壓瘡及失禁性皮炎

1、壓瘡小組 凡榮 2016年4月,壓瘡及失禁性皮炎護(hù)理進(jìn)展,主要內(nèi)容,1.壓瘡的定義及分期2.壓瘡的預(yù)防及治療進(jìn)展3.失禁性皮炎的定義及分期4.失禁性皮炎的預(yù)防及治療進(jìn)展5壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別,一、壓瘡定義及分期,壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。,I期壓瘡,在骨隆突處的皮膚完整伴有指

2、壓不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn),II期壓瘡,表現(xiàn)為有光澤或干涸的淺層潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）此期狀況應(yīng)該與皮膚撕裂、黏貼膠布導(dǎo)致的痕跡、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別,III期壓瘡,此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部無(wú)皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對(duì)而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會(huì)非常深

3、，但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露,III期壓瘡,全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但組織缺失的深度不明確可有潛行和竇道,IV期壓瘡,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行或竇道可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭或肌腱,IV期壓瘡,二、壓瘡的預(yù)防及治療,1、壓瘡的發(fā)生原因2、壓瘡的預(yù)防方法3、壓瘡的治

4、療進(jìn)展,壓瘡發(fā)生的原因,1.力學(xué)因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙,,單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短,1、力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死,垂直壓力,原因,,1、力學(xué)因素（續(xù)）,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角

5、質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,原因,,摩擦力,原因,,1、力學(xué)因素（續(xù)）,剪切力＝壓力＋摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。,,,2、皮膚受潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,,3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙,營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓

6、處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,原因,,,壓瘡的預(yù)防,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估,易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,患者無(wú)壓瘡發(fā)生及促進(jìn)壓瘡愈合患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,壓瘡高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，ICU，腫瘤科等,共同危險(xiǎn)因素,操作不當(dāng),1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛

7、病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人,易患人群的評(píng)估,選擇舒適的體位,提倡側(cè)臥30°與90°側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30°體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),減輕壓力,長(zhǎng)期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起若雙手無(wú)力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對(duì)側(cè)臀部離開椅面

8、，再向另一側(cè)傾斜,減輕壓力,肥胖、病情危重者不宜翻身時(shí)，可抬高床尾30°，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓,減少剪切力,抬高床頭不超過(guò)30°，以避免剪切力和骶尾部受壓,減少摩擦力,減少摩擦力,水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力,保護(hù)皮膚,失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素保持皮膚的清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力新型敷料的應(yīng)用：賽膚潤(rùn)、皮膚保護(hù)膜、水

9、膠體等,給予營(yíng)養(yǎng)支持,蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險(xiǎn)增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關(guān)性提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng),高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì),糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,健康教育,,給予心理支持和健康指導(dǎo),給患者做耐心、細(xì)致的心理輔導(dǎo)，爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持，可使患者應(yīng)激情緒的消極影響大大減弱給患者和家屬講解壓瘡的護(hù)理知識(shí)，如何減少壓力

10、、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理,壓瘡的治療進(jìn)展,創(chuàng)面局部處理 -改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓； -選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 -潛在性疾病的治療 -營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 -抗感染措施外科手術(shù)治療 -手術(shù)清創(chuàng) -手術(shù)植皮或者皮瓣,I期壓瘡,整體減壓局部保護(hù)定時(shí)變換體位選擇透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料,II期壓瘡,保護(hù)皮膚，避

11、免感染。繼續(xù)加強(qiáng)I期措施，對(duì)未破的小水皰可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料。大水皰可先劃開切口，充分引流后，覆蓋水膠體敷料。,III IV期壓瘡,壓瘡的預(yù)防措施傷口整體全面評(píng)估根據(jù)傷口的大小、深度、顏色、滲液量、氣味等具體情況正確選擇敷料動(dòng)態(tài)調(diào)整至愈合準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù),注意,沒(méi)有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀態(tài)選擇合適的敷

12、料翻身是必須的，任何敷料都替代不了。,三、失禁性皮炎的定義及分期,失禁性皮炎（IAD）的定義：,是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥。,失禁性皮炎發(fā)生部位：,會(huì)陰部，肛門、也會(huì)發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。,失禁性皮炎的臨床表現(xiàn)：,IAD 臨床表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或水泡、或伴漿液性滲出、糜爛，皮膚的二重感染。,暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無(wú)水泡，但呈粉紅色并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；對(duì)于深色皮膚患者，顏色改變較

13、難判別，此時(shí)宜觸診，可感知皮溫高于沒(méi)受糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。,早期失禁性皮炎（early IAD）,中度失禁性皮炎（moderate IAD）,受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。,受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者

14、，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落,重度IAD（severe IAD）,四、失禁性皮炎的預(yù)防及治療,一、失禁性皮炎的預(yù)防,,二、清除皮膚上的刺激物：建議采用沖洗或 輕拍式清潔。,,三、治療和改善失禁的問(wèn)題：1，飲食的調(diào)整。2，必要時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式（如藥物治療）。,,如上述情況未能解除并進(jìn)行性加重，啟動(dòng)：ABCDE,1、A(air)：保持通風(fēng),主動(dòng)經(jīng)常檢查尿布是否潮濕

15、，及時(shí)清洗、更換；不可使用吹風(fēng)筒或烤燈，預(yù)防皮膚干燥龜裂；采用自然通風(fēng)法，保持會(huì)陰部及肛周皮膚干爽。,2、B(barrier):隔離防護(hù),不建議使用凡士林等油性保護(hù)劑，避免堵塞毛孔使用3M皮膚保護(hù)膜（價(jià)格：5.5/片） 涂抹后迅速形成一層透明薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細(xì)菌感染；具有透氣性，讓皮膚自然呼吸，創(chuàng)面更快愈合。,護(hù)理措施,,,3M皮膚保護(hù)膜,3M造口粉,+,3、C（cleansing）皮膚清潔,無(wú)刺激性的清洗液，

16、如NS、溫水等，注意水溫勿過(guò)高。,4、D(diaper):紙尿褲選擇,合理選擇尿墊及尿布濕（通過(guò)改良）,5、E（education）:教育,及早發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎的高危病人，正確指導(dǎo)病人及照護(hù)者如何預(yù)防和正確的護(hù)理方法，可降低失禁性皮炎的發(fā)生率。,五、壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別,,,,,失禁性皮炎,壓 瘡,通常位于肛周和會(huì)陰處皮膚,沒(méi)有壞疽,通常位于骨突部位,骨突部位出現(xiàn)黑色壞疽，意味著3和4期的壓瘡,位置,壞疽,,,,,失禁性