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文檔簡(jiǎn)介
1、全身疾病的眼部表現(xiàn),同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院眼科湯堅(jiān)岑,眼與全身性疾病關(guān)系密切,有助于全身性疾病的早期診斷和治療調(diào)整用藥了解全身性疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后預(yù)防和治療眼部疾病,眼與全身性疾病關(guān)系密切,碰到屬于”眼科”的疑難問(wèn)題時(shí)能想到全身疾病可能.了解臨床上常見(jiàn)的、典型“全身病”在眼部的表現(xiàn),動(dòng)脈硬化與高血壓,動(dòng)脈硬化: 動(dòng)脈非炎癥性、退行性、增生性病變類(lèi)型老年性動(dòng)脈硬化(50-60歲以上,全身動(dòng)脈系統(tǒng))動(dòng)脈粥樣
2、硬化(中血管,大血管內(nèi)膜的類(lèi)脂沉著)小動(dòng)脈硬化(對(duì)血壓緩慢持續(xù)升高的反應(yīng)性改變)(老年退化性硬化與小動(dòng)脈硬化。一定程度上反映腦血管和全身其他血管系統(tǒng)的情況),動(dòng)脈硬化與高血壓,眼底表現(xiàn)動(dòng)脈細(xì),彎曲度增加,色淡,反光帶增寬 ,走行平直動(dòng)靜脈交叉處可見(jiàn)靜脈隱蔽和靜脈斜坡現(xiàn)象后極部滲出和出血,一般不伴水腫,高血壓性視網(wǎng)膜病變(HRP),慢性HRPⅠ級(jí):血管收縮變窄Ⅱ級(jí):動(dòng)脈硬化Ⅲ級(jí):軟硬性滲出,出血及廣泛微血管改變Ⅳ級(jí): Ⅲ
3、級(jí)改變+視盤(pán)水腫、動(dòng)脈硬化的各種并發(fā)癥,慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變分級(jí),Ⅰ血管收縮、變窄(功能性) 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈普遍變細(xì),管徑不規(guī)則、反光帶增寬Ⅱ視網(wǎng)膜小動(dòng)脈反光增強(qiáng)、呈銅絲或銀絲狀, 動(dòng)靜脈交叉壓跡、出血、硬性滲出Ⅲ 視網(wǎng)膜出血、水腫、硬性滲出、棉絨斑Ⅳ 視網(wǎng)膜出血、硬性滲出、棉絨斑、視乳頭水腫意義:判斷預(yù)后,五年生存率 Ⅰ級(jí)(70%)、 Ⅳ級(jí)(1%),高血壓性視網(wǎng)
4、膜病變,急進(jìn)型HRP視盤(pán)+視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜火焰狀出血硬性滲出、棉絨斑,高血壓性視網(wǎng)膜病變 Ⅱ期,高血壓性視網(wǎng)膜病變 Ⅲ期,高血壓性視網(wǎng)膜病變 Ⅳ期,糖尿病眼部并發(fā)癥,糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性白內(nèi)障屈光不正虹膜睫狀體炎虹膜新生血管和新生血管性青光眼眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹(復(fù)視,眼球運(yùn)動(dòng)障礙),糖尿病獨(dú)特的微血管病變,病理:滲出:毛細(xì)血管通透性增高阻塞:血液流變學(xué)改變?cè)錾阂暰W(wǎng)膜缺血,分型:非增生性增生性黃斑水腫,糖
5、尿病視網(wǎng)膜病變(DRP)的國(guó)際臨床分類(lèi)法,建議的疾病嚴(yán)重程度 散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)1期 無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變 無(wú)異常2期 輕度非增生性DRP 僅有微動(dòng)脈瘤3期 中度非增生性DRP 比僅有微動(dòng)脈瘤重,但比重者輕4期 重度非增生性DRP 有以下任一,但無(wú)增生性病變的體征:
6、 4個(gè)象限每個(gè)都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi) 出血 2個(gè)以上象限有確定的靜脈串珠狀改變 1個(gè)以上象限有明顯的IRMA5期 增生性DRP
