抗乙型肝炎病毒新藥研究進(jìn)展

1、抗乙型肝炎病毒新藥研究進(jìn)展,重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所黃愛龍,乙型肝炎,由乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus,HBV)感染引起的肝臟疾病。,乙型肝炎病毒,結(jié)構(gòu)特征基因組特征生物學(xué)特征,HBV感染現(xiàn)狀-分布及危害,,其中，攜帶者中亞太地區(qū)占3/4，中國有1.3億，占全球1/3，病死率居各類傳染病首位。,,,,,,Percentage long-term HBV carriers (350 million lon

2、g-term carriers):,< 2% - Low,2-7% - Intermediate,> 8% - High,Where Are The Long-Term HBV Carriers?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,Margolis et al 1991,HBV感染的自然史,急性清除（成人：90%）　　　HBV　　　　　　　　慢性攜帶（嬰幼兒：90%）　　　　　　　　　　　　　25-40%　　　　無癥狀　　　乙型肝炎　　　　　　　　　　肝硬化　　　　　　　　　　肝　癌,,,,,,,乙型肝炎發(fā)病機理　免疫發(fā)病機理,,,免疫發(fā)病機理,目前認(rèn)為，HBV感染后造成的肝細(xì)胞損傷不是病毒復(fù)制的結(jié)果，而是機體產(chǎn)生的特

5、異性免疫應(yīng)答的的結(jié)果。機體在產(chǎn)生免疫應(yīng)答清除病毒的同時，損傷了感染的肝細(xì)胞。其中，細(xì)胞免疫應(yīng)答，尤其是CTL反應(yīng)起了關(guān)鍵性的作用。,乙型肝炎可怕嗎？,不可怕，理由：　　　　　　血液途徑傳播　嬰幼兒（接種疫苗）成人（90%急性清除）WHO目標(biāo),乙型肝炎可怕嗎？,可怕，理由：3.5億攜帶者3000萬癌癥患者治療效果不理想,乙型肝炎治療,抗炎保肝治療抗肝纖維化治療免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療,專家建議：以抗病毒為主的綜合治療

6、,治療藥物,近十年，針對病毒性肝炎藥物的研究，取得了相當(dāng)多的進(jìn)展，國外已上市的用于抗乙、丙型肝炎病毒的藥物有十余種，進(jìn)入臨床試驗的藥物有二十余種。干擾素仍為目前治療乙、丙型肝炎的主要藥物。核酸類似物的研究進(jìn)展較快，可能不久的將來會突破?？共《净蛑委?、反義核酸、DNA疫苗等也獲得了可喜的苗頭。,治療策略,藥物設(shè)計的最高原則（高效低毒與特異性）來自急性感染恢復(fù)期病人的啟示來自病毒生活周期的啟示,,,嗜肝DNA病毒生活周期,入侵

7、(識別, 吸附, 穿膜） 脫殼 轉(zhuǎn)位 (形成 cccDNA) 逆轉(zhuǎn)錄 病毒蛋白表達(dá) 裝配 顆粒釋放 (或再循環(huán)),核苷酸衍生物,HBV多聚酶模型,核苷酸結(jié)合槽,,,商品名 賀普丁藥物名稱 拉米夫定化學(xué)名 （2R-順式）-4-氨基-1-（2-羥甲基-1，3-氧硫雜環(huán)戊-5-基）-1H-嘧啶-2-酮,C8H11N3O3S 229.26,品名和結(jié)構(gòu)式,拉米夫定,,負(fù)鏈單鏈DNA,,,,,,M,

8、D,Y,D,拉米夫定和野生株,dCTP,HBV -多聚酶（野生型）,高親合力,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,拉米夫定能有效地抑制HBV的復(fù)制,核苷類似物— “-2，3-雙脫氧-3’硫代胞嘧啶”對HBV&HIV的抗病毒活性能抑制依賴RNA的DNA多聚酶,拉米夫定有較好的藥代動力學(xué)特性,最佳推薦劑量為100mg/d迅速吸收肝臟代謝率低從尿中以原型排泄中重度腎功能不全患者需作劑量調(diào)整無顯著藥物間相互作

9、用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究周數(shù),改變的中位數(shù),0,10,20,30,40,50,SchiffDienstag,Lai,DienstagSchiffLaiSchalm,拉米夫定

