二級護理查房

1、,,1,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,二級護理查房,查房主題腹腔鏡左腎癌根治術,,,2,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,查房目標了解腎癌的疾病相關知識；熟悉腹腔鏡腎癌根治術的手術適應癥及方法掌握腹腔鏡腎癌根治術術前、術后的護理診斷及護理措施；運用護理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護理問題；發(fā)現(xiàn)護理工作質(zhì)量不足及時予以糾正；結合病人實際情況，進行針對性教學，提高護理工作水平。,,,3,規(guī)范精細塑品牌 完

2、善創(chuàng)新鑄卓越,腎 癌Renal carcinoma,,,4,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,腎臟解剖圖,,,5,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,腎癌（renal carcinoma）又稱腎細胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。腎癌的組織病理多種多樣，透明細胞型、顆粒細胞型(嗜色細胞型)、嫌色細胞型、乳頭型、集合管型、髓質(zhì)型、梭型細胞型(肉瘤樣癌):惡性度最高。高發(fā)年齡50-70歲，男:女為2:1。早期無自覺癥狀，

3、多體檢或其它疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。,,,6,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,臨床表現(xiàn)1、血尿、疼痛和腫塊。2、發(fā)熱、高血壓、血沉快等。3、轉(zhuǎn)移癥狀臨床上約有10%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀，如病理骨折、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。,,,7,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,診斷1、B超：常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實性腫塊，體積小的腎癌有時表現(xiàn)為高回聲，需結合CT或腎動脈造影診斷。2、X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片（KUB）靜脈尿路造影

4、（IVU），出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。腎動脈造影檢查，可以顯示腫瘤內(nèi)有病理性新生血管、動-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。3、CT:表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃CT值略低于或與腎實質(zhì)相似，增強掃描，腫瘤不如正常腎實質(zhì)增強明顯。4、MRI：對腎癌準確性與CT相似。顯示有無腎靜脈、下腔靜脈癌栓優(yōu)于CT。,,,8,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,,,9,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,治療根治性腎切除術是

5、腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結。應用生物制劑白細胞介素-2（IL-2）、干擾素-α（INF-α）等免疫治療，對預防轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌具有多藥物耐藥基因，對放射治療及化學治療不敏感。 腹腔鏡手術：手術方式包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。手術途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手術。腹腔鏡手術適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤

6、栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當。腹腔鏡手術也有一定的死亡率。,,,10,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像

7、，對病人的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。,,,11,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,,,12,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,手術過程,,,13,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,,,,14,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術前評估基本資料姓名：××× 性別：女年齡：79歲 婚姻：已婚出生地：×

8、5;× 民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民 入院日期：2013-04-27 09：30主訴：左側(cè)腰部不適一周余,,,15,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,四史現(xiàn)病史：患者一周前無明顯原因下出現(xiàn)左側(cè)腰部不適伴左上腹不適，呈隱痛，無放射痛，休息后無明顯緩解，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無明顯腰部腫塊，無畏寒發(fā)熱，否認外傷史。04-26來我院就診查B超示：左腎下極內(nèi)見30*27mm

9、不均質(zhì)低回聲塊，脾偏大，膀胱炎。全腹部增強CT：左腎MT、膽囊結石、肝臟小囊腫、脾腫大，兩側(cè)胸腔少量積液。建議患者住院手術治療，門診擬 “左腎癌”收住入院。發(fā)病來，精神可，食納欠佳，睡眠好，大便無異常，體力體重無明顯改變。既往史：患者十余年前有“食管癌”手術史 ，當時有輸血。有“高血壓”病史，一直服用“珍菊降壓片1#qd” 。否認有肝炎、結核等傳染病史，預防接種史不祥。過敏史：患者否認食物藥物過敏史。 家族史：否認家族中

10、存在“肝炎、結核、性病”等傳染性疾病，否認家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遺傳性疾病史，否認家族中存在惡性腫瘤病史。,,,16,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,六方面飲食：患者平時日常生活規(guī)律，一日三餐以米飯為主，食 欲下降。睡眠：每日睡眠約7-8小時。排泄：大便每日一次，小便每日6-7次。心理社會：患者平時性格開朗，家庭和睦，此次住院費用 屬于新農(nóng)合，因擔心手術預后及治療效果較焦慮。嗜好：無煙酒嗜好