7、 以下一種或更多:新生血管,玻璃體積 血,視網(wǎng)膜前出血,,,,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變,糖尿病黃斑水腫(DME)的國(guó)際臨床分類(lèi)法,建議疾病嚴(yán)重程度 散瞳檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)存在DME 輕 有些視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出,
8、 但遠(yuǎn)離黃斑中心 中 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出趨向 但沒(méi)有累及黃斑中心 重 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及
9、 黃斑中心,,,,糖尿病性黃斑水腫,I 期:微動(dòng)脈瘤、小出血點(diǎn),II期:硬性滲出、出血斑,III期:棉絨斑、出血斑,IV期:新生血管、玻璃體積血,,V期:新生血管、纖維增殖,VI期:新生血管、纖維增殖、TRD,糖尿病致盲原因,玻璃體積血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼,糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療,血糖控制 藥物治療激光治療手術(shù)治療,激光治療,目的:減少黃斑水腫促進(jìn)滲出、出血吸收封閉無(wú)灌注區(qū),減輕缺氧
10、狀態(tài)預(yù)防新生血管和新生血管性青光眼方式:全視網(wǎng)膜光凝:增殖前期和增殖期局部和格柵光凝:黃斑水腫,手術(shù)治療,目的:去除玻璃體積血松解牽引條索切斷視網(wǎng)膜前纖維橋帶剝除視網(wǎng)膜前膜,新生血管性青光眼的治療,及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝屈光介質(zhì)混濁,玻璃體切除和晶體摘除術(shù)中全視網(wǎng)膜光凝藥物降壓選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù):青光眼減壓閥,腎臟疾病的眼部表現(xiàn),急性腎小球腎炎:眼底改變可逆。 (血管痙攣,視網(wǎng)膜出血滲出
11、) 慢性腎炎:同高血壓,眼底表現(xiàn)更差,腎性高血壓滲出,血液病的眼部表現(xiàn),貧血:(紅細(xì)胞,血紅蛋白減少) 視網(wǎng)膜色淡、出血、滲出白血?。海ò准?xì)胞的異常浸潤(rùn)) 1. 視網(wǎng)膜出血、Roth斑、 靜脈迂曲擴(kuò)張、視盤(pán)水腫 2.眼眶浸潤(rùn)(綠色瘤),貧血,,白血病,粘滯度高導(dǎo)致循環(huán)障礙,紅細(xì)胞增多癥,結(jié)核病的眼部表現(xiàn) 眼眶,眼瞼,淚器,結(jié)膜,角膜,鞏膜,葡
12、萄膜,視網(wǎng)膜,視神經(jīng)結(jié)節(jié)病的眼部表現(xiàn) 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜上白色結(jié)節(jié),維生素缺乏的眼部表現(xiàn),VitA--角膜軟化癥VitB1--干眼,視神經(jīng)萎縮VitB2--酒糟鼻性角膜炎,脂溢性瞼緣炎VitC--白內(nèi)障,眼部各個(gè)部分的出血VitD--低鈣性白內(nèi)障等,外科疾病的眼部表現(xiàn),顱腦外傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫顱底及顱骨骨折均主要表現(xiàn)為視乳頭水腫 眼球運(yùn)動(dòng)受限
13、 最終可以視神經(jīng)萎縮,外科疾病的眼部表現(xiàn),遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變(purtscher) 急性擠壓傷或粉碎性骨折,引起視網(wǎng)膜病變。 視網(wǎng)膜棉絨斑、出血、水腫 視盤(pán)水腫、玻璃體積血Terson綜合征 急性顱內(nèi)出血引起玻璃體、內(nèi)界膜下或玻璃體后出血Valsalva視網(wǎng)膜病變 腹腔內(nèi)壓力突然升高,眼內(nèi)靜脈壓升高引起黃斑毛細(xì)血管斷裂,出血位于內(nèi)界膜下,兒科疾病的眼部表現(xiàn),早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(RO