10、,-100,-80,-60,-40,-20,0,10,安慰劑,拉米夫定迅速地抑制了血清HBV DNA水平,,,核苷酸,,抑制減弱,親合力降低,,,V,D,Y,D,,拉米夫定和變異株,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,負(fù)鏈單鏈DNA,HBV -多聚酶（突變型）,拉米夫定,發(fā)生YMDD變異? 2年的患者，及未發(fā)生變異的患者的HBV DNA均呈低水平,,,YMDD 變異株 (n =24),,,野生株 (n=95),,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,13,26,39,52,65,78,91,104,117,130,143,156,時間 (周),,拉米夫定治療期間 156周時，HBV DNA中位數(shù)明顯低于基線水平

12、,,,YMDD 變異株出現(xiàn),,,,HBV DNA (pg/mL),,,,,在YMDD基序中的氨基酸的改變,,,,57%野毒株,病人：HBeAg陽性的慢性乙肝病人 n=335,,14%YMDD變異株,10%混合型,19% HBV DNA陽性（PCR）,無變異=76%,,拉米夫定治療一年后變異的發(fā)生率,YMDD變異株的特性,復(fù)制活性比野生株弱使用拉米夫定的最初36周內(nèi)，極少檢測到Y(jié)MDDvYMDDv檢測率:1年后 = 24% (綜

13、合的資料)2年后 = 42%3年后 = 53%4年后 = 67%,DAPD,雙脫氧鳥嘌呤類核苷酸DXG的前體藥物。,,大白鼠體內(nèi)實驗證實90%的DAPD在腺苷酸脫氨酶的作用下可迅速轉(zhuǎn)化為DXG，在血清中的半衰期為2-8小時用該藥治療土撥鼠肝炎模型連續(xù)12周，同拉米夫定一樣可以降低血清中WHV DNA的水平。,DAPD,,2.2.15細(xì)胞實驗顯示DAPD有抑制HBV的作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，該藥對拉米夫定和泛昔洛韋產(chǎn)生耐藥的HB

14、V毒株有效，與抗病毒藥物enviroxime(恩韋肟)有協(xié)同抗HBV的作用。針對AIDS治療的I/II期臨床試驗正在進(jìn)行。治療HBV感染的II期臨床試驗計劃在2001年第二季度開始。,Entecavir (恩替卡韋）,特異性抑制HBV0.1mgETV即可達(dá)到100mgLVD的作用正在中國申請作II期臨床驗證（全球多中心，中國7家單位）,用土撥鼠肝炎模型比較ETV（0.1mg/Kg/d）與LVD（5mg/Kg/d）的抗病毒效

15、果，持續(xù)用藥12周，ETV在停藥2周后仍不能檢測到血清中的病毒DNA，而LVD出現(xiàn)了病毒DNA反跳。2000年5月，在第十屆歐洲臨床微生物和感染疾病會議上報道entecavir與adefovir合用有協(xié)同抗HBV作用。2000年9月，在加拿大多倫多第四十屆ICAAC會議上，有關(guān)該藥的安全性和抗病毒活性的研究有了報道，發(fā)現(xiàn)有良好的耐受性，沒有與劑量相關(guān)的毒副反應(yīng)。,Entecavir (恩替卡韋）,小鼠在10、50mg/Kg/d

16、劑量下，連續(xù)用Clevudine30天，無明顯毒性反應(yīng)；對人骨髓細(xì)胞及H1細(xì)胞線粒體無明顯毒性。在土撥鼠肝炎模型實驗中，用Clevudine10mg/Kg/d,持續(xù)12周，血清WHV DNA下降1000倍，表面抗原下降100倍，肝內(nèi)WHV DNA復(fù)制中間體下降10倍，治療結(jié)束后沒有病毒標(biāo)志物反跳。在鴨乙肝動物模型中也觀察到相同效果。已經(jīng)證實與抗病毒藥物enviroxime(恩韋肟)、3TC、FTC、DAPD、cidofovir有協(xié)同

17、作用。2000年9月-11月，相關(guān)的I/II期臨床試驗已陸續(xù)見諸報道。,,Clevudine,Novirio制藥公司正在研制的一系列有抗HBV作用的β-L-2’-脫氧核苷酸類藥物。計劃于2001年1-3季度進(jìn)入臨床試驗。L-dA和L-dT口服后能被吸收利用, L-dT的口服生物利用度可達(dá)70%,而L-dC要被雙磷酰酯甘油修飾后才能被吸收利用, 口服生物利用度較低。土撥鼠肝炎模型證實用L-dT口服10mg/Kg/d的劑量，可使病毒

