷孕之前，必需綜合評(píng)估，以選擇合適的懷孕時(shí)機(jī)血清轉(zhuǎn)氨酶B超檢查必要時(shí)需要進(jìn)行肝穿刺 孕中期需要監(jiān)測肝功能分娩前不僅要檢查肝功能，還要檢查凝血情況，必要時(shí)分娩后給予止血藥物分娩后需要檢測肝功能、乙肝兩對(duì)半、HBV DNA，必要時(shí)給予抗病毒治療,母親是乙肝，懷孕期間需要用藥嗎？,任何藥物對(duì)胚胎都有可能產(chǎn)生影響，懷孕早期最好不要用藥懷孕早期

51、輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者可不作處理，明顯升高者需視病情需要而定孕6個(gè)月后用藥往往是比較安全的子宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，即使有也很難預(yù)防，不建議用藥預(yù)防（包括免疫球蛋白和核苷類似物）國內(nèi)外均沒有孕期注射免疫球蛋白可以預(yù)防宮內(nèi)母嬰傳播的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),懷孕期間出現(xiàn)肝功能異常怎么辦？,懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥，避免對(duì)胎兒的影響懷孕早期出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常需要首先考慮孕婦的生命安全，并與產(chǎn)科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié)商處理方案懷孕6個(gè)月后

52、可視肝功能情況，可適當(dāng)給予降酶治療，這時(shí)往往是比較安全的,孕婦血液內(nèi)病毒水平很高怎么辦？,宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，主要胎盤輕微剝離，滲漏的母親血液進(jìn)入了胎兒血循環(huán)引起的避免劇烈運(yùn)動(dòng)如跳躍、跌跤可減少胎盤剝離的風(fēng)險(xiǎn)宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒有證據(jù)預(yù)防性注射免疫球蛋白可以降低此風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用懷孕期間使用核苷類似物有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白,懷孕會(huì)使乙肝加重嗎？,懷孕對(duì)肝功能

53、的影響很小，懷孕不會(huì)加重肝臟病變懷孕時(shí)血容量擴(kuò)張、血液稀釋而白蛋白降低，球蛋白可以代償性增高胎盤可以分泌堿性磷酸酶，懷孕后血清堿性磷酸酶，分娩時(shí)達(dá)高峰,治療——干擾素,療效——約50%-60%的患者可獲得： HBeAg消失ALT復(fù)常HBV DNA轉(zhuǎn)陰癥狀消失肝臟病理學(xué)改善,α干擾素抗乙肝病毒治療的有效率約為50％－60％，,我國對(duì)乙肝措施,? 2008年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定“用人單位招用人員，除國

54、家法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定禁止乙肝病原攜帶者從事的工作外，不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)。”(不能獻(xiàn)血和直接接觸入口食品和保育工作外 )? 2010年，教育部衛(wèi)生部《關(guān)于普通高等學(xué)校招生學(xué)生入學(xué)身體檢查取消乙肝項(xiàng)目檢測有關(guān)問題的通知》正式在高招錄取體檢中取消乙肝項(xiàng)目檢測。,2010年《食品安全法實(shí)施條例》取消對(duì)乙肝的限制，雷闖成為第一個(gè)拿到食品衛(wèi)生類健康證明的乙肝攜帶者,乙肝病毒攜帶者手舉“征人吃飯”宣傳牌，邀

55、請(qǐng)大家與她一起吃飯，借此宣傳乙肝不會(huì)通過共餐等日常生活傳播，希望人們正確認(rèn)識(shí)、預(yù)防乙肝疾病。,在2006年肝炎防治宣傳教育活動(dòng)的啟動(dòng)儀式上，乙肝防治宣傳大使劉德華為宣傳防治乙肝，填詞創(chuàng)作了新歌《心肝寶貝》。,丙型肝炎病毒,對(duì)人類健康與生命的威脅絕不亞于乙型肝炎，原因：呈世界性分布極易慢性化，與肝硬化、原發(fā)性肝癌關(guān)系密切,丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）,,丙型肝炎的特點(diǎn),我國丙肝病毒攜帶者的比例在2%-5%隨著年

56、齡的增長，丙肝病毒攜帶率亦增高易感人群感染HCV后，慢性化的比例高達(dá)50%以上乙肝患者容易重疊HCV感染,傳染途徑,注入帶病毒的血液、血制品污染了病毒的注射器性行為器官移植血液透析hemodialysis母嬰傳播,病毒性肝炎的臨床特征,,肝 炎 病 毒,甲型肝炎病毒與戊型肝炎病毒由消化道傳播，引起急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者。乙型與丙型肝炎病毒主要由輸血、血制品或注射器污染而傳播，除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，

57、并與肝硬化及肝癌相關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷病毒.已型肝炎病毒（HFV）；庚型肝炎病毒（HGV）。TT型肝炎病毒（TTV）。,HAV的致病性,,糞－口途徑傳播,口咽部或唾液腺中早期增殖,腸道與局部淋巴結(jié)中大量增殖,入血并形成病毒血癥,肝臟為最終靶器官(直接損傷或免疫病理作用）,通過膽汁隨糞便排出體外,,,,,,,傳 染 源:病人,HAV的致病性,糞－口途徑傳播；傳染源多為甲肝患者；通過污染的水源、食物、海產(chǎn)品、食具等傳播；