眼與全身疾病分解

1、1,第二篇 各論,第一章　眼與內(nèi)科疾病,2,第三節(jié) 動脈硬化,,3,第三節(jié) 動脈硬化,一、概念： A硬化一般指 A 非炎性的退行性與增生性的病變，以A管壁增厚，失去彈性，變硬為最終結果。通常所說的硬化包括 ： A粥樣硬化、 A中層硬化、 老年退行性硬化、 小A硬化。

2、,4,第三節(jié) 動脈硬化,二、病理、生理： [粥樣硬化] 主要累及大，中型肌彈力A，以主A，冠狀A，腦A多見。 ［特點］　 受累A內(nèi)膜有類脂質(zhì)沉著，吞噬細胞堆積，F(xiàn)增生—形成略突出的黃白色斑塊，斑塊深層膽固醇溶解—局部組織軟化壞死，形成粥樣物質(zhì)；,5,第三節(jié) 動脈硬化,［特點］　 內(nèi)膜增生 — 內(nèi)層、中層退化，逐漸鈣化而形成。主由于膽固醇、類脂質(zhì)代謝紊亂而致。

3、 視網(wǎng)膜中央A除在視乳頭內(nèi)的主干及緊鄰視乳頭旁的大支BV其管徑 >100um屬A外，其余分支的管徑 < 100um，屬小A。因此粥樣硬化很少累及眼底中央A。偶而可發(fā)生在中央A進入視N后至篩板中間一段，是引起視網(wǎng)膜中央A阻塞原因之一。,6,[動脈中層硬化] 多累及中型A — 管壁中層變質(zhì)和鈣化，一般不常引起癥狀，很少發(fā)生在視網(wǎng)膜上 [小動脈硬化] 小型A彌漫增生性病變，常與原發(fā)性高BP同時存在。 [老年

4、性退行性硬化] 多見50～60歲。 后二型為眼底常見視網(wǎng)膜動脈硬化，二型眼底表現(xiàn)可能不完全一樣，但臨床僅憑眼底檢查難以區(qū)別。,第三節(jié) 動脈硬化,7,第三節(jié) 動脈硬化,三、臨床表現(xiàn) （一）全身表現(xiàn) 早衰現(xiàn)象： 腦力、體力衰退，體表A—顳、 橈、 肱A變寬，變硬（見頭部BV蛇形充盈紆曲）。,8,[ 累及各臟器A ] ●心臟A 心音主A2↑; X線 主A弓延長，擴張，彎曲，鈣化斑。

5、冠狀A：硬化斑多呈環(huán)行或偏心性增厚→狹窄→血流↓（緩）→梗塞。病變BV易受激惹痙攣→暫時/持續(xù)性心肌缺血。缺血程度不同→心絞痛、心梗、心肌硬化。眼底與心臟嚴重程度不平行。,第三節(jié) 動脈硬化,9,第三節(jié) 動脈硬化,●腦A：基底A、大腦中A易受累，缺血→眩暈、頭痛、昏厥。腦A壁薄，硬化后狹窄易栓塞→腦軟化和腦梗塞；若伴BP↑易致BV破裂出血→腦卒中→意識↓，偏癱失語等。 腦A硬化腦供血↓腦C營養(yǎng)、血供受損→腦萎縮→A硬化性癡

6、呆→精神變態(tài)，行動失常，智力↓，記憶↓，性格變異等，眼底A可大概反映腦A硬化情況。,10,第三節(jié) 動脈硬化,●腎A： 硬化→缺血→腎素--血管緊張素↑→頑固性高Bp ;腎A栓塞---出現(xiàn)腎區(qū)絞痛，尿閉等癥狀?！衲c系膜A： 消化不良，腸道張力↓，便秘，若梗塞→劇烈腹痛，腹脹，T↑，便血，麻痹性腸梗阻，感染性休克等。●四肢A：下肢間歇性跛行，腓腸肌麻木，疼痛，痙攣;閉塞→動脈硬化性壞疽等。,11,第三節(jié) 動脈硬化,實驗室檢查：