11、。自理情況：生活不能完全自理。,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,體格檢查T：37.0 ℃ P：72 次/分 R：16 次/分 Bp：120 / 80 mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)差。腹部平坦，臍窩下緣、劍突下、右鎖骨中線肋緣下各有1cm陳舊性手術疤痕，未見腹壁靜脈曲張，四肢肌力肌張力正常。?？茩z查雙腎區(qū)無隆起，雙腎未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙輸尿管行走區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)不充盈及無壓痛。陰毛分布正常，尿道口無紅腫及分

12、泌物，陰道通暢，無異常分泌物，無惡臭。肛門指檢：肛門括約肌部松弛，直腸無異常。,,,18,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,實驗室及器械檢查2013-04-26 B超示：左腎下極內(nèi)見30*27mm不均質(zhì)低回聲塊，脾偏大，膀胱炎。04-26 全腹部增強CT：左腎MT、膽囊結石、肝臟小囊腫、脾腫大，兩側(cè)胸腔少量積液。04-26 心電圖：左心室肥厚伴ST下移。04-27 心臟彩超：左房增大伴左室舒張功能減退。 04-27 24小時

13、動態(tài)心電圖：（1）房性早搏152個，成對房性早搏4對，短陣房性心動過速2陣。（2）心率變異分析正常范圍。 04-28 血凝四項：APTT46.5秒，正常值：22-38秒，稍延遲。04-30 血凝四項：APTT48.7秒。04-29 血常規(guī)：紅細胞3.04*10^12/L(正常值3.5-6*10^12/L),血紅蛋白66g/L（正常值110-160G/L)，紅細胞壓積：22.9%正常值39-54%。04-30 血常規(guī)：白細胞2.9

14、2*10^12/L(正常值4-10*10^12/L)，紅細胞3.22*10^12/L(正常值3.5-6*10^12/L),血紅蛋白79g/L（正常值110-160G/L)04-30復查血常規(guī)：白細胞5.37*10^12/L(正常值4-10*10^12/L)，紅細胞3.12*10^12/L(正常值3.5-6*10^12/L),血紅蛋白78g/L（正常值110-160G/L),,,19,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術前護理診斷1

15、.焦慮：與擔心手術預后及治療效果及手術費用有關。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與貧血、納差有關。3.知識缺乏：與缺乏腎癌的相關知識，信息來源受限有關,,,20,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,護理措施1.心理護理應貫穿始末，護士應該多與患者和家屬溝通，建立良好的護患關系，給予心理支持和疏導。2.詳細耐心向家屬講解有關腎癌的疾病知識、向患者進行圍手術期健康教育、講解術前術后的注意事項，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3.向患者及家

16、屬介紹同類疾病已治愈的典型病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時有效的完成各項檢查、治療和護理措施，告知藥物作用、輸血目的和各項術前準備、檢查的意義，配合手術室護士的術前訪視。5.飲食護理：根據(jù)醫(yī)囑給予相關的飲食指導，避免進食產(chǎn)氣、甜食、油膩食物，指導進食高蛋白、高維生素易消化飲食，多吃綠色蔬菜，水果，多飲水。,,,21,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,手術治療04

17、-29因患者血常規(guī)：紅細胞3.04*10^12/L,血紅蛋白66g/L，紅細胞壓積：22.9%，輸懸浮少白紅細胞3單位。 04-30復查血常規(guī)：白細胞5.37*10^12/L，紅細胞3.12*10^12/L,血紅蛋白78g/L05-01術前晚灌腸，灌腸后大便一次。05-02患者在全麻下行腹腔鏡左腎癌根治術，11：10返回病房，手術經(jīng)過順利，出血約500ml，術中輸紅細胞懸液4單位，血漿200ml，術中輸血完畢，麻醉滿意，生命體征平

18、穩(wěn)，切除左側(cè)腎臟及腎周脂肪，手術中所見左腎中下極直徑2cm*3cm大小占位，左腎窩內(nèi)置J-P管從肋緣下線與腋后的交點處引出，術后安返病房。,,22,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術后評估患者術后11：10返回病房，神志清楚， T：37.0 ℃ P：73次/分 R：14 次/分 Bp：120 / 80 mmHg，spo2：99%，予半臥位，有左腎周皮管引流一根，引流出暗紅色血性液體，有導尿管一根，尿色淡黃，遵醫(yī)囑予雙鼻腔吸氧，心電監(jiān)