18、降低3-9logs，而L-dC用相同劑量僅降低病毒1-5logs，L-dT與L-dC合用有協(xié)同作用。,L-dT L-dC L-dA,Enzo Biochem和紐約艾伯特·愛因斯坦醫(yī)學(xué)院合作開發(fā)的具有免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用的寡核苷酸藥物。 于2000年6月開始慢性乙型肝炎治療的II期臨床試驗。I期臨床試驗結(jié)果顯示15例患者用EHT-899口服治療20周，均可以明顯改善疾病癥狀、降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶、減少病毒含量。動物實驗顯示EHT

19、-899可以抑制小鼠肝癌的生長，提示該藥有潛在的治療HBV相關(guān)性肝癌和其它癌癥的作用。,EHT-899,由美國Emory大學(xué)研究、Triangle 制藥公司獲得生產(chǎn)許可證的 Emtricitabine(FTC),是與拉米夫定結(jié)構(gòu)相近的硫代嘧啶核苷類藥物。 已于1998年著手進(jìn)行抗HIV的II/III期臨床試驗，抗HBV也進(jìn)入I/II期臨床試驗階段。,Emtricitabine(FTC),臨床前研究表明，該藥沒有與劑量相關(guān)性的毒副作用

20、，在100mg/d的劑量下，其抗病毒活性可以達(dá)到最大活性的90%；增加劑量到200mg/d，抗病毒活性僅增加5%。應(yīng)用轉(zhuǎn)基因小鼠模型及土撥鼠肝炎模型的動物實驗證實，F(xiàn)TC可以顯著抑制血液中嗜肝病毒DNA水平，停藥1周后，同拉米夫定一樣，仍有DNA水平回升。 初步的臨床試驗報道，乙肝患者用25mg/d、200mg/d劑量，持續(xù)56天，血清中HBV含量分別可以下降2.0log10和4.3log10。但尚無與其它核酸類似物療效比

21、較的研究報道。,Emtricitabine(FTC),干 擾 素,,1.Interferon alfacon-1IFN-α1 Amgen Inc2.Roferon-A IFN-α2

22、 Hoffman-La Roche Inc3.Interferon alfa-n3 IFN-α3 Interferon Sciences Inc4.PEG-Intron (聚乙二醇長效干擾素)

23、 Enzon Inc5.Interferon(gamma1b) IFN-γ1b Genentech Inc,國

24、外已上市的用于抗乙、丙型肝炎病毒的藥物,干擾素а,同種細(xì)胞受體,干擾素激活基因（ISG）,ISG-mRNA,,抗病毒蛋白,,,,,,,,2-5AS,磷酸二脂酶,蛋白激酶,,2-5A,核酸酶激活,,病毒mRNA降解,,,tRNA 的pCpCA末端 降解,病毒蛋白轉(zhuǎn)譯抑制,,,,病毒蛋白合成起始受阻,,,,,,抑制病毒復(fù)制,IFNа 在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)譯水平抑制病毒復(fù)制,蛋白合成的起始因子

25、磷酸化,重組重合干擾素（CIFN）系由美國安進(jìn)公司開發(fā)，商品名為：干復(fù)津。本品于1997年10月由美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)治療慢性丙型肝炎，于同年12月由我國衛(wèi)生部批準(zhǔn)進(jìn)口。     IFNa可分成20~25種亞型，其生物活性各異。通過對多種天然a亞型干擾素的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)序列進(jìn)掃描，每位點上出現(xiàn)的頻率最高的氨基酸進(jìn)行重組得到CIFN氨基酸序列的基本框架。,CIFN,PEG-IFN-2

26、a,加有40KDPEG（兩個Lys位點） 體內(nèi)半衰期增加10倍，活性也相應(yīng)延長 用量：一周一次 減少劑量依賴性副作用 國外已用于HCV治療 正在中國啟動治療HBV III期臨床驗證,德國Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)的ω-IFN是潛在的對HBV、HCV感染有效的藥物。該藥的抗HCV的I/II期臨床試驗已在歐洲完成，正在進(jìn)行III期臨床試驗，主要是驗證ω-IFN在6個不同劑量下，能否有降