14、P)未完全血管化的視網(wǎng)膜對(duì)氧產(chǎn)生血管收縮和血管增生引起 正常視網(wǎng)膜血管胚胎36周發(fā)育達(dá)到鼻側(cè)邊緣40周時(shí)達(dá)到顳側(cè)緣,,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)兄苄∮?4周出生體重低于1500克生后有長(zhǎng)時(shí)期、高濃度吸氧史,ROP分期,1 分界線(xiàn)2 嵴3 伴有視網(wǎng)膜前纖維血管增生的嵴4 不全視網(wǎng)膜脫離 A 不
15、累及黃斑 B 累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離5 全視網(wǎng)膜脫離,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP),治療對(duì)37周以下早產(chǎn)兒出生后及時(shí)檢查對(duì)高危者應(yīng)每周檢查2-3期可行激光或冷凝治療4-5期行玻璃體手術(shù),神經(jīng)與精神科疾病的眼部表現(xiàn),脫髓鞘、錐體外系統(tǒng)和脊髓退行性變腦血管意外顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)炎癥可表現(xiàn)為眼肌麻痹、視力下降、視野缺損 眼底視神經(jīng)炎、視乳頭水腫、萎縮及血管改
16、變,神經(jīng)與精神科疾病的眼部表現(xiàn),癔癥 (強(qiáng)烈的精神刺激,視皮層視覺(jué)投射區(qū)出現(xiàn)局部性抑制)--暗示治療偽盲,眼與全身免疫異常,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 眼瞼:紅斑、色素沉著或脫失 結(jié)膜:干燥癥 角膜:邊緣性角膜潰瘍 眼底:視盤(pán)充血、水腫、缺血性視神經(jīng)病變、棉絨斑、出血、水腫,婦產(chǎn)科疾病的眼部表現(xiàn),妊娠高血壓綜合癥: 同高血壓眼底,口腔科疾病的眼部表現(xiàn),炎癥性疾?。x齒) -角膜炎,葡萄膜炎,蜂窩織炎,眼
17、內(nèi)炎頜面外傷 -眶骨骨折下頜瞬目綜合征 -三叉神經(jīng)與動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)生了異常聯(lián)系,耳鼻喉科疾病的眼部表現(xiàn),炎癥性疾?。ㄖ卸?,扁桃體炎,鼻竇炎) -角膜炎,葡萄膜炎,蜂窩織炎,眼內(nèi)炎腫瘤 -侵入眶內(nèi),壓迫眼內(nèi)組織(活動(dòng)受限,眶壓增加),遺傳代謝性疾病的眼部表現(xiàn),肝豆?fàn)詈俗冃裕篕-F環(huán)確診白化病,眼與全身免疫異常,Sjogren綜合征 侵犯唾液腺、淚腺為主 眼瞼、結(jié)膜、角膜干燥,眼與全身免疫異常,重癥
18、肌無(wú)力 晨輕午重 作受累肌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓 注射新斯的明有效 了解胸腺情況,眼與全身免疫異常,AIDS 微血管病變 眼部感染 眼部腫瘤 神經(jīng)性眼部異常,藥源性眼病,糖皮質(zhì)激素 白內(nèi)障、青光眼、角膜炎氯丙嗪 眼瞼:藍(lán)灰色或紫色 結(jié)膜:銅棕色 角膜:下半部?jī)?nèi)皮或?qū)嵸|(zhì)層混濁 白內(nèi)障:灰白色小點(diǎn)沉著或淺棕色混濁 視網(wǎng)膜:色素紊亂、黃斑色素變化,藥
19、源性眼病,洋地黃 視物模糊、視物變色 畏光、閃光感 弱視、暗點(diǎn)(少見(jiàn))乙胺碘呋酮 角膜上皮基底細(xì)胞層旋渦狀小點(diǎn)狀沉著,藥源性眼病,乙胺丁醇 視神經(jīng)炎、視交叉受損利福平 有色淚液、滲出性結(jié)膜炎、瞼緣結(jié)膜炎避孕藥 誘發(fā)加速眼血管阻塞疾病或視神經(jīng)損害,藥源性眼病,氯喹 角膜:上皮或上皮下環(huán)形細(xì)小灰白色小點(diǎn)沉著 視網(wǎng)膜:黃斑靶心狀色素改變奎寧 視野向心性縮小 早期視網(wǎng)膜水