7、 血脂↑，膽固醇↑，甘油三脂↑，高密度脂蛋白↓，低密度脂蛋白↑。血粘滯度異常（血流變學）。,12,（二）眼部表現(xiàn) 1、視力：可（-）或不同程度減退/偏盲，視野改變/失明.視力改變與視網(wǎng)膜A、視N病變輕重，腦部受累部位，關系密切. 例：出血 影響視力，黃斑區(qū) 、玻璃體出血—嚴重視力↓;分支A痙攣/栓塞—視野相應暗點/偏盲;中央A栓塞—突然黑朦，甚至永久失明. A硬化—腦部疾患部位不同，癥狀表

8、現(xiàn)亦不同，視力、視野變化差異很大，若右側大腦中A硬化梗塞，視力（-），視野左同側偏盲;視交叉部病變，雙顳側視野偏盲。,第三節(jié) 動脈硬化,13,2、眼瞼：上瞼下垂/皮下出血，病變累及動眼N，雙眼少見，多單眼。 3、結膜、角鞏膜緣：微小A瘤→小BV呈小圓點，梭形/囊狀，界清，表面光滑，（糖尿病也可見此變化）；球結膜下出血（白睛溢血），患者無外傷原因，無自覺癥狀。,第三節(jié) 動脈硬化,14,第三節(jié) 動脈硬化,4、虹膜、睫狀體： 虹

9、膜瞳孔區(qū)A小環(huán)硬化，瞳孔調(diào)節(jié)機能不全，老年人小瞳孔不易散大；動眼N受累→表現(xiàn)瞳孔散大，上瞼下垂。 5、玻璃體： 出血、混濁→視力↓，→大出血吸收后增殖性視網(wǎng)膜炎→牽拉網(wǎng)脫。類脂質(zhì)物質(zhì)沉著。,15,[雪狀白色閃輝癥] 臨床表現(xiàn) 玻璃體內(nèi)飄動星球狀，雪絨球狀黃白色混濁小體，分布均勻，活動幅度不大。 靜止時回復至原位而不下沉。,雪狀（星狀）玻璃體病變,16,17,閃輝性玻璃體液化,[閃輝性液化—膽固

10、醇沉著癥] 臨床表現(xiàn) ● 飛蚊癥 或 不明顯。 ● 玻璃體內(nèi)黃白色、金黃色發(fā)亮大量膽固醇結晶呈金箔樣碎片，紛紛揚揚飄落，活動幅度大。繼發(fā)外傷、出血、炎癥。 治療：祛脂（脂代謝異常）。,18,19,20,第三節(jié) 動脈硬化,6、視網(wǎng)膜：早期V單純隱匿，A彎曲度增加，管徑粗細不均，光反射↑。血柱顏色淺淡，呈銅/銀絲狀外觀。A、V交叉壓迫癥（+），V受壓而被推移，兩端下陷，變尖，gunn氏征（+）

11、（V壓限、梭形、瘤形、駝背）或V與A呈直角交叉；由（-）銳角分支→直角分支。由于滲透壓↑尤伴有高Bp 時，易在后極部網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血。A/V栓塞、出血。,21,第三節(jié) 動脈硬化,老年性動脈硬化： A細而強直，A分支角度顯著變小為特征。（-）A分支角幾乎呈直角，高BP分支角度無明顯改變，既動脈分支角度變銳在高血壓不如動脈硬化明顯。,22,23,24,第三節(jié) 動脈硬化,[動脈硬化 分級] H、G、Scheie法

12、 I 級 A壁反光輕度增強 有輕度A、V交叉壓迫 改變Ⅱ 級 比第一級改變明顯 A光反射↑， Salus （++～+++ ）Ⅲ 級 銅絲狀A Salus征（+++）IV 級 銀絲狀A （A硬化管徑完全閉塞） 出血、滲出,25,第三節(jié) 動脈硬化,［鑒別］,26,第三節(jié) 動脈硬化,27,第三節(jié) 動脈硬化,7、視N：原發(fā) / 繼發(fā)萎縮

