呼吸困難(dyspnea)-臺灣基督長老教會馬偕醫(yī)療財團(tuán)法人馬

1、呼吸困難(Dyspnea),嘉義基督教醫(yī)院 血液腫瘤科 黃叔牧醫(yī)師,學(xué)習(xí)的目標(biāo),經(jīng)過此課程參與者應(yīng)該更能夠 @描述何者構(gòu)成呼吸困難，它的發(fā)生率 (Prevalence)，及病因?qū)W(Etiology)。@列舉出可逆原因的呼吸困難，及可能 的治療的方式。@描述氧氣，鴉片，抗焦慮藥物，以及 非藥物治療 , 在呼吸困難的角色。@列舉臨終(瀕死)

2、狀態(tài)的輔佐性治療。 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,呼吸困難(Dyspnea),定義(Definition) 流行病學(xué)(Epidemiology)病因?qū)W(Etiology)病理生理學(xué)(Pathophysiology)診斷(Diagnosis)處置(Management)臨終(End-of-life issues)結(jié)論(Conclusions) 譯自: 美國臨床癌癥

3、醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,個案NO.1,72歲男性鐵工是位新診斷肺癌合併多處肺部轉(zhuǎn)移患者，其主訴為喘氣(Breathless)，尤其是在身體移動時更嚴(yán)重！ 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,呼吸困難(Dyspnea)喘氣(Breathlessness),定義 :是一種患者經(jīng)驗上的徵候?；旧鲜腔颊咧饔^的感覺。不舒服的呼吸。氣促。無法呼吸到足夠的空氣。窒息或溺水的感覺 。

4、 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,病友自我的感覺是唯一可靠的標(biāo)準(zhǔn) 測量方法。 2.呼吸速率，PO2， 血氧分析等，皆 無法與喘氣的感覺有對等相關(guān)。 Ref :Shaiova LA : Lippincott Williams & Wilkins Healthcare 1999;2:1-11. 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,喘氣(B

5、reathlessness)(續(xù)),定義 ：,發(fā)生率(Prevalence),在晚期癌癥有20-90%，尤其 是肺癌之病友。也有來自非癌癥疾病 ， 如鬰血性心衰竭，慢性阻塞肺病，肺炎等。Ref 1 : Shaiova LA :Lippincott Willcams & Wilkins Healthcare 1999:2:1-7.Ref 2 : Muers MF,CE : Thorax 19

6、93: 339-341 .譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,病理生理學(xué)(Pathophysiology),譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,,,,病因?qū)W(Etiology),呼吸道阻塞焦慮氣管痙攣血氧過少心包膜填塞肋膜積水肋膜腫瘤肺水腫,肺栓塞肺纖維化放射性肺炎貧血代謝性家庭/經(jīng)濟(jì)/法律精神議題,,,Ref: Dudgeon D,Lertzman M:J Pain S

7、ystem Manage1998:16:212-219譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,個案NO .1追蹤,這位患者有那些因素引起呼吸困難?哪些是可逆的因素?何種方法可處理患者的喘氣? 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,診斷(Diagnosis),患者的陳述即是標(biāo)準(zhǔn) 既往史 (History) : 活動性 (Activities) :嚴(yán)重度 (Sever

8、ity) : 尺度 (Scale) :Ref: Shannan V.Price K:Anesthesiol Clin N Am 1998: 16 :563 : 586譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,The Borg CR10 Scale-- Borg 1982,1998,,I : Intensity,The Borg CR10 scale－ Borg 1982，1

9、998(續(xù)),,,,,,,,,Note: For correct usage and instructions ,see Borg’s Perceived Exertion　　　　　　　　　　　　　 and Pain Scales by G.Borg,Champaign,IL :Human Kinetice; 1998.

10、 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,診斷(Diagnosis)(續(xù)),呼吸速率 ，PO2， 血氧分析等，皆無法與喘氣感覺有對等相關(guān)。臨床診斷的程度與患者治療的目標(biāo)卻有相關(guān)----如痊癒或緩和。 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,喘氣治療(Management of breathlessness),治療潛在的致病原因 ：癥狀治療 ：@氧氣(Oxygen)@鴉片(

11、Opioids)@抗焦慮藥物(Anxiolytics)@非藥物介入(Non - pharmacological interventions) 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,治療潛在的致病原因(Treat the underlying cause),儘可能治療惡性腫瘤 ：確定可逆性的致病原因 ：－氣管痙攣，肋膜積水，肺栓塞，低血 氧，肺炎等。在等待可逆性的致病原因解決的