20、腫、晚期視神經(jīng)萎縮,防盲治盲,,盲和視力損傷的標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1973),視力損傷 最好矯正視力類(lèi)別 級(jí)別 較好眼 較差眼低視力 1 =0.1 2 =0.05 盲
21、 3 =0.02 4 <0.02 LP 5 NLP視野:視野半徑≦5°(4級(jí)盲) 視野半徑≦10°(3級(jí)盲),盲和視力損傷的標(biāo)準(zhǔn)(WHO,2009),視力損傷
22、 日常生活視力類(lèi)別 級(jí)別 低于 等于或好于輕度或無(wú)視力損傷 0 0.3中度視力損傷 1 0.3 0.1 重度視力損傷 2 0.1 0.05 6盲
23、 3 0.05 0.02 4 0.02 LP 5 NLP 6 不能確定或不能詳細(xì)說(shuō)明,防盲治盲,我國(guó)盲人患病率0.6%,盲人數(shù)700萬(wàn)雙眼低視力0.
24、99%,人數(shù)1200萬(wàn) 女性高于男性 農(nóng)村高于城市,我國(guó)盲的主要原因:,白內(nèi)障(46.1%)角膜?。?5.4%)沙眼(10.9%)青光眼(8.8%)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜?。?.5%)先天性遺傳性眼?。?.1%)視神經(jīng)?。?.9%)屈光不正/弱視(2.9%)眼外傷(2.6%),主要致盲眼病,白內(nèi)障沙眼兒童盲屈光不正和低視力角膜病青光眼,白內(nèi)障的防治,我國(guó)目前盲人中約有半數(shù)是白內(nèi)障引起積存的需白內(nèi)障手術(shù)者有3
25、00多萬(wàn)人我國(guó)每年新增白內(nèi)障盲人約40萬(wàn)人我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)率較低,白內(nèi)障的防治,使患者獲得恢復(fù)視力和生活質(zhì)量的高成功率向患者提供可負(fù)擔(dān)和可接近的服務(wù)采取措施增加現(xiàn)有白內(nèi)障手術(shù)設(shè)施的利用率,沙眼的防治,我國(guó)沙眼患病率10.56%-52.63%沙眼致盲占盲人總數(shù)的10.87%,沙眼的防治SAFE策略,手術(shù)(surgery)抗生素(antibiotic)清潔臉部(facial cleanliness)改善環(huán)境(environme
26、ntal improvement),兒童盲原因,維生素A缺乏麻疹新生兒結(jié)膜炎先天性或遺傳性眼病早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變,兒童盲防治策略,在初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目中加強(qiáng)初級(jí)眼病保健項(xiàng)目進(jìn)行手術(shù)等治療服務(wù),有效處理可治療的眼病建立光學(xué)和低視力服務(wù)設(shè)施,屈光不正和低視力,向屈光不正者提供矯正眼鏡解決低視力矯正問(wèn)題,角膜病防治,預(yù)防和治療感染性角膜炎鼓勵(lì)去世后捐獻(xiàn)眼球加強(qiáng)角膜病防治研究,青光眼防治,青光眼患者中致盲率高達(dá)15.8%篩查青光
27、眼患者普及青光眼知識(shí)合理治療定期隨訪(fǎng)開(kāi)展青光眼的病因、診斷、治療方面研究,展望,防盲治盲工作的3A原則適當(dāng)?shù)?appropriate)能負(fù)擔(dān)的(affordable)可接近的(accessible),,盲和低視力的康復(fù),遠(yuǎn)用助視鏡: 望遠(yuǎn)鏡近用助視鏡:各種放大鏡電子助視器,最近的新聞報(bào)道 仿生眼微芯片,,小 結(jié),掌握糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理生理改變、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 全身病眼底表現(xiàn)的基本特征
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