13、，或出現(xiàn)假性 青光眼視N乳頭凹陷情況，由缺血而致。 8、眼?。翰糠?/ 全部眼肌麻痹 。,28,●病因：先、后天 先天發(fā)育、產(chǎn)傷、肌缺如。生時、生后早期 發(fā)生 后天 炎癥；血管性疾病高血壓、A硬化、糖尿?。煌鈧?；顱內(nèi)腫瘤等。 急、確切時間,非共同性斜視（風牽偏視）,29,非共同性斜視（風牽偏視）,●臨床表現(xiàn)：復視和眩暈；水平/垂直復視。伴有頭暈、惡心、嘔吐、活動受限

14、、判斷失誤、上下樓梯不適等。 代償頭位；眼位偏斜；眼球運動受限；第二斜視角﹥第一斜視角。動眼N受累機會多，受累肌肉不同偏斜方向不同，內(nèi)直肌麻痹→眼外斜，上瞼下垂，瞳孔散大；外展神經(jīng)致外直肌麻痹→內(nèi)斜；全眼肌麻痹-----眼球固定，不能活動，各方向不能運動，同時肌張力↓→眼球前突，眼位偏斜。,30,非共同性斜視（風牽偏視）,●西醫(yī)治療 ① 病因治療。 ② 神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑：胞二磷膽堿 0.5g，或腦生素 1

15、0～30ml等 ivgtt，B族維生素等。 ③ 改善動脈硬化，改善血液循環(huán)。 ④ 三棱鏡矯正前、下方復視。 ⑤ 手術,31,32,33,34,非共同性斜視（風牽偏視）,●中醫(yī)治療： ① 辨證施治 氣虛血滯，絡脈瘀阻：口眼歪斜，四肢麻木，面萎黃，舌瘀斑。 益氣活血，化瘀通絡，補陽還五湯加減： + 白附子、僵蠶、全蝎，消除滯留之風痰，促氣血運行正常。,35,非共同性斜視（風牽偏視）

16、,脾虛濕盛，風痰阻絡 食少納呆，泛吐痰涎，苔厚膩，P弦滑 健脾化痰，祛風通絡。六君子湯十正容湯 六君子湯：人參、白術、茯苓、甘草、陳皮 半夏 正容湯：白附子、膽星、半夏、僵蠶、祛除風痰，羌活、防風、秦艽祛風除濕，疏經(jīng)活絡。,36,非共同性斜視（風牽偏視）,肝血不足，風中脈絡 面色無華，頭暈耳鳴，舌淡脈細，或惡寒，發(fā)熱有表證， 治宜：養(yǎng)血祛風 養(yǎng)血當歸地黃湯加減 川芎、當歸、白芍、熟地養(yǎng)

17、血活血，蒿本、防風、白芷、細辛祛風散邪，若有外風引動內(nèi)風之象，減蒿本、防風、加菊花、僵蠶、白蒺藜、鉤藤，祛風平肝。,37,非共同性斜視（風牽偏視）,肝陽化風，挾痰上擾 頭暈耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟，舌紅苔黃脈弦。 治宜：平肝潛陽，化痰熄風。天麻鉤藤飲加減 天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽，黃芩、梔子清肝熱，牛夕、益母草活血通絡，引血下行，杜仲、寄生補肝腎，夜交藤、茯神安神寧心，加膽星、僵蠶、全蝎、貝母增熄風通絡，化痰之力。

18、,38,非共同性斜視（風牽偏視）,② 銀可絡 口服，丹參、血塞通、絡泰、參附、 川芎嗪等靜點。 ③ 針灸：睛明、瞳子髎、承泣、四白、陽白、絲竹空、太陽、攢竹、頰車、地倉、合谷、風池、斜向左側→針刺右側。,39,第三節(jié) 動脈硬化,9、眼眶：BV破裂血腫 可致眼肌運動障礙，復視，球結膜紫紅色血腫，伴水腫隆起。 10、眼功能：暗適應障礙，甚至夜盲，由于A收縮，變細狹窄，血流↓乏O2而致，視野、生理盲點也可因BV影響而變化擴大