27、低病毒量及減輕肝臟炎癥反應(yīng)，以及已經(jīng)用IFN-α治療并產(chǎn)生耐藥的丙肝患者，用ω-IFN治療是否有效。同時抗HBV的臨床驗證工作也在進(jìn)行。,ω-IFN,免疫調(diào)節(jié)類藥物,由Epimmune 公司研制的多肽疫苗能增強慢性乙型肝炎患者HBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞免疫功能。I期臨床試驗顯示該疫苗有較好的劑量耐受性，正常健康志愿者注射后細(xì)胞毒性T細(xì)胞的應(yīng)答能力可以提高50-100倍。目前正進(jìn)行II期臨床試驗，是有潛力的治療乙型肝炎的藥物。,The

28、radigm-HBV,目前正在美國進(jìn)行治療乙型肝炎和移植排斥反應(yīng)的II期臨床試驗。1998年6月治療慢性乙型肝炎的II期臨床試驗在歐洲進(jìn)行，目的是評價該藥的安全性、藥代動力學(xué)及用拉米夫定治療后血清中HBV DNA水平不能經(jīng)雜交法檢測到時，再加用tuvirumab 6種劑量連續(xù)超過2周的抗病毒效果。有關(guān)治療肝移植的I/II期臨床試驗已完成，計劃II/III期臨床試驗在美國進(jìn)行。,Tuvirumab——抗人HBV單克隆抗體,XTL生物制藥

29、有限公司開發(fā)的抗HBV新藥，它是抗HBV表面抗原不同的兩個區(qū)域的具有高親和力的單克隆抗體。與拉米夫定結(jié)合治療的II期臨床試驗于2001年開始。已有的資料顯示XTL-001能快速、持久地降低HBV DNA和HBsAg的水平并對病毒有中和作用。兩段區(qū)域抗體的使用估計可以減少病毒的逃逸突變，最終將會與其它抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。,XTL-001,Sizofiran（西佐糖） 是從一種食用菌（裂褶菌）培養(yǎng)上清中提取出的具有免疫增強作用的調(diào)節(jié)劑。

30、在日本正在進(jìn)行治療乙型肝炎的III期臨床試驗，該藥對胃癌、肺癌以及慢性疲勞綜合征也有治療作用，相關(guān)的臨床試驗也正在進(jìn)行。,Sizofiran,GLYCODesign公司生產(chǎn)的GD-0039是一種糖類化學(xué)保護(hù)劑，它是甘露糖苷酶II的抑制劑，有抗菌、抗病毒的作用。可用來治療多種腫瘤及細(xì)菌感染。對病毒感染的疾病也有潛在的治療價值。該藥治療腎癌的II期臨床試驗正在進(jìn)行。有關(guān)抗HCV的研究正在臨床前研究階段。治療丙型肝炎的II期臨床試驗方案

31、計劃于1998年末到1999年初提出申請。,GD-0039,食用疫苗Prodigen也將進(jìn)入臨床試驗階段。Prodigen是從轉(zhuǎn)基因植物中得到的，它可以刺激胃腸粘膜的免疫力，可用于治療肝炎、病毒性胃腸炎以及AIDS。其中，AIDS的臨床試驗計劃于2000年11月進(jìn)行。,Prodigen,它可以對HCV RNA進(jìn)行剪切，而所剪切的位點又是病毒復(fù)制周期中所必需的。Heptazyme被認(rèn)為對所有已知的HCV RNA變異株都有剪切作用。體外

32、細(xì)胞實驗證實該藥可以有效地進(jìn)入細(xì)胞作用于HCV RNA從而抑制病毒RNA的復(fù)制。至2000年5月，II期臨床試驗仍在進(jìn)行。2000年9月初步的臨床試驗結(jié)果有了報道，20例病人皮下注射0.3-90mg，每日1次，連續(xù)28天，有很好的生物利用度和耐受性。,Heptazyme,關(guān)于抗病毒治療的哲學(xué)思辯,以結(jié)果來看，病毒感染分為:致死性（天花，病毒變異，動物來源，少數(shù)）一過性（流感，甲肝)持續(xù)性（乙肝，皰疹）　　　　　　平衡