12、同時，癥 狀治療也是需要的。Ref : Dudgeon DJ, Rosenthal S :Hematol Clin N . Am 1996;10:157-171.譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,個案NO.2,24 歲女性表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及縱 隔腔腫瘤，經(jīng)切片證實為何杰金氏病。故接受化學(xué)藥物及類固醇治療。 在等待治療效果時，如何處理她

13、的呼吸困難 ? 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,,,,,,,,癥狀治療(Symptomatic management),氧氣 (Oxygen)鴉片 (Opioids)抗焦慮劑 (Anxiolytics)非藥物介入(Non - Pharmacological interventions) 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,使用氧氣治療 (正方),由證據(jù)顯示，在研究慢性阻塞性

14、肺疾病(COPD) 及鬱血性心衰竭(CHF)，治療呼吸困難而給予氧氣是有好處！Bruera 在隨機(jī)抽樣的研究中，14 位低血氧患者，交互使用 (氧氣5L/min及空氣)，顯示氧氣對呼吸困難是有正面的效果?！?Ref : Bruera E,de Stoutz N,Velasco-Leiva A: Lancet 1993; 342:13-14. 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 20

15、01 版,使用氧氣治療(負(fù)方),Booth 在38位 呼吸困難患者的研究中，發(fā)現(xiàn)不論患者是否處在低血氧狀態(tài)，氧氣及空氣皆是相同效果。結(jié)論 ：沒有一定的共識 。 Ref : Booth S ,Kelly MJ ,Cox NP: Am J Respir Crit Core Med 1996 : 153;1515-1518. 譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,使用氧氣治療,,,1.Ref

16、: Bruera E,de Stoutz N,Velasco-Leiva A: Lancet 1993; 342:13-14.2.Ref : Booth S ,Kelly MJ ,Cox NP: Am J Respir Crit Core Med 1996 : 153;1515-1518.3.譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,使用氧氣治療,無論低血氧，脈搏 ，血氧濃度 等，對評估治療效果並沒有幫忙，詢問病友

17、是最好的方法 。@昂貴。@電風(fēng)扇，冷空氣就可以達(dá)到效果。,,,Ref 1 : Davis CL .In palliative care and Rehabilitation of Caner patients .PP 59-74. Edited by CF von Gunter.Boston,Kluwer Academic punlishers 1999.R

18、ef 2 : Liss HP .Grant BTB: Am Rev Respir Dis 1988 ;137:1285-1288.Ref 3 : Shwartzsten RM : Am Rev respire Dis 1987:136:58-61.譯自: 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,,,鴉片(Opioids),,,Ref 1 : Bruera E : J

19、Pain symptom manage 1990; 5;341-344. Ref 2 : Bruera E : Ann Intern Med 1993 ;119: 906-907.Ref 3 : Allard P : J Pain symptom management 999;17 : 256 -265.譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001 版,鴉片(Opioids)(續(xù)),鴉片緩和患者喘氣不適，但與改善呼吸速率

20、，血氧濃度並不相關(guān)。鴉片作用機(jī)轉(zhuǎn) (？) @ 中樞作用 @ 週邊作用是否有倫理的(Ethical)或天職的(Prefessional) 障礙 ：沒有,,Ref 1: Bruera E : Ann Intern Med 1993; 119 : 906 –907. Ref 2: Cohen MH : South Med J 1991; 84 : 229-234. 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會,

21、學(xué)習(xí)課程 2001 版,鴉片起始劑量:輕度呼吸困難,Hydrocodon 5mg (或 codeine 30mg )PO Q4h。突破(Breakthrough)劑量:相同劑量 /每1-2 小時。老年人或小孩子可能需要降低劑量。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,鴉片起始劑量:重度呼吸困難,嗎啡 5-(10)15 mg po q4h ＠劑量可以每24小時漸增。 1.若有嚴(yán)重肺病:

22、以25%速度漸增。 2.若沒有嚴(yán)重肺病:以50-100% 速度　　 漸增。 ＠直到可以忍受副作用。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,鴉片使用 :其他篇,在已經(jīng)使用鴉片患者:突破劑量可使用。 短效嗎啡約每小時一次，而一次劑量為患者每4小時劑量的30(25)-50 %。蒸氣吸入法:嗎啡與生理食鹽水同效。Chlorporomazine (Wintermin)與嗎啡可以增加效果。Re

23、f 1.Bruera E :Anm Int Med 1993;119:906-907.Ref 2.Cohen MH :South Med J 1991:84 :229-234.Ref 3.D’Neill PA : Br.J Clin pharmacol 1985:19:793-797.? 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,抗焦慮藥(Anxiolytice),在隨機(jī)分組的研究中，Benzodiazepin

24、es 並不能緩和喘氣。但是，Benzodiazepines 對因焦慮而引起之喘氣是有幫忙。 Ref : Support Care Cancer 1999:7:233-243. 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,抗焦慮藥物(Anxiolytice),以下藥物與鴉片併用是安全的 ＠Lorazepam (Ativan): 0.5-2mg PO 1hr，直到有效，然後q6h。 ＠Di