19、。,40,第三節(jié) 動脈硬化,四、治療 [全身]： 合理工作，生活、休息，情緒。 飲食，蔬菜，水果，少食高膽固醇食物。 VitC B6 益壽寧 煙草酸，維E煙酸脂膠囊潘生丁類藥物調(diào)節(jié)脂肪代謝。 鎮(zhèn)靜如巴比妥類，水合氯醛，溴化合物 BV擴張藥 → 解除BV運動障礙。,41,第三節(jié) 動脈硬化,[眼部]： A /分支A痙攣 / 栓塞 st 服

20、用BV擴張劑 亞硝酸異戊脂0.2ml吸入，含服硝酸甘油片0.3-- 0.6mg， 654-2 10mg im / 妥拉蘇林 25mg im irb 阿托品 0.25～0.5mg 或妥拉蘇林 12.5mg 降低眼壓 按摩眼球 / 前房穿刺 po Dia mox (醋氮酰胺) 250～500mg 便于BV恢復血循環(huán)。,42,ivgtt溶栓劑，尿激E 5000～50000萬u×5～

21、10d / 500～1000 / 2000u × 5d 球后 擴張BV改善血循環(huán) 脈絡寧 丹參 血塞通等 吸O2 95% O2 + 5% CO2 10～20min / 1～2h， 高壓氧艙治療 × 10d 1療程 中醫(yī)藥：脂必妥 維斯膠囊等,第三節(jié) 動脈硬化,43,第四節(jié) 腎

22、 炎,,44,第四節(jié) 腎 炎,［分型］ 急性、慢性,45,第四節(jié) 腎 炎,一、急性概念　 溶血性鏈球菌感染—全身Ag---Ab反應—變態(tài)反應性疾病，CIC沉積在腎小球基底膜引起雙腎小球急性彌漫性炎癥。病理：腎小球充血、Cap炎，有WBC浸潤，小球內(nèi)皮增生，腎小管變性，腎間質(zhì)水腫?！∏驗V過率改變—發(fā)生尿的變化（血尿、蛋白、管型等）全身水腫，BP↑，以致出現(xiàn)心腎功能不足。兒童、青年多見，男多于女。,4

23、6,第四節(jié) 腎 炎,二、急性腎炎臨床表現(xiàn)： [全身]：主要癥狀：●水腫 眼瞼非炎性腫脹，全身水腫（凹陷性），初始眼瞼水腫，→迅及全身，嚴重可致胸、腹腔積液（由于Cap通透性↑，腎濾過功能↓，水鈉潴留有關?！裱獕骸?腎入球小A痙攣，BP↑，腎缺血↑→反射 性 腎素分泌↑→BP↑。,47,第四節(jié) 腎 炎,● 泌尿系癥狀：血尿、蛋白尿、尿少→Cap炎→通透性↑ →血漿成份滲出；血管痙攣，血流

24、量↓而致。,48,第四節(jié) 腎 炎,次要癥狀 腰痛、尿頻、尿急、發(fā)燒、乏力、厭食、惡心、嘔吐，頭痛，嚴重者常并發(fā)心衰，高血壓腦病。 實驗室： 血沉↑，抗“O” > 400 ～ 800u， WBC、RBC、管型尿等尿檢改變 。,,49,第四節(jié) 腎 炎,[ 眼 部 ]： 1．陣發(fā)性視物模糊，同側偏盲或黑朦，由于血管痙攣，供血不足或累及視中樞。