19、護示竇性心律，記24小時尿量，切口敷料外觀干燥，訴左腰部切口疼痛，疼痛評分6分，予鹽酸哌替啶50mg肌注，11：40訴切口疼痛緩解，疼痛評分3分，12：10切口疼痛評分0分，術后遵醫(yī)囑予補液、抗炎、止痛、營養(yǎng)支持等治療，05-03 08：00查血生化示：葡萄糖6.1mmol/l，鈉135mmol/l，鈣1.78mmol/l,血常規(guī)：紅細胞2.99*10^12/L，血紅蛋白80g/L；11：30訴惡心，未嘔吐，遵醫(yī)囑予奧美拉唑及胃復安治療

20、后癥狀緩解，患者心電血壓血氧飽和度監(jiān)測45小時，示竇性心律、律齊，心率67~85次/分，持續(xù)低流量吸氧，血壓波動于150~120/70~90 mmHg，血氧飽和度97%~99%。術后45小時停吸氧、停心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓一日三次，05-06停吸氧、停保留導尿、停記24小時尿量，05-07停左腎窩皮管引流一根。患者術后至今體溫波動于36.3 oC ~37.7 oC，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，切口敷料外觀干燥，偶訴切口疼痛，可忍受，疼痛評分2分，05-

21、09切口疼痛評分0分。,,23,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術后觀察要點,1、生命體征2、引流管及導尿管是否通暢3、術后排尿、排便情況4、疼痛情況的評估5、引流液及尿液的性質(zhì)、量6、切口敷料情況,,,24,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,引流量,,,25,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,病理診斷左側(cè)腎臟切除標本示：透明細胞癌，1級，侵犯包膜，包膜外及脂肪組織未見癌侵潤，輸尿管切緣未見癌累及。,規(guī)范精細塑品牌

22、完善創(chuàng)新鑄卓越,,護理診斷1.疼痛：與腎癌疾病手術創(chuàng)傷有關；2.排尿形態(tài)改變：與術后留置尿管有關；3.有引流異常的危險：與術后留置切口皮管及導尿管有關；4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）： 與癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關；5.自理缺陷：與手術后管道限制有關；6.有皮膚完整性受損的危險：與患者臥床有關；7.潛在的并發(fā)癥：下肢靜脈血栓的形成、出血、感染等。,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,護理措施,1.教患者分散注意力，教會緩慢深呼

23、吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。2.如果疼痛無法忍受，告知患者引起疼痛的原因及緩解方法，安慰患者，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對癥處理。做好疼痛的連續(xù)性評分。3.腹脹痛時給予按摩腹部、鼓勵床上適當活動，促進腸蠕動恢復。必要時行肛管排氣。4.告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正常現(xiàn)象，消除顧慮。5.保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出。6.體位護理：全麻術后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，

24、應去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。術后第三日可適當下床活動。7.留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準確記錄24小時尿量，尿道口護理一日兩次。多飲水，每天飲水2000-2500ml 。8.生活護理：協(xié)助患者，及時滿足患者生活需要，全程為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,9. 術后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖，氨基酸等補液。待肛門排氣、

25、胃腸功能恢復后開始進流食，逐漸改為半流食、軟食、普食，指導患者進富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。10.觀察生命體征：按全麻術后護理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、1呼吸、血壓及病情變化。術后遵醫(yī)囑每60分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日3次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。11.傷口及引流管護理：各種引流管，應貼標簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準確記錄傷口引流量和24小時尿量，保持引流管和留置尿管通暢，勿牽拉、打折

26、，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護理2次，預防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時通知醫(yī)生給予處理。12.癥狀護理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對癥處理。13.預防感染：預防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口護理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,健康教育1、行免疫治療的患者，如出現(xiàn)體溫一過性升高，物理降溫無效后及時就診。出院后應遵醫(yī)囑按時服用藥物，并注意服藥后有無不良反

27、應。2、定期門診復查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，生化等，及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶。3、注意保護，預防感冒，避免重體力勞動，按時起居，生活有規(guī)律，適當鍛煉，增強體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。4、食用營養(yǎng)豐富、能增強機體抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸薺、大麥、黃豆等。避免刺激性強的食物。5、注意保護健側(cè)腎功能，使用對腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化。觀察尿量，若尿量突然減少應及時就醫(yī)。,規(guī)范精細塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,