25、azepam (Valium): 5-10mg PO/IV q1h，直到有效，然後q6-8 h。 ＠Clonazepam (Rivotril): 0.25-2mg PO q12h。 ＠Midazolam (Dormicum):　　0.5mg IV q15 min 直到有效，然後持續(xù)皮下 注射或靜脈注射。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,呼吸困難(Dyspnea)癥狀:重點

26、篇,氧氣對呼吸困難是有幫忙。鴉片對呼吸困難癥狀的緩解是首選藥物，劑量一嚴(yán)重度及忍受度而定。抗焦慮藥物對合併有焦慮病及喘氣病友有輔助效果，對單一喘氣患者較無效。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,治療呼吸困難流程表,,病友是否可治療之病因?貧血肋膜積水肺炎,檢測血氧,O21-4 L/min,嗎啡5-10 mg POor p.r.n;1-5 mg IV,治療,,增加Benzodiazepine

27、如:Ativan 0.5-2mgIV or PO p.r.n q1-4hr,不緩解,增加嗎啡劑量,不緩解,再評估呼吸困難:PS:非檢測血氧,不緩解,緩解,,,,,,,,,病友主訴呼吸困難,,是,,緩解,,,緩解,> 90%,,< 90%,否,,,,個案 NO.3,45歲乳癌患者在化學(xué)治療後因肺炎入院，合併 有中到重度的呼吸困難以及極度焦慮?！?問題 : 除了給予抗生素及氧氣外，是

28、否需加入何種合適治療？ 回答 : ?嗎啡以及/或抗焦慮藥可以緩和呼吸困難。 ?此外，非藥物性介入也是可以考慮。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,,,非藥物性介入,家屬的衛(wèi)教及支持。處理焦慮,安慰放心(Reassure)。限制病房內(nèi)人數(shù)。降低室溫,但勿讓患者畏寒。打開窗戶,視線能外視。去除病房內(nèi)刺激原(煙，寵物，花粉)。譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 200

29、1版,非藥物性介入(續(xù)),增加病房溼度。調(diào)整姿勢 (Reposition) ＠提高頸部。物理治療:如放鬆，分散注意，按摩或 催眠等。譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,個案 NO.4,70 歲肺癌末期病友，已不適合再接受化療及放射線治療，現(xiàn)在已即將駕鶴歸西(瀕死)前的數(shù)小時。 問題：除了已討論方法外，是否還 需加入何種合適方法 ? 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會,

30、 學(xué)習(xí)課程 2001版,,臨終(瀕死)-最後數(shù)小時,呼吸狀態(tài)的改變 : ＠肺潮量(tidal volume)降低。 ＠呼吸暫停(Apnea)。 ＠Cheyne-Stroke 呼吸。 ＠使用副呼吸肌。害怕 : ＠窒息。處置 : ＠家屬衛(wèi)教及支持。 ＠處理喘氣的感覺。譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,失去清除分泌能力,失去引吐反射(gag reflex)。漸累積口水及分泌物

31、 處置 : ＠Scopolamin(Hyoscine): 0.2 mg – 0.4 mg sc q4h至有效。 ＠Glycopyrrolate (Robinul) : 0.2- 0.4 mg SC q4h-q6H。 ＠調(diào)整姿勢。 ＠口咽抽吸。 ＠嗎啡或Lorazepam(ativan)直到有效。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,,結(jié)論,呼吸困難有許多潛在性的致病因素存

32、在，有些是可以治療的。氧氣及鴉片是癥狀治療的主流。抗焦慮藥及非藥物性介入也是重要的治療。在整個癌癥治療中，癥狀治療是很重要。在臨終(瀕死)階段，控制分泌物，調(diào)整姿勢，口咽抽吸可以降低嘎聲及窒息的發(fā)生。 譯自 : 美國臨床癌癥醫(yī)學(xué)會, 學(xué)習(xí)課程 2001版,呼吸困難 Dyspnea,生命預(yù)期評估,,,,,,,再 評 值,滿 意,不 滿 意,繼續(xù)治療

33、及監(jiān)控病情進(jìn)展至計劃改變,a)     再評估，加強(qiáng)緩和療護(hù)b)    考慮會診緩和療護(hù)醫(yī)師,,,,,,,,,,,,資料來源：美國國家綜合癌癥網(wǎng)路 NCCN 2001版,再 評 值,滿 意,不 滿 意,繼續(xù)治療及監(jiān)控病情進(jìn)展至計劃改變,a) 再評估，加強(qiáng)緩和療護(hù) b) 考