25、 2．眼瞼水腫（早期臨床表現(xiàn)），球結膜水腫 / 出血。 3、視網(wǎng)膜 眼底A狹窄、痙攣（管徑粗細不均，僵直， 柔順性差，紆曲）。,50,第四節(jié) 腎 炎,視盤及周圍網(wǎng)膜水腫，視盤邊緣模糊，網(wǎng)膜絮狀滲出，火焰狀，線狀出血。病程長出現(xiàn)發(fā)硬，發(fā)亮小的白色點狀硬性滲出斑，散在分布網(wǎng)膜各處，A旁出現(xiàn)白鞘。 病變可逆：病情好轉(zhuǎn)，BV痙攣，出血，滲出可吸收，但BV鞘可遺留不變。,51,第四節(jié) 腎炎（慢性腎

26、小球腎炎）,三、慢性腎小球腎炎 多由急性腎炎未愈遷延轉(zhuǎn)變而來，病人年齡多 < 30歲，腎臟病變以增生、變性為主，晚期出現(xiàn)瘢痕形成，小A硬化和閉塞性末梢A炎。眼底可檢查見到，慢性腎炎與眼底關系非常密切，稱之“腎炎性視網(wǎng)膜病變”。,52,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,四、慢性腎炎臨床表現(xiàn) [全身]： ● 癥狀多樣基本同急性。頭暈、頭痛、眼花、目眩、浮腫、厭食、消瘦、貧血、鼻衄。不同病例/同一病例不

27、同時期，可一種癥狀為表現(xiàn)，也可多種癥狀同時出現(xiàn)。也有一開始即出現(xiàn)尿毒癥---有惡心嘔吐；或以高血壓腦病---出現(xiàn)反復驚厥為主要癥狀。,53,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,● 晚期： Bp持續(xù)↑→高心病→左室肥大; A硬化，心衰，尿毒癥而死亡。●實驗室：尿改變 尿Pr，RBC、管型，晚期腎功↓，貧血，血漿蛋白↓，白球比值倒置?！衲蚨景Y：非蛋白氮, 肌苷，尿素，尿酸↑, 酸中毒，CO2結合力↓。,54,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎

28、炎）,2、眼瞼： 顯著水腫晨起著，活動后隨重力↓ 而漸減輕。 3、球結膜： 瞼、球結膜貧血色淡， 水腫，重 者呈魚泡狀（貧血蒼白無澤），突出于 瞼裂部份。嚴重貧血→結膜下出血、 玻璃體出血混濁。,55,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,[ 眼 部 ]： 1、視力 輕→無影響，重→眼前似有云霧/視力 ↓→FC/眼前。

29、尿毒癥→尿毒癥性黑朦：持續(xù)數(shù)小時/數(shù)日→此時查眼底可能正常，也可在臨床化驗結果尚未好轉(zhuǎn)時視力恢復（-），瞳孔光反射往往仍存在，也有呈絕對麻痹狀態(tài)。 視盤水腫→陣發(fā)性視力↓→可能與中央A突然收縮有關。,56,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,3．眼底（1）視盤充血水腫 境界不清，嚴重者出現(xiàn)水腫，晚期水腫呈蕈狀。陣發(fā)性視物模糊與盤水腫、BV收縮、痙攣有關。（2）視網(wǎng)膜水腫： 視盤周圍網(wǎng)膜首先發(fā)生水腫向外擴展，網(wǎng)膜呈青灰

30、色、灰白色，污穢（嚴重可繼發(fā)網(wǎng)脫），反光凌亂，鄰近黃斑區(qū)網(wǎng)膜出現(xiàn)放射狀條紋。,57,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,（3）視網(wǎng)膜出血滲出 淺層出血線狀、條 狀、火焰狀，多位于N、F層大BV或軟性 滲出物附近；深層出血呈圓形 / 不規(guī)則 形。 滲出 多位于網(wǎng)膜水腫區(qū)內(nèi)，由含F(xiàn)--Pr的滲出液形成，位于視網(wǎng)膜內(nèi)層。,58,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,硬性滲出：頑固有光澤白色斑點，不規(guī)則形，

31、大頭針帽大小～1/2DD，界清。常在視盤附近，位于網(wǎng)膜深層，若在黃斑區(qū)中心凹附近，向四周放射狀排列呈扇形/星芒形狀，慢性腎炎的典型指征。軟性滲出：邊緣不齊，大小不等，白/灰白色無光澤，散在分布。偶有與視N乳頭周圍融合成一片的白色斑塊狀，網(wǎng)膜BV在其前/掩蓋。,59,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,（4）BV A硬化，A彎曲細，壁厚，反光↑；V紆曲擴張，Salus癥(+)。 視盤水腫，棉絮狀斑，為疾病預后不良的

32、體征，不祥之兆，若腎病得不到控制，多于2年內(nèi)死亡。 眼底變化稱腎炎性/蛋白尿性視網(wǎng)膜病變，實際眼底所有變化由腎炎→高B p而致，眼底改變與Bp↑速度，程度及持續(xù)時間有關.病程長→眼底變化多，嚴重可致A、V栓塞，廣泛乏O2，出血，水腫→網(wǎng)脫（繼發(fā)）。,60,61,62,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,4、眼眶：眶組織水腫 / 出血 → 突球 / 眼肌麻痹。 5、視野：（-）/ 缺損, 依網(wǎng)膜變化及病變部位而定; 周邊

33、視野縮小或缺損; 出現(xiàn)中心 / 傍中心暗點; 若發(fā)生BV閉鎖 / 高血壓腦病 → 視野象限性缺損; / 腦BV收縮 → 中央視路受侵 → 偏盲 / 黑朦。,63,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,五、治療： 內(nèi)科治療 治療原發(fā)病 ↓Bp 改善腎機能為主，遵守醫(yī)療生活制度，低鹽，限水入量，高Vit、高Pr飲食，避免寒涼、過勞。 鏈球菌感染，控制感染，消除感染灶。 利尿劑 雙克。

34、 皮質(zhì)激素,64,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,對癥治療：高BP ，貧血，高血壓腦病，心衰 的糾正等。 中醫(yī)中藥： 六味、腎氣丸，真武湯（±）等 中醫(yī)眼科： 眼底病可歸納到視瞻昏渺范疇。,65,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,[ 辨證施治]： 1、濁邪上犯 頭

35、重胸悶，食少口苦，尿黃少， 苔黃膩，脈濡數(shù)。 治： 利濕清熱 祛痰化濁 三仁湯與溫膽湯加減： 運脾化痰 利濕清熱 杏、苡、蔻仁開上宣中利下；半夏、厚樸、苦 溫燥濕；通草、竹葉、滑石清利濕熱 。 溫膽湯 半夏、茯苓、陳皮、甘草、燥濕去痰，理氣 和胃；竹茹，枳

36、實降上逆痰濁，,66,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,酌加黃芩、梔子、茺蔚子、車前子等更增清熱利濕消腫之功效。 2、氣滯血瘀 眼癥 + 情志不舒，頭暈脅痛，口苦 咽干，脈弦細數(shù)。 治：清熱疏肝 利水滲濕活血 丹梔逍遙散加減： 柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、薄荷、

37、 生姜、丹皮、梔子。 + 丹參、郁金、川芎、茺蔚子、,67,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,3、肝腎不足： 眼內(nèi)干澀及眼底癥 伴頭暈耳鳴，夜眠多夢，腰膝酸軟 杞菊地黃丸 + 當歸、牛夕 養(yǎng)血活血， 通絡消滯。 或加減駐景丸：菟絲子、楮實子、五味、枸杞、 熟地、當歸

38、、補益肝腎，滋養(yǎng)精血，川椒、 溫陽以滋陰行氣，使上諸藥補而不滯，車前 利水瀉肝清熱。,68,第四節(jié) 腎炎（慢性腎小球腎炎）,4、心脾兩虛：眼癥 + 面色無華，頭暈心悸， 食少神疲，舌淡脈弱 治： 養(yǎng)心益脾，補血行血。 人參養(yǎng)榮湯加減 當歸、白芍、白術、熟地、 人參、茯苓、